局部血液障碍余

,第五章 局部血液循环障碍,病理教研室余健华,分类,血液循环障碍,局部循环血量异常,血液内出现异常物质,血管内成分逸出,概述,充血：是指器官或局部组织的血管内 含血量增多的现象。,一、动脉性充血（充血）,动脉性充血是指器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血，亦称主动性充血（active hyperemia）。,动脉性充血,（一）充血的原因及类型,生理性充血（如进食后胃肠道充血）,炎症性充血,减压后充血,病理性充血,动脉性充血,（二）病变及后果,（二）病变及后果,二、静脉性充血（淤/瘀血）,静脉性充血是指静脉回流受阻，血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血，亦称被动性充血（passive hyperemia）。,静脉性充血,1.静脉腔阻塞（内塞如血栓形成）2.静脉受压（外压如肿瘤）3.心力衰竭等 （左右心衰),原因,（一）原因,病变,淤血器官肿胀、呈暗红色、包膜紧张、重量增加、切面潮湿多血，代谢变慢、功能减弱；全身淤血时皮肤粘膜发绀；淤血处局部体表温度低。 镜下见毛细血管、小静脉扩张淤血，有时伴水肿。,（二）病变,后果,（三）后果,重要器官的 淤血,（四）重要器官淤血,1.肺淤血,肺淤血（肉眼观）,胞浆内含有含铁血黄素的巨噬细胞，常见于左心衰，称为心衰细胞。,慢性左心衰肺泡腔可有少量水肿液、红细胞等，患者可有心悸、气促、乏力等缺氧症状。,急性左心衰肺泡腔可有大量水肿液，患者可有呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰等症状。,大量水肿液，肺水肿明显。,2.肝淤血,槟榔肝（肉眼观）,血栓形成,（thrombosis）,在活体的心脏和血管内，由于血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程称为血栓形成，在这过程中所形成的固体质块称为血栓（throbus）。,思考：血栓对机体有何影响？,动脉阻塞-缺血-缺氧-细胞损伤；静脉阻塞-淤血-缺氧-细胞损伤。,一、血栓形成的条件和机制,只要存在一个条件即可能形成血栓在具体血栓形成中可能是多个条件共同作用,内皮细胞,正常,损伤,损伤原因,临床工作中不要在同一部位反复静脉穿刺，以免引起静脉内膜炎，导致血栓形成。,血流状态改变,指导长期卧床的患者适当进行主动和被动的活动，进行按摩；术后鼓励尽早离床活动等。,血液凝固性增高,此类人群做好预防，及时发现和解决问题。,血栓形成的过程（血小板的粘附和聚集很重要）,二、血栓的形成过程及形态,类型和形态,静脉延续性血栓（“白头、花身、红尾巴”),髂动脉血栓,结局,三、血栓的结局,肉芽组织取代坏死组织、血栓等的过程。,对机体的影响,四、血栓对机体的影响,思考,根据目前所学内容，手术后长期卧床是否容易有血栓形成？依据是什么？,栓 塞,概念：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血液运行阻塞血管腔的现象，称为栓塞（embolism）。阻塞血管的异常物质称为栓子（embolus）。,原则：栓子的运行途径与血流的方向一致。,顺行性栓塞,左心和体循环动脉内的栓子，常栓塞体循环中口径与其相当的动脉分支。,体循环静脉和右心内的栓子，常栓塞肺动脉主干或其分支。,肠系膜静脉或脾静脉内的栓子，常栓塞肝内门静脉分支。,思考：来自于静脉系统的栓子是否可以造成体循环动脉如脑动脉的栓塞？,如栓子很小可经过右心-肺动脉-毛细血管-肺静脉-左心房-左心室-主动脉-体循环动脉（如脑动脉）。,栓子运行途径(图),栓塞类型,血栓栓塞（thromboembolism）,脂肪栓塞(fat embolism),气体栓塞（gas embolism）,羊水栓塞(amniotic fluid embolism),其他（虫卵、肿瘤细胞等）栓塞,血栓栓塞,（一）血栓栓塞,最常见一种，占99%以上。,1.肺动脉栓塞,栓子小且少，肺动脉小分支栓塞，无明显后果；,栓子小，数目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量锐减，引进右心室压力上升和右心衰竭；,中等大小栓子栓塞叶及段肺A，合并慢性肺淤血时，局部肺梗死；,大栓子栓塞主干或肺循环血量减少50%以上。,肺动脉栓塞(Figure),肺动脉内血栓,2.体循环动脉系统栓塞,术后长期卧床患者注意要点,术后应对患者肢体进行相应的按摩等被动活动，鼓励患者在伤口允许的情况下及早离床活动（预防下肢静脉血栓的形成）；,对可能或确定为血栓形成的患者应在指导下做适时适当的被动肢体活动，禁止按摩；长期卧床初次起身应缓慢，避免急剧；上述是以防栓子脱落引起相应器官的栓塞（如下肢静脉血栓脱落引起肺动脉栓塞）。,其他栓塞类型的学习要点,导致栓塞的可能原因有什么？栓塞引发的后果可能有哪些？如何预防相应类型栓塞的发生？,病例分析,病例摘要：一女性，25岁，自然破膜，约10min后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡。尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，切面红褐色，镜检发现肺组织多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。分析题：1、根据以上描述，病理诊断可能是什么？2、试分析产妇病变发展及死亡的原因？,参考提示,病理诊断：羊水栓塞，肺水肿。病变发展破膜后子宫强烈收缩可能将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦，羊水经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。死亡可能原因羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。,病例摘要：患者，女，35岁，因车祸致左上、下肢活动受限0.5h收治入院。入院诊断:（1）低血容量性休克;（2）左股骨中段粉碎性骨折;（3）左肱骨中段骨折。入院后予抗休克、预防感染等对症治疗后在气管插管全麻下行急诊左股骨髓内钉内固定术和左肱骨石膏外固定术。术程顺利，术毕给予相应处理。术后6h后患者出现呼吸变慢，呼吸频率为810次/min，有缺氧表现，给予吸氧，观察10min后情况无改善，给予少量镇静药后再次行气管插管，加压给氧，有所改善。肺部听诊有散在少许细小湿罗音。查体:体温:38.5，眼睑、颈部、腋下及胸部皮肤黏膜可见针尖样出血点。胸部、头颅CT示:脂肪栓塞可能。分析题：1、根据以上描述，诊断可能是什么？2、该病变可能的表现是什么？,参考提示,诊断：脂肪栓塞综合征（FES）。可能表现典型FES包括肺损伤、脑病变（挫伤及昏迷）及皮肤病变（肢体上端前部有紫癜尤其提示有FES）三联征。,参考提示,提示 单纯股骨骨折时FES的发生率较低，合并休克等情况时发病率会增加。当发生栓塞时，大量的脂肪栓子进入肺部可以无明显症状，只有当病人同时合并血容量不足、休克、肺挫伤等，方可导致肺功能损害。因此，对严重创伤、骨折患者应积极防治休克等;尽量减少搬动，骨折及早内外固定制动等。,脂肪栓塞,（二）脂肪栓塞,骨折后要尽量制动、固定、减少搬运等。,概念：是一种由多量空气迅速进入血循环或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者为空气栓塞，后者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，故又称减压病（decompression sickness）。,（三）气体栓塞,1.空气栓塞,有个别时候少量气泡会导致全身血管的急性痉挛，需注意！因此输液时应尽可能排出气泡。,2.减压病,羊水栓塞,分娩过程中发生,子宫强烈收缩，尤其在羊膜破裂逢胎儿头阻塞出口，可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内,肺循环栓塞,患者突然严重呼吸困难，紫绀、休克、抽搐和昏迷，多数死亡。,机制：肺循环机械性阻塞，羊水引起过敏性休克，血管反应及羊水内凝血致活酶样物致DIC。,（四）羊水栓塞,是产科少而严重的并发症。,羊水栓塞（图）,（五）其他栓塞,思考,1. 根据目前所学知识，试想脑血栓与脑栓塞有何区别（从病因、发病年龄、形成时间及临床表现等方面）？,梗 死,概念：器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死（由血管阻塞引起的局部组织缺血性坏死称为梗死infarction）。,什么叫心肌梗死？,原因,血栓形成,动脉栓塞,动脉痉挛（如心梗）,血管受压闭塞,一般形态特征,梗死灶部位、大小和形状,与受阻动脉供血范围一致,梗死灶质地,取决于组织坏死类型,梗死灶颜色,与组织含血量多少有关,梗死的一般病变特点,梗死的类型,（根据含血量多少）,贫血性梗死,心肌梗死：梗死灶呈不规则形、颜色灰白、质地干燥。,肾梗死：梗死灶呈楔形（扇形）、颜色灰白、质地干燥。,脾、肾梗死,脾梗死：梗死灶呈楔形（扇形）、颜色灰白、质地干燥，周围有充血出血带，边界清楚。,心肌梗死,心肌梗死：梗死灶呈不规则形、颜色灰白、质地干燥。,2.出血性梗死,肠出血性梗死,肠出血性梗死,肺梗死,结 局,瘢 痕 修 复,影 响,决定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位（如心肌梗死）。,血液（主要是RBC）自心血管逸出的过程称为出血（hemorrhage）。 血液进入组织间隙或体腔内内出血 血液流出体外外出血,概述,类型,1、破裂性出血2、漏出性出血,类型,（一）破裂性出血1.外伤 如机械性损伤（割伤）等2.心、血管壁病变（心梗、动脉粥样硬化等）3.血管壁受侵蚀（结核、溃疡、肿瘤等）4.静脉破裂（肝硬化食管静脉曲张破裂出血）,一、病因,（二）漏出性出血1.血管壁的损害（淤血、缺氧、感染、过敏等）2.维生素C缺乏（坏血病等）3.血液性质的改变 血小板减少或功能障碍（再障、白血病等）,一、原因,二、病理变化（一）内出血 血液流出后蓄积在组织间隙血肿 血液流出后蓄积在体腔中积血（二）外出血 鼻出血鼻衄 呼吸道出血咯血 子宫大出血血崩（血漏） 消化道呕血 泌尿道血尿 粪便便血 组织或皮下微小出血点淤点 组织或皮下较大出血点淤斑,取决于出血的类型、出血量、速度和部位贫血（如长期慢性失血） 出血性休克（失血占全血总量 20%-25%，大约800ml左右）重要器官的出血（如脑出血）,三、后果,梗死的病变及类型,贫血性 出血性 器官 条件 特点,心 肾 脾 肺 肠,组织致密 组织疏松 侧枝不丰 严重淤血,灰白 灰黄 边缘出血带 形状,暗红 出血形状,思考,1.脾组织的坏死属于什么类型？病变有何特点？2.脾组织的梗死属于什么类型？病变有何特点？,“脾的贫血性坏死”说法是否正确？,思考,3. 血栓形成、栓塞及梗死相互之间的关系如何？,思考,4. 脑血栓与脑栓塞有何区别？,病例分析题,患者，女性，33岁。患者于9月28日上午10时行剖腹产取出一男婴，手术过程顺利，术后无特殊。10月2日下午6时45分自行起身上厕所时摔倒，昏迷，即行抢救：下午6时55分呼吸，心跳停止死亡。,尸解发现：双肺切面有暗红色泡沫液体溢出，气管内有红色泡沫样痰。双肺动脉近肺门处见多个凝血块样的团块阻塞（切片取于此组织），该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左股静脉有一段完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密（切片取于此组织）。,显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构（纤维素网内充满大量红细胞），少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。,请问答：患者的死亡原因是什么？依据是什么？结合临床资料及尸解所见，分析疾病的发生发展过程。,病例分析题简要答案,死亡原因及及依据： 原因：急性肺动脉栓塞导致心肺功能衰竭而引起猝死。依据：临床上表现为急性呼吸、心跳停止的死亡过程。尸解结果显示双肺动脉近肺门处见多个凝血块样的团块阻塞（切片取于此组织），该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。显微镜检查表明肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。,2发展过程：左股静脉血栓形成（血栓形成的三个条件：产妇、手术、术后卧床）左股静脉血栓脱落（自行起身上厕所，摔倒）肺动脉主干及主要分支血栓栓塞急性心力衰竭呼吸衰竭导致猝死。,病例分析题简要答案,梗死的病变及类型,器官 梗死灶形状 梗死类型 梗死性质 肾脾肺心肠脑,梗死的病变及类型,器官 梗死灶形状 梗死类型 梗死性质 肾脾肺心肠脑,锥形/扇形 锥形/扇形锥形/扇形 不规则/地图形 节