谢立平教授广州-OABLUTS优化治疗-1208

OAB/LUTS患者的优化治疗,浙江大学附属第一医院谢立平,内 容,OAB/LUTS的概念及机制OAB/LUTS的诊断OAB/LUTS患者的优化治疗,OAB的定义,膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor overactivity）OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状,2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.,OAB是一种症状群 OAB是一种综合征,ICS对OAB的解释,尿急症,急迫性尿失禁尿液不能控制地漏出，伴有尿急或出现尿急后立即发生,尿频主诉通常为白天或夜间排尿过于频繁，日间排尿8次，每次排尿量200ml,突然和强迫性的排尿欲望，很难延迟,OAB,夜尿 每夜1次醒来排尿的主诉,OAB与下尿路症状(LUTS)的鉴别点,OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等,1.2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.2. Urology. 2003,61:37-49;,OAB症状,许多疾病中伴有的OAB症状，称之为OAB症状或症状性OAB多种疾病均可有OAB症状：,OAB症状是泌尿外科最常见的症状,OAB和OAB症状治疗原则,伴发或继发于其它疾病,OAB： 治疗原则相对明确 以缓解症状为主要目的OAB症状：因病不同治疗不同 缓解症状建立在病因治疗基础上,OAB机制,OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下4种1：逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲尿道及盆底肌功能异常其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等,1.2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.2. Can Urol Assoc J 2011;5(5Suppl2):S128-S130;,内 容,OAB/LUTS的概念及机制OAB/LUTS的诊断OAB/LUTS患者的优化治疗,LUTS诊断：推荐检查,病史问诊IPSS体格检查(DRE)尿液分析血清PSA水平排尿日记,1. Chapple CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; 2. Abrams P et al. J Urol 2009;181:1779-87,LUTS诊断：深入检查,男性LUTS,持续存在困扰症状,推荐检查,基础治疗,失败,增加其他问卷量表Qmax, PVR上尿路和前列腺超声检查尿流动力学检查LUT膀胱镜,1.Chapple CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; 2. Abrams P et al. J Urol 2009;181:1779-87,安慰随访 控制多尿的原因 一般性治疗： 生活调理 饮食/水调理 膀胱训练 精神心理调节 药物治疗,全面诊断评估男性LUTS患者:不仅针对前列腺，膀胱问题也不容忽视,OABSS 病原学 细胞学 影像学 尿培养 血生化,病史 排尿日记 体检 尿常规 血清PSA 尿流率 残余尿量 尿动力学 尿路造影 内腔镜,1.2009年膀胱过度活动症诊断治疗指南2. 2009年良性前列腺增生诊断治疗指南,I-PSS QOL 评分 直肠指诊 血肌酐,筛选性检查：初步确立诊断,选择性检查：可疑或伴有其它问题,伴有OAB症状的其它疾病的选择性检查：指导选择治疗,OAB的诊断,症状是诊断基础，排除其他疾病确立诊断,OAB诊断三步曲,1. 病史 典型症状：包括排尿日记评估 其他相关症状：排尿困难、尿失禁等 相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史等2.体检 一般体格检查 特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统系统，神经系统，女性生殖系统3.实验室检查 尿常规 尿培养 血生化 血清PSA（男性40岁以上）4.泌尿外科特殊检查 尿流率 泌尿系统超声检查（包括残余尿测定）,OAB的筛选性检查,病原学检查：对疑有泌尿或生殖系统感染者进行尿液/前列腺液/尿道分泌物的病原学检查细胞学检查：对疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查KUB、IVU检查：怀疑泌尿系其他疾病泌尿系内腔镜检查：怀疑泌尿系其他疾病CT及核磁共振检查：怀疑泌尿系其他疾病尿动力学检查： 目的： 进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能 指征： 尿流率减低或残余尿多 首选治疗失败或出现尿潴留 在任何侵袭性治疗前 筛选检查发现下尿路功能障碍需进一步评估,OAB的选择性检查,2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.,OAB的诊断流程,Osamu Yamaguchi, et al. International Journal of Urology (2009) 16, 126142.,OAB病情严重程度诊断工具：OABSS,日本东京大学、日本红十字医学中心Yukio Homma教授采用病患自我报告的问卷表形式，建立的一个综合症状评分膀胱过度活动症状评分（OABSS），对OAB的症状进行量化、用于评价OAB的严重程度OABSS问卷表包含4个OAB症状相关的问题：白天排尿夜间排尿尿急急迫性尿失禁总评分则为这4个问题评分的简单加和,OAB的诊断标准：问题3（尿急）的得分在2分以上，且总分在3分以上OABSS对OAB严重程度的定量标准：3得分5 轻度OAB6得分11 中度OAB得分12 重度OAB,OAB的鉴别诊断,原发性疾病？,原发性疾病伴发OAB症状？,不确定？,根据病因, 有三种OAB诊断结果,可供鉴别的依据：炎症和感染的有关证据 症状时间：长时期炎症的可能性?症状持续性: 反复发生症状？,尿路及生殖道炎症或感染性OAB,膀胱出口梗阻患者的OAB治疗原则,治疗前评估： 确定BOO程度 确定逼尿肌功能治疗原则 1）针对膀胱出口梗阻的治疗 2）根据逼尿肌功能状况对OAB进行治疗逼尿肌收缩功能正常，过强或亢进者可适当辅助使用抗OAB治疗逼尿肌收缩功能受损者慎或禁用抗OAB的治疗 3）梗阻解除后仍有OAB症状者按OAB治疗,神经源性膀胱患者的OAB诊治原则,治疗前评估：确定有否BOO确定逼尿肌功能治疗原则 1）针对原发病治疗 2）根据有否BOO治疗OAB 无BOO者，按OAB处理 有BOO这，按合并BOO者处理,逼尿肌收缩受损患者的OAB诊治原则,治疗前评估：确定逼尿肌功能（尿动力学）治疗原则 1）针对原发病治疗 2）禁用抗AOB药物治疗 3）适当的方法排空膀胱,内 容,OAB/LUTS的概念及机制OAB/LUTS的诊断OAB/LUTS患者的优化治疗,在男性OAB/储尿期LUTS患者中，OAB症状未进行合理的针对性治疗,没有良性前列腺梗阻（BPO）的男性OAB患者经常被给予了针对前列腺的药物治疗,12,192 男性OAB患者，基线时没有BPO,Jumadilova Z et al. Neurourol Urodyn 2005;24:Abs486,男性OAB/LUTS患者的药物优化治疗方案,Oelke M .et al. EAU 2010 guidlines,男性 LUTS,对于中重度LUTS患者，若单一用药症状未缓解，应考虑1-AR 阻滞剂 联合抗胆碱药物治疗,中重度LUTS患者应该将1-AR 阻滞剂做为基础治疗,仅大前列腺的男性 LUTS 患者考虑联合用药，且应长期联合,1-AR 阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗: 改善储尿期LUTS,Kaplan SA et al. BJU Int 2008;102:1133-39,* P = 0.002 vs. 安慰剂,* P 0.05 vs. 安慰剂 P 0.01 vs. 安慰剂,储尿期 IPSS评分变化,排尿期 IPSS,储尿期 IPSS,排尿期 IPSS评分变化,基线,1周,6周,12周,基线,1周,6周,12周,安慰剂,抗胆碱药物,1-AR 阻滞剂,联合治疗,1-AR阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗：改善患者的主观感受,Kaplan SA et al. JAMA 2006;296:2319-28,N = 215,N = 210,N = 209,N = 217,12 周 RCT研究：男性， 40 岁, IPSS 12, 排尿日记提示OAB, Qmax 5 ml/s; PVR 200 ml,安慰剂,1-AR 阻滞剂,联合治疗,抗胆碱药物,*P 0.03 (与其他各组相比),*,2010 EAU Guideline,有越来越多的证据表明: 对于有梗阻存在的男性患者的OAB症状，1-AR阻滞剂与抗胆碱药物联合使用治疗是安全的（B级推荐）。,Treatment of non-neurogenic male LUTS. European Association of Urology, 2010,1-AR阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗：并不导致有临床意义的残余尿量增多,Chapple C et al. Eur Urol 2009;56:534-43,1个月后Addon,在患者PVR较小时，1-AR阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗并不增加急性尿潴留的发生,1.MacDiarmid SA et al. Mayo Clin Proc 2008;83(9):1002-10; 2.Kaplan SA et al. J Urol 2009;182:2825-30; 3.Chapple C et al. Eur Urol 2009;56:534-434.Yang Yong et al.Chin Med J 2007;120 (5):372 :370-374,*AUR发生率 (%) (需导尿率(%),联合治疗前应进行残余尿评估,残余尿PVR50ml 时患者BPH并发症（如急性尿潴留）发生的风险小PVR40% 功能性膀胱容积时可以应用联合治疗,William I. Jaffe, MD* and Alexis E. Te, MD.Current Urology Reports 2005, 6:410418,抗OAB治疗药物进展,索利那新commitment to OAB,LISENSE,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,2011,STAR,VERSUS,VENUS,SUNRISE,VOLT,SOLAR,VICTOR,SCOPE,VIBRANT,VECTOR,SHRINK,SONIC,ASSIST,SENIOR,索利那新表现出更高的膀胱选择性和M3受体选择性,膀胱：唾液腺选择性(倍),1,1.1,1.2,2.4,6.5,索利那新,奥昔布宁,曲司氯铵,托特罗定,M3：M2受体亲和力之比,14.2,6.2,1.2,1.0,1.Akiyoshi Ohtake, et al. Eur J Pharmacol. 2004; 492(2-3):243-250.2.Malhotra B, et al. Curr Med Chem. 2009;16(33):4481-9,索利那新半衰期为50小时 索利那新5mg每日一次口服 平均血浆浓度能维持24小时稳态,索利那新血药浓度非常平稳,缓慢降解、浓度稳定,7天的排尿日记显示索利那新5mg起效快速索利那新5mg在第3天即显示出在改善重度尿急症状（PPIUS 3 & 4）效果上显著优于安慰剂 (p0.05vs 安慰剂),Cardozo L et al. BJU Int 2008; 1120-1127.,P0.05,P0.05,P0.05,与基线相比，重度尿急症状的平均变化%,索利那新起效快速,索利那新较托特罗定能更显著缓解患者OAB症状,Chapple et al.European Urology 2005，(48):464-470,*,*,*,*,尿急,急迫性尿失禁,尿频,总尿失禁,与基线相比，症状发生次数改变/24h,多降低71%,多降低44%,多降低9%,多降低18%,*P0.05 vs 托特罗定*P0.01 vs 托特罗定,索利那新显著降低尿急次数/24h高达60%,平均每24小时的尿急（PPIUS 3+4级：严重尿急/急迫性尿失禁）次数变化,-2.6,-1.8,-3,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,尿急次数的改变,P 0.0001 vs安慰剂,Cardozo L et al. Int Urogyne J 2006; 17. Supp 2. Abstract 052,平均基线:5.55.1终点:3.72.5,32.7%,60.0%,由于索利那新特有的剂量柔韧特点，使得患者可以在第4周选择增加剂量、在第8周时选择增加或者减低剂量,-4,-2,-3,-1,0,安慰剂,平均基线: 6.03 6.15 终点: 3.30 2.24,尿急次数,Serels S et al Urology 2006; 68(Suppl 5a): 72 MP-04.11,索利那新显著减少患者尿急次数/24小时,从基线到终点时平均减少次数,索利那新显著延长预警时间,预警时间：为从开始出现尿急到排尿的时间，是针对尿急症状的评估对于患者很重要，因为它意味着减少尿失禁发生的可能既往关于M受体拮抗的研究未得到可以显著延长预警时间的结果,1.Cardozo L et al J Urol 2005; 173: 1214-12182. Serels S et al. Urology 2006; 68 (suppl 5a): 73 MP-04.11,*p0.05 VS 安慰剂,* * p0.01 VS 安慰剂,Urol.2011 Jul;186(1):170-4. Epub 2011 May 14.,一项为期12周的多中心、随机、双盲、安慰剂和活性对照研究，入选962例日本OAB患者，其中332 接受安慰剂治疗，321 例服用索利那新5mg, 309 例服用索利那新10mg，评估各组治疗前后患者夜尿症状改善情况,索利那新显著改善OAB患者夜尿症状,n=962,夜尿次数下降值（次）,每次夜尿量增加值(ml),安慰剂,索利那新 5mg,索利那新 10mg,索利那新同时显著改善OAB患者睡眠质量,KHQ(睡眠/精力）评分#,Urol.2011 Jul;186(1):170-4. Epub 2011 May 14.,*p0.05 VS 安慰剂,* * p0.01 VS 安慰剂,n=962,未受干扰睡眠时间（min),#KHQ(睡眠/精力）评分越高，表明睡眠质量水平越低,安慰剂,索利那新 5mg,索利那新 10mg,1.UROLOGY 78: 648652, 2011.2. 张作记行为医学量表手册北京：中华医学电子音像出版社，3. Psychosim Res，000，48（）：55560,索利那新同时显著改善OAB伴睡眠障碍患者症状和睡眠质量,# AIS:阿森斯失眠量表，为临床中常用的睡眠质量调查表。IS评分分 被认为存在失眠2,3,*p0.01 VS 基线* * p0.05 VS 基线,其中，夜尿和尿急症状是患者睡眠障碍的独立危险因素,n=15,索利那新帮助患者更从容完成工作-尿急症感知评分(UPS),治疗终点: 索利那新组46%的患者可以完成任务 (vs 安慰剂组30%; p0.05),11.7%,0%,20%,40%,60%,80%,憋住,且完成工作,能憋住,但很急,无法憋住,基线,12 周,100%,Serels S et al. Urology 2006; 68 (suppl 5a): 73 MP-04.11,基线,12 周,基线,12 周,3 = “如厕前，我总能憋住尿并完成当前的工作”,2 = “如果立即如厕，我能在上厕所前憋住尿”,1 = “我经常无法憋住尿”,索利那新剂量柔韧：增加剂量至10mg能更好的改善OAB症状，且调整剂量并未增加额外的不良事件风险,Chapple C et al EAU 2006 Abs