早产20131204

广州妇女儿童医疗中心刘慧姝,早产相关问题（ACOG指南2012）,一、早产概述,早 产 概 述,早产(PTB)定义为37孕周之前的分娩，发生率约为711，是围产期发病率和死亡率的最重要的原因之一。,早 产 概 述,早产孕周界定（美国）: 20 36+6 周在美国发病率为12.9% 每8例活产婴中1例为早产儿较1990年来发病率增加18%中国单胎早产界定为: 28 36+6 周 占所有分娩的4.7广州市妇女儿童医疗中心: 24-36+6 周发生率约为 7 %,早 产 概 述-按孕周分类, 37 周: 新生儿死亡率2.5 /1000 活产（美国） 37 周: 新生儿死亡率37.2/1000活产新生儿发病和死亡病因呼吸窘迫综合征 感染颅内出血 坏死性小肠结肠炎早产增加童年时期发生慢性病、行为和发育异常的风险 早产增加成人肥胖和高血压的发病风险,Mercer BM. Obstet Gynecol. 2003;101(1):178-193.,与孕龄相关的早产并发症,图1-早产的病理机制,早产的病因,Jean-Marie Moutquin, Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG 2003; 110(20): 30-33,胎膜早破早产感染宫颈松弛宫颈异常黑人种族贫穷,自发性早产早产史, 当前诊断早产低体重压力过大宫颈松弛精神因素生活方式, 吸烟吸毒母亲年龄 35 岁胎儿因素宫内生长受限不稳定的胎儿状况胎儿畸形多胎妊娠,早产风险评估,详细询问病史 对高危因素综合评估 给予针对性处理,评估有无自发性早产病史,评估早产风险,评1.无自发性早产史,评估早 2.有自发性早产史,区别评估单胎、双胎,病史询问,宫颈长度测量, 排空膀胱 探头插入阴道前穹窿获取宫颈外口矢状长轴图像图像模糊时撤出探头，增加足够的压力来从新获得图像 放大图像，直到宫颈占据屏幕的2/3，同时宫颈内口和外口同时可见至少在5分钟内进行3次测量，记录最短的的一次结果加压三十秒，至少记录宫颈长度三次。 Adopted from Mella & Berghella, 2009,孕中期宫颈短缩的管理,胎儿纤连蛋白,羊膜,绒毛膜,fFN,蜕膜,胎儿纤维连接蛋白,胎儿纤维连接蛋白细胞外基质糖蛋白绒毛膜和底蜕膜剥离的标志物阴性结果可疑排除早产对37周前前分娩的阴性预测值为69-92%14天内不会发生分娩的 阴性预测值95%双胎中证实有效,无早产史单胎妊娠妇女是否需要早产筛查？,无早产史的单胎妊娠发生早产的风险较低。孕中期行腹部超声发现宫颈短缩或其它异常，可考虑行会阴部超声明确宫颈长度。对于低危早产患者孕期是否常规行宫颈长度测量存在争议。ACOG不强制对低危早产患者行宫颈长度测量，但各医疗单位可根据具体情况考虑实行宫颈长度测量。 ACOG 指南 #130, October 2012,针 对 性 处 理,孕激素使用？,宫颈环扎术？,子宫脱使用？,单胎, 无早产史, 宫颈缩短,17P?, 657 名初产妇, 单胎 孕16 to 22-3/7周CL 30mm 每周肌注17P 250mg ，持续治疗至36周； vs. 对照组 结论：35周前的早产发生率无差异 (13.5% vs. 16.1%, p=0.35) 37周前的早产发生率无差异 (25.1% vs. 24.2%, p=0.80) Grobman WA, et al. (Am J Obstet Gynecol 2012;206:s367),阴道黄体酮?,250 名来自英国、智利、巴西和希腊的妊娠妇女90% 单胎, 85% 无早产史孕20-25周 CL 15mm每晚阴道给予黄体酮200mg19% vs. 34%; RR 0.54; 95% CI 0.34-0.88结论：34周前的自发性早产降低44%,Fonseca EB, et al. (N Engl J Med 2007;357:462-9),458名单胎 ，孕19-23 6/7周，CL10-20mm开始治疗孕周：20-0/7到23-6/7周随机给予微利化的孕酮治疗终点：胎膜破裂，分娩或孕周达到36-6/7 周结论：33周前的早产降低45% 新生儿总的发病率和死亡率降低43% 降低28周前、35周前早产发生率和新生儿RDS发生率 Hassan SS et al (Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18-31),阴道黄体酮?,环扎?, 治疗可疑宫颈机能不全 对内源性的薄弱宫颈提供外源性的结构支持 宫颈机能不全的诊断尚未明确 无诊断性检查方法, 早产低危人群, 孕16-24周，宫颈长度(CL) 25mm 宫颈环扎并未降低35周前的早产 RR, 0.76; 95% CI, 0.52-1.15 Berghella V,et al.(Obstet Gynecol 2005;106:181-9) 早产低危人群, 孕22-24周，CL 15mm 宫颈环扎并未降低33周前的早产 RR, 0.84; 95% CI, 0.54-1.31 MS, et al. (Lancet 2004;363:1849-53),环扎?,子宫托?, 385 名妇女，超声检查发现宫颈缩短 孕18-22周25mm 随机分为子宫托组或者期待治疗组6% vs. 27%, OR 1.18; 85% CI, 0.08-0.37结论：子宫托组的34周前的自然分娩率显著低于对照组 ACOG 指南 #130, October 2012如果研究结果证实有效，子宫托可能对宫颈缩短的早产低危患者有益 Goya M, et al. Lancet 2012;379;1800-6.,对于无早产史而发生宫颈短缩如何干预？,无早产史的单胎，本次妊娠孕24前宫颈短缩， 尤其是宫颈长度20mm，应阴道给予孕激素治疗。无早产史的单胎，本次妊娠孕16-24周，宫颈长度25mm，宫颈环扎并无益处。对于无早产史的单胎，孕18-22周发现宫颈长度25mm，子宫托可以预防早产的发生。 ACOG 指南 #130, October 2012,单胎, 有早产史, 宫颈长度未知,17P?,曾有因胎膜早破或早产症状引起的孕20-0/7 到36-6/7 周的自发早产 随机分为对照组或每周肌注17P 250mg 治疗开始孕周16-0/7 到 20-6/7 治疗一直维持到分娩或者孕36周 研究纳入 459名妇女 降低 37 周前的早产 (RR=0.66),35 周早产 (RR=0.67), 32 周早产 (RR=0.58) NICHD MFMU trial: Meis PJ, et al. (N Engl J Med2003),阴道黄体酮?, 659 名单胎, 孕周20 to 35-0/7， 早产史 每晚阴道黄体孕酮凝胶 90mg 治疗开始孕周 18 to 22-6/7 周 治疗终点孕 37-0/7 周结论： 未降低孕37前, 36, 33, or 29 周的早产发生率 未降低新生儿发病率/死亡率 排除一些宫颈缩短的患者 OBrien JM, et al. (Ultrasound Obstet Gynecol2007;30:687-96),环扎?,纳入标准 单胎 34 周自发早产史 部分患者接受 17P 孕16-23 周每2周测量一次宫颈长度 如果宫颈长度25-30mm，每周测量一次宫颈长度 随机分组宫颈长度CL 25mm (n=302) McDonald 环扎 或无环扎 对于宫颈长度15mm,环扎术降低35周前的早产 Owens, et al (AJOG 2009),环扎?,荟萃分析来评估环扎是否可以预防下列人群的早产: 早产史 单胎 宫颈短缩 (25mm 24周前) 5个随机研究符合标准 504 名妇女有早产史伴宫颈 25mm 结论： 宫颈长度25mm,宫颈环扎降低患者37, 32, 28 和24周前的早产发生率 Berghella, et al (Obstet & Gynecol. March 2011),有早产史的孕妇孕期应该如何管理？,本次妊娠为单胎且有自发性早产史的孕妇应该在孕16-24周开始补充孕激素。过往妊娠有孕34周前早产史，本次妊娠孕24前宫颈长度25mm，推荐性宫颈环扎术。,ACOG 指南 #130, October 2012,对于伴有宫颈短缩且有自发早产史的患者，同时给予孕激素和宫颈环扎术是否有叠加效果，目前临床证据不充分。目前尚无临床证据显示孕激素哪种给药途径（阴道给药和肌肉注射）效果更好，因此在用药过程中不需要改变用药途径。,ACOG 指南 #130, October 2012,有早产史的孕妇孕期应该如何管理？,35,双胎的早产预防,双胎, 无早产史, 宫颈长度未知: 17P?, 655 名双胎16-20周开始每周肌注17P 250mg 结论：对早产发生率和围产儿发病率和死亡率无影响 Rouse DK, et al (N Engl J Med 2007:357:454-61) 240 名双胎 16-24周每周肌注17P 250mg结论：对早产发生率和围产儿发病率和死亡率无影响 Combs CA, et al (AM J Obstet Gynecol2011:204:221.e.1-8),双胎, 无早产史,宫颈长度未知: 阴道黄体酮?, 孕24周开始给予阴道黄体酮凝胶90mg/d1(n=500) 结论：对早产发生率和围产儿发病率和死亡率无影响 孕20-24周给予阴道黄体酮子宫托2 (n=677) 结论：对早产发生率和围产儿发病率和死亡率无影响 孕24+34周给予阴道黄体酮栓剂3 (n=67) 结论：降低孕37周前的早产 (51% vs. 79%) 不降低孕3周前的早产 1Rode L, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2011；2Iams JD, et al. Am J Obstet Gynecol 2010；3DeFranco EA, et al. Obstet Gynecol 2007,双胎, 无早产史, 宫颈长度未知: 环扎?, 对照研究的荟萃分析 比较双胎的环扎与非环扎 宫颈长度25mm结论：宫颈环扎使早产发生率降低两倍 (RR, 2.2; 95% CI, 1.2-4) Berghella V, et al (Obstet Gynecol 2005:106:181-89),双胎, 无早产史, 宫颈长度未知: 子宫托?, 荷兰涵盖40个医院的对照研究 孕16-20周的双胎妇女随机分为宫颈子宫托 (n=403) 和对照组(n=410)孕36周或胎膜早膜或流血、下腹痛等取出子宫托结论：对于宫颈 25th percentile (38mm), 子宫托 组的妇女 32 周前的早产发生率降低 ，但37周 前的早产并未降低 降低新生儿不良结局 Liem S. et al. (Am J Obstet Gynecol Jan 2013;S2),孕激素或宫颈环扎术是否降低多胎早产？,宫颈环扎术可能会增加双胎妊娠伴宫颈短缩（宫颈长度25mm）的早产风险。一项meta分析表明对于双胎妊娠伴宫颈短缩者，行环扎术可使早产风险降低（增加？）2倍（RR2.2；95%CI，1.2-4）。 基于以上临床证据， 对双胎伴宫颈短缩者不建议行宫颈环扎术,Berghella V, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005;106:1819. (Meta-analysis),孕激素或宫颈环扎术是否降低多胎早产？,孕激素的治疗并没有降低多胎妊娠早产发生率， 因此并不推荐其作为预防多胎妊娠早产的措施。,1、Rouse DJ, et al. A trial of 17 alpha-hydroxyproges -terone caproate to prevent prematurity in twins. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med 2007;357:45461. (Level I)2、 Norman JE, et al. Progesterone for the prevention of pre -term birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet 2009;373:203440. (Level I)3、 Combs CA, et al 17-hydroxyprogesterone caproate for twin pregnancy: a double-blind, randomized clinical trial. Obstetrix Collaborative Research Network. Am J Obstet Gynecol 2011;204:221.e18. (Level I)4、 Caritis SN, et al. Prevention of preterm birth in triplets using 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate: a randomized controlled trial. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Develop-ment (NICHD), Maternal-Fetal Medicine Units Network (MFMU). Obstet Gynecol 2009;113:28592.(Level I)5、 Combs CA, et al。 Failure of 17-hydroxyprogesterone to reduce neonatal morbidity or prolong triplet pregnancy: a double-blind, randomized clinical trial. Obstetrix Collaborative Research Network published erratum appears in Am J Obstet Gynecol 2011;204:166. Am J Obstet Gynecol 2010;203:248.e19. (Level I),孕激素或宫颈环扎术是否降低多胎早产？,对于伴有宫颈短缩的多胎妊娠患者，无论是否有早产史，都不建议行宫颈环扎术或补充孕激素。,ACOG 指南 #130, October 2012,孕激素或宫颈环扎术是否降低多胎早产？,对于伴有宫颈短缩的多胎妊娠患者，无论是否有早产史，都不建议行宫颈环扎术或补充孕激素。,ACOG 指南 #130, October 2012,临床推荐总结,本次妊娠为单胎无自发性早产史，孕24周前宫颈长度6小时 结论：硫酸镁显著降低 28周前的脑瘫 需要治疗29例患者来预防一例脑瘫 Rouse, et al MFMU (NEJM 2008, AJOG 2009),复发性早产: 重复给予硫酸镁保护神经?,复发性早产: 重复给予硫酸镁保护神经?, 有效 分娩时给予硫酸镁都证明有效 负荷量6g , 2g/小时 x 12 hours 停药后6小时需要给药时要给予负荷量,硫酸镁的胎儿神经保护有效吗？,早期观察性研究表明产前使用硫酸镁和随后频繁出现神经系统发病率减少之间存在相关性。一篇2009年的荟萃分析综合了硫酸镁对神经保护的临床试验，表明产前使用硫酸镁降低脑性麻痹的发生。大量证据表明孕妇妊娠期32周前分娩，使用硫酸镁，其幸存的婴儿患有脑麻痹的严重程度和风险会降低。 ACOG 指南 #130, October 2012,抑 制 宫 缩 治 疗,有症状的先兆早产: 宫缩抑制剂?,有症状的先兆早产: 宫缩抑制剂?,大约 30% 先兆早产会自然缓解 50%先兆早产住院患者足月分娩先兆早产有宫缩不伴宫颈改变（尤其是宫颈扩张2cm)的患者一般不给予宫缩抑制剂宫缩抑制剂一般在48小时内有效,目的： 使用糖皮质激素促胎肺成熟 使用硫酸镁保护神经系统 宫内转运 ACOG Practice Bulletin #127. June 2012,有症状的先兆早产: 宫缩抑制剂?,一线宫缩抑制药物：肾上腺能受体激动剂，钙离子阻断剂，NSAIDs如果使用硫酸镁来保护神经系统，患者仍有早产症状，应该加用另外一种宫缩抑制剂 ACOG Practice Bulletin #127. June 2012,抑制宫缩治疗能否改善新生儿预后吗？,抑制宫缩治疗能否改善新生儿预后吗？,抑制宫缩治疗可能短期内延长孕周，使得产前能够使用糖皮质激素和硫酸镁保护神经。然而，没有任何证据表明抑制宫缩治疗能够直接改善新生儿预后或者延长孕周，从而使新生儿受益。 ACOG 指南 #130, October 2012,抑制宫缩治疗能否改善新生儿预后吗？,当需要延长孕周时使用硫酸镁预防急性早产有相似的效果。但是，如果已使用硫酸镁预防早产和保护胎儿神经的孕妇仍然早产宫缩，应该考虑其他抑制宫缩的药物同时使用。妊娠32周前，吲哚美辛联合硫酸镁预防早产是不错的选择。 ACOG 指南 #130, October 2012,宫缩抑制剂需要持续使用吗？,抑制宫缩治疗能否改善新生儿预后吗？,-肾上腺素能受体激动剂维持治疗未表明延长孕周或预防早产。与安慰剂相比，硝苯地平的维持使用既不能预防早产也不能改善新生儿预后。阿托西班是唯一的宫缩抑制剂，已证明作为维持治疗，相对于安慰剂，可明显延长孕周。 ACOG 指南 #130, October 2012,宫缩抑制剂需要持续使用吗？,维持宫缩抑制剂治疗对于预防早产和改善新生儿预后是无效的，不推荐以此为目的而治疗。一篇荟萃分析表明严重的早产初步治疗后再使用硫酸镁维持治疗和使用安慰剂或-肾上腺素能受体激动剂预防早产，两者之间没有任何差异。 ACOG 指南 #130, October 2012,抗 生 素 预 防 治 疗,抗生素预防早产是否起作用？,宫内细菌感染是导致早产的一个重要原因，尤其是在小于32孕周。理论上感染或炎症伴随着子宫收缩。一篇荟萃分析，包括8个随机对照试验，比较了早产患者使用抗生素治疗和使用安慰剂的效果，发现两者在延长孕周，预防早产，新生儿患有呼吸窘迫综合症和败血症没有明显差异。事实上，使用抗生素可能导致长期的危害。,ACOG 指南 #130, October 2012,77,有症状的先兆早产: 抗生素?,对胎膜完整的的先兆早产患者不应该使用抗生素来延长孕周或改善新生儿结局 抗生素使用推荐 胎膜完整的先兆早产 -不推荐抗生素使用 未足月胎膜早破 -广谱抗生素延长孕周 采用GBS抗生素预防治疗指南 ACOG Practice Bulletin #127, June 2012,有症状的先兆早产: 抗生素?,疾控中心GBS推荐治疗流程 孕37周前的先兆早产 无GBS培养-GBS培养同时给予青霉素治疗 培养+ -宫缩抑制的同时给予青霉素治疗 培养48小时无生长-停止青霉素治疗 GBS+-宫缩抑制的同时给予青霉素 分娩时治疗 GBS-无需预防治疗,抗生素预防感染,早产且胎膜完整的孕妇不应该使用抗生素。胎膜早破或B组链球菌携带者应使用抗生素。,ACOG 指南 #130, October 2012,孕妇有宫缩但无宫颈管变化需要治疗吗？,早产时常常会出现规律性宫缩，但这种宫缩不能可靠地预测出哪些孕妇随后会