CRRT适应症20137

连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）的适应证,宁波市第二医院 ICU,内 容,定义发展概况常用的治疗模式治疗原理特点适应症/临床应用肾脏疾病单纯的肾脏治疗非肾脏疾病多器官功能的支持,定 义,“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24小时的体外循环血液净化治疗。,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,2010ICU血液净化的应用指南,肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间 160 mmol/L)或低钠血症 (164 mg/dL)或因为其它严重的电解质失衡才开始透析 当BUN大于或小于93mg/dl的ARF行IHD，存活率分别58%和73%。 Kleinknecht et al. Uremic and nonuremic complications in acute renal failure: Evaluation of early and ferquent dialysis on prognosis. Kidney Int 1:190196, 1972,一项针对坏死性胰腺炎的研究发现，胰腺炎模型建后，如果在发生平均动脉压降低后方给予CVVH治疗，则该组动物生存时间大大低于预防性CVVH组（模型建立后即开始CVVH ）。因此，一旦确诊急性坏死性胰腺炎，应在发生循环衰竭或急性肾衰之前即开始CRRT治疗 Yekebas EF,et al. Influence of zero-balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs Ann Surg. 1999Apr;229(4):514-22.,44例接受心肺旁路手术的患者，21例行预防性透析，而另外23例按照传统的肾功能衰竭标准给予透析。结果显示，预防性透析的患者病死率显著降低(4.8% vs30.4%)，住院时间缩短。 Durmaz I, Yagdi T, Calkavur T, et al. Prophylactic dialysis in patients with renal dysfunction undergoing on-pump coronary artery bypass surgeryJ. Ann Thorac Surg, 2003, 75(3): 859 -64,要改变以往的习惯思路一定要等到特别的代 谢或是生化异常了才进行透析治疗。应当早期CRRT干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。何时开始CRRT并无统一标准，传统认为利尿剂无效的肺水肿、高血钾、尿毒症状等。因为这些情况在重症ARF更严重，所以应在这些并发症出现前进CRRT。只要重症ARF存在，就不应停止。但目前尚无更多的何时停止的证据。,在肾脏疾病中的应用,急性肾功能衰竭（ARF）是威胁人类生命的危重病症，单纯性ARF的病死率一般在7-23%，而复杂性ARF的病死率则高达50-70%，临床上对于单纯性ARF多采用血液透析治疗，在伴有其他严重疾病尤其是MODS时，则往往使用CBP支持。,ARF伴有心血管功能衰竭大多数危重患者的心血管系统不能耐受IHD造成的负担CRRT缓慢和等渗清除液体，纠正容量负荷，左室充盈压逐渐降低，保持血流动力学的稳定CRRT对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢复肾功能心血管抑制因子的清除有利于增加心肌对心血管活性药物的敏感性，有利于心功能的恢复,ARF合并脑水肿IHD易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，甚至发生脑疝和死亡CRRT时血浆渗透压缓慢下降，血流动力学稳定，可进一步保护脑灌注压，是ARF合并脑水肿首选的治疗方法,ARF合并高分解代谢高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，必然要通过静脉营养输入大量液体， CRRT不存在输液及蛋白摄入量的限制，能够实现这一目标能够清除代谢产物，保持内环境稳定,非肾脏疾病中的应用,SIRS 和Sepsis,SIRS 和Sepsis是机体的一种失控的炎症反应，表现为一系列炎症介质级联式瀑布样释放，抗炎和促炎因子的不平衡导致免疫紊乱或麻痹。 CRRT可通过对流吸附等多种途径非选择的清除炎症介质和内毒素，调节免疫状态。 强调早期治疗， CRRT剂量足够大，达到脓毒症治疗剂量，一般要求大于50ml/kg.h，传统的肾脏替代剂量（25-35ml/kg.h）对炎症介质的清除是不够的，早期高血容量的血液滤过有利于改善患者临床症状，降低病死率。 Ronco c，Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis: the peak concentration hypothesis. 1: Artif Organs. 2003 Sep;27(9):792-801 Piccinni polymer，Early isovolaemic haemofiltration in oliguric patients with septic shock. Intensive Care Med. 2006 Jan;32(1):80-6,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎属SIRS的一种，CRRT具有很强的指征。Yekebas等发现，CVVH能改善急性胰腺炎动物对内毒素的低反应性，减轻主要组织相容性复合物II和CD14表达下调程度，提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能，另外， CVVH能显著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。,Yekebas EF,et al. Attenuation of sepsis-related immunoparalysis by continuous veno-venous hemofiltration in experimental porcine pancreatitis Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1423-30. Yekebas EF,et al. Influence of zero-balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs Ann Surg. 1999 Apr;229(4):514-22.,急性肺损伤,急性肺损伤为CRRT另一个有前景的适应征。Ullrich等对内毒素诱发的急性肺损伤猪进行平衡的高容量CVVH治疗，虽然CVVH未能改善体循环和肺循环血流动力学指标，但CVVH治疗后5小时，动脉血氧分压明显升高，同时伴有气道峰压和肺顺应性降低，华山医院对油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行高容量CVVH治疗，结果发现CRRT组的血流动力学参数和肺功能参数均全面优于单纯机械通气组。目前推测CRRT治疗急性肺损伤可能的机制有：清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿；清除炎症介质，调节炎症反应调控网络；低温效应等等。,Ullrich R. et al.Continuous venovenous hemofiltration improves arterial oxygenation in endotoxin-induced lung injury in pigs. 1: Anesthesiology. 2001 Aug;95(2):428-36. Su x，Effect of continuous hemofiltration on hemodynamics, lung inflammation and pulmonary edema in a canine model of acute lung injury. Intensive Care Med. 2003 Nov;29(11):2034-42,肝功能衰竭,肝功能衰竭时常伴大量毒素， CRRT作为肝衰竭的支持疗法，不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性物质和毒素。Ozdemir的研究发现，CVVHDF能降低肝衰竭患者血氨与胆红素的浓度，提高肝性脑病的清醒率，为肝移植创造条件。 此外，肝衰竭肝衰竭患者常合并颅内高压，是导致死亡的重要原因，CRRT治疗过程中患者颅内压常保持稳定。有人甚至发现，CRRT可减轻脑水肿程度，而一旦停止CRRT治疗则脑水肿又见恶化，推测和CRRT清除某些血管内皮舒张因子有关。形态学研究也已证实，CRRT治疗组脑灰质和白质的含水量不会增加。 Ozdemir FN， Effect of supportive extracorporeal treatment in liver transplantation recipients and advanced liver failure patients. Hemodial Int. 2006 Oct;10 Suppl 2:S28-32,难治性心力衰竭,CRRT技术中的持续性缓慢超滤（SCUF）可缓慢地除去体内过量潴留的水钠，降低心脏前负荷、降低心室和肺循环的灌注压，一部分患者在SCUF治疗后，常有自发性利尿出现，伴有血流动力学和肾功能的改善。Lauer等对利尿剂反应差、重度浮肿、心功能W级的顽固性CHF患者行CRRT治疗，发现其可清除患者的水负荷，降低外周血管阻力，提高心脏指数. Canaud等报道了52例心功能级的患者，平均治疗9.010.5天后，患者体重平均下降9.25.0kg，且血流动力学稳定。24/52心肾功能明显改善，15/52有心功能改善，另13/52在治疗过程中死亡，约有一半左右的患者产生自发性利尿。,Lauer A. Alvis R, Avram M. Hemodynamic consequences of continuous arteriovenous hemofiltration. Am J Kidney Dis,1998,12,11Canaud B，Slow continuous and daily ultrafiltration for refractory congestive heart failure. Nephrol Dial Transplant. 1998;13 Suppl 4:51-5,乳酸酸中毒,CRRT治疗乳酸酸中毒的主要优点是可输注大量碳酸氢钠而不致发生高钠血症、心衰等不良反应，且弥散或对流尚可清除一定量的乳酸分子。如Raimondi报道采用CAVH治疗一例伴发严重乳酸酸中毒的休克患者，共输入含2000mmol碳酸氢钠的置换液，血钠反而略有下降，酸中毒纠正。Jenkins等采用CAVHD技术治疗七例乳酸酸中毒的儿科患者，采用碳酸氢盐透析液，可有效地纠正酸中毒，并可使阴离子间隙降低，未发现二氧化碳分压升高。,Raimondi F,Treatment of acute renal failure in intensive care patients by continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH): two years experience in two centres. 1: Ups J Med Sci. 1995;100(2):143-9.Jenkins RD,Benefit of bicarbonate dialysis during CAVHD. 1: ASAIO Trans. 1990 Jul-Sep;36(3):M465-6.,药物或毒物中毒,CRRT可用于中毒的抢救，尤其适用于毒物的分布容积大（如安眠药，有机磷农药，灭鼠药）及常规透析易产生反跳的情况。对分布容积小的中小分子毒物（如甲醇/乙醇，水杨酸类中毒等），常规血透效果较好，但在合并血流动力学不稳定时，CRRT治疗更有利。 Dehun等研究报道序贯性CRRT（血液灌流+CVVH）能有效降低毒鼠强中毒时毒物的浓度（0.124 0.082 vs 0.080 0.055 mg/l ），且早期进行治疗有较高的治愈率（100 vs. 60.0%）。,Dehun G,Daxi J,Honglong X, et al. Sequential hemoperfusionand continuous venous hemofiltration in treatmentof severe tetramine poisoning J. Blood Pwrit, 2006, 24(5-6) :524,挤压综合征,挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征，患者多有外伤或自体挤压伤史，大量肌纤维溶解，临床表现为脱水、血压下降及酱油色尿，属高分解状态。CRRT能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡。Shigemot等用CRRT成功治疗治愈1例挤压综合征患者。治疗96h后，患者血肌红蛋白、尿素氮、肌醉、碱性磷酸酶和血钾均恢复正常. Mikkelsen的研究也发现应用 CVVHDF可有效清除肌红蛋白，改善高代谢状态。 Shigemoto T.Rinka H, Matsuo Y, et al. Blood purifiestion for crush syndromeJ. Renal Failure, 1997,19:711 Mikkelsen ts，Prognostic value, kinetics and effect of CVVHDF on serum of the myoglobin and creatine kinase in critically ill patients with rhabdomyolysis. 1: Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Jul;49(6):859-64.,急性肿瘤溶解综合征,急性肿瘤溶解综合征是一组严重代谢紊乱性疾病，常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏，表现为高尿酸血症，高钾血症和高磷血症，易并发低钙血症/酸中毒及肾功能衰竭。常规血透对尿酸/磷的清除效果也很好，但CRRT对血流动力学不稳定的患者更有利，对高危患者还可以起到预防ARF的作用。 agha-razii m，Continuous veno-venous hemodiafiltration for the treatment of spontaneous tumor lysis syndrome complicated by acute renal failure and severe hyperuricemia. 1: Clin Nephrol. 2000 Jul;54(1):59-63,严重水电解质平衡紊乱,CRRT具非常强大的溶质清除力，如CVVHD以透析液流速为2升/小时为例，则可产生近50L/d的溶质清除量，相当于正常人体内体液的总量，即使最