胃食管反流病新

1,胃食管反流病,2,概 念,是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管临近的组织损害。,3,流行病学特点,西方国家常见（715%）、我国较少见(5.77%)4060岁为发病高峰。男女发病无差异，但反流性食管炎男性多于女性（23：1）。,4,分 类,反流性食管炎：占胃食管反流病的半数，内镜下见食管粘膜糜烂、溃疡等改变。内镜阴性的胃食管反流病：患者出现不适的反流相关症状但缺乏内镜下黏膜损害的依据,这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病。,5,病因和发病机制,病因：消化道动力障碍性疾病，存在胃酸或胆酸、胰液等的食管反流。发病机制：为抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。,6,食管抗反流防御机制,抗反流屏障：指食管和胃交接的解剖结构。主要为食管下括约肌及其压力。食管清除作用：容量清除为主要方式。食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层、表面HCO3-、复层鳞状上皮及黏膜下血供。,7,食管抗反流屏障,（食管胃连接处屏障）：是指在食管和胃连接处一个复杂的解剖区域，称为第一屏障，包括：食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）膈肌角膈食管韧带食管胃底间的锐角（His角）等，以上5部分结构和功能上的缺陷均可造成反流和反流量的增加，其中最重要的是LES的功能状态。,8,9,LES压降低的因素,激素:胆囊收缩素 胰升糖素 血管活性肽食物:巧克力 咖啡 高脂肪药物:钙通道阻滞剂 地西泮腹内压增高:妊娠 腹水 呕吐 胃内压增高:胃扩张 胃排空延迟一过性LES松弛,10,食管清除作用,容量清除：一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1-2次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，是食管廓清的主要方式唾液中和：残余部分由唾液中和胃食管返流病时食管清除功能减弱和或唾液分泌减少，容量清除下降，化学反冲作用降低。,11,食管粘膜屏障,食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层、表面HCO3-、复层鳞状上皮及黏膜下血供。 长期抽烟、饮酒、浓茶、及抑郁、紧张等心理障碍可导致粘膜屏障作用下降、不能抵御返流物的损伤,12,反流物对食管黏膜的攻击作用,胃酸和胃蛋白酶：主要成分十二指肠液:胆汁和胰酶，称碱性返流性食管炎,13,食管以外的损害,咽喉炎：返流物刺激咽喉部哮喘和吸入性肺炎：返流物吸入气道引起呼吸道痉挛,14,病 理,反流性食管炎病理组织学改变：复层鳞状上皮增生、乳头向上皮层生长、固有层炎性细胞浸润、糜烂及溃疡、Barrett食管。内镜下食管炎表现：水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。,15,正常食道粘膜,16,食 道 炎,食管炎B级,食管炎D级,17,Barret食管,指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮代替鳞状上皮。内镜下表现为粉红略带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌行或岛状。,18,Barrett食管,19,临 床 表 现,食管症状： 典型症状：反流、烧心。 非典型症状：非吞咽困难和吞咽痛、胸骨后痛。其他：咽部异物感、咽喉炎、肺炎、非季节性哮喘。,20,临床表现,（一）反流症状：反酸、反食、反胃、 嗳气等，餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时出现。 反酸反流物多呈酸性，称反酸，常伴有烧心；反食指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。 反酸、烧心是胃食管反流病最常见的症状。,21,（二）反流物刺激食管引起的症状： 烧心、胸痛、吞咽困难等。 烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适，常从胸骨下段向上伸延，在餐后1小时出现，特别进食辛辣食物后、饱食后、躯体前屈、卧位或用力屏气腹压增高时加重。,临床表现,22,临床表现,胸痛：反流物刺激食管痉挛导致，发生在胸骨后或剑突下。严重者出现剧烈刺痛，类似心绞痛。,23,临床表现,吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱导致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。 少数可由于食管狭窄引起，症状呈持续性进行性加重。 有严重食管炎或并发食管溃疡者，出现吞咽疼痛。,24,并发症,上消化道出血食管狭窄 Barret食管: 食管腺癌的主要癌前病变，较正常人高3050倍。,25,实验室及其他检查,内镜检查：诊断反流性食管炎最可靠的方法24小时食管pH监测食管吞钡X线检查食管滴酸试验食管测压,26,内镜下食管炎分级(洛杉矶法),正常：食管粘膜没有破损。A级:一个或一个以上食管黏膜破损,长径 5mm B级:一个或一个以上食管黏膜破损,长径大于5mmC级:黏膜破损有融合,但小于75%食管周径。D级:黏膜破损有融合,至少达到75%食管周径。,27,反流性食管炎内镜下洛杉矶分级,Mucosal breaks confined to the mucosal fold, each no longer than 5 mm,At least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two folds,Mucosal breaks that are continous between the tops of mucosal folds but not circumferential,Extensive mucosal breaks engaging at least 75% of the esophageal circumference,Grade A,Grade B,Grade C,Grade D,Stomach,Stomach,Stomach,Stomach,28,LA - A,29,LA-B,30,LA-C,31,LA-D,32,33,34,食 道 炎,食管炎2级,食管炎3级,35,胆汁反流性食管炎,36,食管霉菌,37,24小时食管pH监测,目前公认的重要诊断方法观察指标： 24小时内PH4的总百分时间 PH 4的次数 持续5分钟以上的返流次数 最长反流时间,38,39,食管吞钡X线检查,敏感性不高，假阴性较多。主要用于排出食管癌等食管疾病。严重的食管炎可有阳性表现。阳性表现：早期食管下段痉挛，可见食管下端轻度狭窄;晚期纤维增生,瘢痕收缩,器质性狭窄.溃疡时管壁轮廓轻度不规则,呈锯齿状.,40,食管滴酸试验,方法：患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端达3035cm时，先滴入生理盐水，每分钟约10ml，历15分钟。如患者无特殊不适，换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟。结果：在滴酸过程中，出现胸骨后痛或烧灼感者为阳性反应，且多于滴酸的最初15分钟内出现。如重复二次均出现阳性反应，并可由滴入生理盐水缓解者，可判断有酸GER，试验的敏感性和特异性约80%。,41,诊 断,有明显的反流症状加内镜下有反流性食管炎的表现：诊断成立有典型反流症状而内镜阴性者：质子泵试验性治疗效果明显或24小时食管pH监测阳性：诊断可成立无典型反流症状者需结合内镜、 24小时食管pH监测、质子泵试验性治疗等综合分析,42,鉴 别 诊 断,反流者：与其他病因食管炎、消化性溃疡、消化不良、胆道疾病以及食管动力性疾病胸痛者：应与心源性、非心源性胸痛相鉴别吞咽困难者：与食管癌、贲门失弛缓证相鉴别吞咽疼痛者 ：与感染性食管炎、药物性食管炎鉴别,43,治 疗,一般治疗药物治疗抗反流手术并发症的治疗,44,一般治疗,床头端的床角抬高1520cm睡前不宜进食，进餐后不宜立即卧床饮食：避免高脂肪、巧克力、咖啡等。避免肥胖、便秘、紧束腰带避免应用降低LES的药物：如硝酸甘油制剂、钙通道阻滞剂、茶碱等。,45,药物治疗,H2受体拮抗剂（H2RA） 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H2RA能减少24小时胃酸分泌50-70，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻、中度症患者，可按治疗消化性溃疡常规用量，但宜分次服用，增加剂量可提高疗效，但增加不良反应，疗程8-12周。,46,质子泵抑制剂（PPI）,包括奥美拉唑、潘妥拉唑等。这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗效优于H2RA或西沙必利，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡的常规用量，疗程812周。对个别疗效不佳者可倍量或与西沙必利同用。,47,抗酸药 仅用于症状轻、间歇发作的患者作用临时缓解症状用。,48,促胃肠动力药,这类药物的作用是增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。莫沙必利：（胃肠动力药）适用于轻、中症状患者。常用量为每次5-15mg，每天3-4次，疗程8-12周。多潘立酮（吗丁林）（胃动力药） 10mg tid。,49,维持治疗,本病在用药好转而停药后，由于其LES张力未能得到根本改善，故约80%病例在6个月内复发。维持用药指征：停药后很快复发，症状持续；合并食管溃疡、食管狭窄和BARRET食管。应用药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗剂任选一种维持用药，或有症状出现时及时用药，则可取得较好疗效。,50,抗反流手术治疗指征,严格内科治疗无效。内科治疗有效但不能坚持长期服药。经扩张治