急诊科诊疗常规流程图

胸部创伤病史 见相应处理 开始给氧 5L min 监测心电活动 生命体征 检查有无休克 肺水肿及静脉压 有无低血压 休克 容量负荷过 重 静脉压增加 肺水肿 急性呼吸窘迫或窒 息性胸痛 扼要查体 询 问病史 建立和维持静 脉通路 动脉血气分析 仔细查体 询问病史 ECG 动 脉血气分 析 患者症状 缓解后 详细询问 病史和查 体 置入大口径静脉导管 导尿管 动脉血气 血 电解质 肝肾功能试验 心电图 胸部 X 线检查 有低血压或 休克 但无 容量负荷过 重证据 诊断 主动脉夹层 主动脉瘤 容量负荷过 重伴低血压 或休克 诊断 张力性气胸 心包填塞 容量负荷过 重 血压正 常或升高 诊断 急性心衰 按 相 应 诊 断 处 理 收住 入 ICU 或 CCU 胸骨后疼痛胸膜性疼痛 胸痛伴腹部 和后背痛 局部有触痛 查体和实验 室结果阴性 发作前叹息 急性心梗 心绞痛 心包炎 胸膜炎 心包炎 气胸 纵膈疾病 胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡 食管疾病 肌肉或骨 骼性疾病 心脏神经 官能症 主诉 胸痛主诉 胸痛 是 否 无 有 无 有 胸痛患者病因分析和处理流程图胸痛患者病因分析和处理流程图 意识丧失患者意识丧失患者 保证气道通畅和有效通气 脉搏搏动情况开始 CPR 做呕吐反射和呛咳反 射消失 气管插管 监测生命体征 抽血化验 血气 电 建立静脉通路 解质 肝肾功能 血 扼要询问病史查体 氮等 心电图 胸部 X 线 50 葡萄糖 40ml IV 必要时做毒物分析 纳洛酮 0 8 2mg IV 患者很快清醒 2 3min 低血糖 阿片中毒 有无全身性或局部癫痫发作 癫痫状态处理 动脉血气 PaCO2 mmHg PaO2 mmHg 呼吸衰竭处理 给氧通气支持 体温 41 或 31 治疗低体温或中暑 脑膜刺激征证据 脑膜炎 蛛网膜下腔出血 针尖样瞳孔 1 病史 创伤史 疾病史 药物 毒物史 起病症状 2 查体 外伤 病理征 脑膜刺激征 瞳孔大小和反应 眼球运动 疼痛反应 如无禁忌症 如球结膜水肿等 立 即行腰穿 否则急诊做头颅 CT 重复使用纳洛酮 患者清醒 阿片中毒 桥脑 小脑出 血 胆碱酯酶抑制 剂中毒 缩瞳滴剂过量 小脑幕上占位 性病变 逐渐发生昏迷 早期瘫痪 小脑幕下占位性病变 突发昏迷 对称性神经功能缺陷 针尖样瞳孔 代谢性脑病 昏迷前可有嗜睡或谵 妄 逐渐进展至昏迷 对称性神经功能缺陷 瞳孔对光反射存在 臆病发作 症状做作夸大 脑电图检查正常 暗示性强 心理治 疗和暗示治疗有效 有 否 无 无 无 无 是 有 有 有 有 有 是 无 否 无 否 是 图图 1 4 意识障碍患者分析处理思路意识障碍患者分析处理思路 意识障碍患者分析处理思路意识障碍患者分析处理思路 他人发现 抽搐 意识障碍他人发现 抽搐 意识障碍 长时间抽搐 10min 或多次发作 发作间歇 期无意识 来诊时患者清醒与否 诊断 癫痫持续状态 气道保护 侧卧位 鼻咽 道通气 建立静脉通气 查血常规 血糖 血钠 钙 镁 肝肾功能 动脉血气 毒物分析 静脉给予 50 葡萄糖 50ml 休克 胸腹部疼 痛 呼吸困难 临床仅表现为抽搐 有先兆或发作 后精神错乱 诊断 抽搐 ECG 心跳节 律 血压异常 可能诊断 急性心源性 脑缺血综合 征 毒物 药 物中毒 可能诊断 药物中毒 血糖 电解质 肝肾功能 血氮 动脉血气等异常 可能诊断 代谢性脑 病 患者高热 热性惊厥 可能诊断 癔病发作 可能诊断 出血性休克 心肌梗死 肺栓塞 动脉瘤 发热或颈 项强直 进一步评 价抽搐原 因 腰穿除外 脑膜炎 局部神经系统症 状体征 头颅 CT 异常 可能诊断 脑血管意外 颅内肿瘤 是 无否 有 是 是 否 否 否 是 无 无 无 无 无 有 有 有 有 有 有无 有 无 图图 1 5 抽搐患者分析处理流程抽搐患者分析处理流程 抽搐患者分析处理流程抽搐患者分析处理流程 呼吸困难呼吸困难 大动脉搏动开始心肺复苏 如有条件行动脉血气分析 有无上呼吸道梗阻 高调喘 鸣 发绀或无效呼吸 有无昏迷或木僵伴浅表呼吸 痛觉放 射差或消失 作呕放射或咳嗽反射消 失 给氧 Heimlich 手法 如失 败行直接喉镜检查 气道异物气道狭窄 气管插管 给氧 解除梗阻 如无法气管插管可行环甲 软骨切开术或气管切开术 张力性气胸 单侧胸部叩诊鼓音 呼吸音减弱 消失 气管移位等 给氧 胸膜腔穿刺抽气减 压 尽快予胸腔闭式引流 给氧 负压吸引清理呼吸 道 如可能气管内插管 大量误吸 呼吸时咕噜声 口 腔内有食物或呕吐物 咳嗽 给氧 吗啡 速尿 如可 能气管内插管 严重肺水肿 端坐呼吸 咳粉红色泡沫痰 给氧 拟交感神经药物 氨茶碱 糖皮质激素 严重哮喘 慢性阻塞性肺 病急性加重 肺间质纤维 化 动脉血气分析 简明扼要询问病史 记录 生命征 检查心脏和肺 X 线胸片 给氧 胸廓异常 外伤后连枷 胸 肌肉无力 肺萎陷 气胸 胸腔积液 肺不张 肺实质减少 肺水肿 肺炎 肺间质病变 肺血管病变 急性肺栓塞 慢性肺血管 阻塞 气道病变 气道阻塞 哮喘 COPD 囊性纤维化 其他 胸膜炎 代酸 过度通气综 合征 是 无 否 有 无 有 有无 否有 无 是 是 否 否 否 是 是 是 否 图图 1 5 呼吸困难患者处理流程呼吸困难患者处理流程 呼吸呼吸 困难患者处困难患者处 理流程理流程 腹痛病因分析处理流程图腹痛病因分析处理流程图 主诉 腹痛主诉 腹痛 记录生命体征 评价全身表现 低血压 休克 搏动性 腹部肿块 板状腹 作外科手术准备 通知外科医师 建立 2 条静脉通路 查 CBC 电解质 淀 粉酶 肾功能 HbsAg HIV Ab ECG 胸片 血型 交叉配血 动脉血气分析 静脉补 充晶体液 导尿 记尿量 尿常规 系统回顾分析 病史 查体 尤其腹部 包 括盆腔和直肠检查 大便潜血试验 血 CBC 肾功能 电解质 淀粉酶 查尿常规 ECG 腹平片 胸片 和腹部 B 超 静脉补充 3L 以上晶体 液后 仍持续低血压 酸中毒 只要有可能 予剖腹探 查 如有腹膜炎体征 予抗 生素 根据疼痛部位考 虑常见诊断 右上腹部 胆囊炎 胆管 炎 肝炎 肝肿瘤或脓肿 左上腹部 脾梗塞或破裂 胰腺炎 剑突下 胃溃疡 十二指肠溃疡 胰腺炎 主动脉夹层 急性心肌梗死 胁腹 肾盂肾炎 肾结石 后位阑尾炎 下腹部 腹主动脉瘤 阑尾炎 胰腺 炎 输尿管结石 宫外孕 盆腔 炎性疾病 憩室炎 肠穿 孔 绞痛 游走性痛 急性胃肠炎 肠梗阻 炎性肠病 缺血性肠病 内脏绞痛 弥漫性持续性疼痛 腹膜炎 非外科性腹痛 肠梗阻 胃肠炎 是 无 否 有 有 是 无 否 图图 1 7 腹痛病因分析处理流程图腹痛病因分析处理流程图 各部位疾病相见病因部分各部位疾病相见病因部分 急性心律失常的诊断急性心律失常的诊断 心动过速 规则 不规则 宽 QRS 旁路逆向传导阻滞 束支传导阻滞 室内差异传导 室性 窄 QRS 旁路正向传导阻滞 室上性 宽 QRS 房颤合并阻滞 房颤合并束支传导阻滞 窄 QRS 交替房性与交界性平行心律 房扑 房颤 心动过速 正常房室传导 房室传导阻滞 房颤 室上性 双重 图图 2 2 急性心律失常的诊断急性心律失常的诊断 急性心律失常在急诊科的治疗急性心律失常在急诊科的治疗 急诊心律失常 吸氧 描记全导联 ECG 和长 联 ECG 接心电监护 建立静脉通道 查血气 电解质 心肌酶 仪和除颤仪 缓慢心律失常 AVB 1 阿托品 1mg 皮下注射或异 丙肾上腺素 1mg 静滴 2 安置心脏临 时起搏器 新发生的房颤 房扑 1 药物转律 胺碘酮 300mg 或异搏定 10mg 小壶入 2 电复律 预激者禁用 能量选择 100 150 焦耳 室上速 1 药物治疗 1 异搏定 10mg 西地兰 0 4mg 或心律平 35mg 小壶入 2 升压药 2 电复律 室速 1 普通 型 利多卡因 或心律平 iv 洋地黄中毒时 用苯妥英钠 iv 2 尖端扭 转型 硫酸镁 异丙肾上腺素 或阿托品 室颤 电除颤 进一步治疗 支持疗法并纠正水 加强监护 纠治低钾低镁血症 酸碱失衡 营养心肌药物 图图 2 3 急性心律失常在急诊科的治疗急性心律失常在急诊科的治疗 轻度颅脑外伤的急诊处理轻度颅脑外伤的急诊处理 定义 患者清醒 并且有定向力 GCS 13 15 分 询问病史 1 姓名 年龄 性别 民族 职业 5 意识状态 2 损伤机制 6 失忆 逆行性 进行性 3 受伤时间 7 头痛 轻度 中度 重度 4 伤后短暂意识丧失 8 癫痫发作 体格检查除外其他系统损伤 神经系统检查 颈椎平片和其它 X 片检查 必要时行血酒精浓度和尿毒物检测 除了完全无症状和神经功能正常的患者外 建议对所有患者都进行头颅 CT 检查 表表 16 3 轻度脑外伤患者的急诊处理轻度脑外伤患者的急诊处理 急诊留观 不能立即进行 CT 检查 CT 检查异常 出院 没有达到住院观察标准 向患者交代注意事项 如症状加重 需及时返回医院 预约门诊随访时间 通常在 1 周内 所有开放性脑外伤患者 有意识丧失史 意识状态恶化 明显酒精或药物中毒 颅骨骨折 脑脊液鼻漏或耳漏 伴有其它系统损伤 没有可靠的陪同人员 无法及时返回医院 失忆 中度脑外伤患者的急诊处理中度脑外伤患者的急诊处理 表表 16 5 中度脑外伤患