呼吸科教学查房1.20080715

中国医科大学附属四院呼吸科教学查房讨论会,主任医师：王笑歌 主治医师：陈东红 住院医师：徐传利,病例特点,性别:男 年龄:29岁 婚姻:已婚 职业:技术员 住院号：44024 入院日期:2008年6月23日,病例特点,主 诉： 寒战、发热3天，干咳1天起病特点：急性起病 半月前有下呼吸道 感染患儿接触史及疲劳和受凉史 伴随症状：头痛及四肢肌痛诊疗经过：扑热息痛片、速效感冒胶囊一般状况：精神体力尚可，饮食、睡眠欠佳 二便正常、体重无明显减轻,既往史,健康否认肝炎、结核史青霉素过敏无手术、外伤史无吸烟史,体格检查,T 39.3 P 110 次/分 R 22 次 /分 Bp 125/80mmHg神清语明，急热面容，口唇无发绀双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音,门诊检查结果报告,血常规 WBC 7.52109 /L N 75.2% 胸 片 双肺纹理增强，左下淡片影及右中 叶高密度条片影肺 CT 右中叶及左下叶可见斑片状、索条状 高密度影及实变影血清钾 3.3 mmol/l (23/6 干化学法)支原体抗体 - 1：80（23/6酶联免疫法）,入院后24小时内理化检查结果,细菌涂片：痰抗酸杆菌阴性 找到革兰阳性球菌/革兰阴性杆菌血常规: WBC 6.19109 /L N 75.54 %肝 功：ALT 42.5 mmol/L AST 68.9 mmol/L肾 功:BUN 5.6 mmol/L CR 97 mol/L血 糖：5.58 mmol/L 血沉:25mm/h心肌酶学：CK 386 mmol/L 结核抗体:阴性心电图：窦性心律，大致正常,肺CT（ 6月23日）,右肺中叶外亚段见融合片影,肺CT（ 6月23日）,左肺下叶外基底段见融合片影,临床初步诊断,双肺肺炎 病原学: 支原体肺炎？ 肺炎球菌肺炎？ 流感嗜血杆菌肺炎？,治疗经过,1.一般治疗 静脉补液量1500ml/d 口服补液量2000ml/d 补钾 3.0/d2.抗生素治疗 阿齐霉素注射液 0.5 VS 5%葡萄糖注射液 500ml 静滴 1/d3.辅助治疗 体温达39以上予 布洛芬混悬液10ml口服4. 完善检查 病原学 、肝、肾功能 、心电图及 与本病相关的实验室等理化检查,诊治三天后病情转归（26/6）,体温不下降 - 仍持续在38-40 咳嗽加重 - 需要镇咳药治疗 肺部体征 - 出现左下肺湿啰音 肺部影像学 - 病变面积扩大(20%) 实验室检查 - MP：1：320 痰细菌培养阴性,体温表,23/6-26/6肺部CT比较,肺CT23/6（左）与26/6（右）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓,23/6-26/6肺部CT比较,肺CT23/6（右）与26/6（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓,请查房目的,诊断是否正确 (病原学) ? 病情是否加重? VS并发症？治疗是否有效? 是否需要调整治疗方案？ 完善那些检查？,思考题,通过问病史及查体后假如是你在门诊遇到的病人你考虑应该做哪些检查？你能想到的诊断有哪些？,建立正确的诊断思维,如何建立印象诊断？ 了解病史结合临床目前诊断是否确立？ 提供诊断金指标 诊断依据是否充分？ 掌握诊断标准提出哪些相关辅助检查？ 病原学 并发症 病情评估 预后 鉴别诊断诊疗计划是否科学? 病情转归: 好转、迁延、并发病、死亡,诊断流程,病因、临床表现、影像学检查,考虑其他疾病,排除肺炎,肺炎,痰,血培养,复查或其他诊断,拟诊,痰涂片,痰培养,结合其他检查诊断,确诊,思考题,何谓社区获得性肺炎?肺炎的诊断标准?本病人是否符合诊断标准?,CAP 概念,是指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染、而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,肺炎诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及湿性啰音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上14项中任何1项加第5项除外非感染性疾病可诊断,本病例诊断依据,1.半月前有患儿接触史 长跑劳累为诱因2.发热3天 咳嗽1天 少量黄粘痰3.查体：T 39.3 R 22次/分 急性面容 咽充血 双肺呼吸音粗 未闻及啰音4.肺CT：右中叶及左下叶可见沿支气管走行 斑片状 索条状高密度影及实变影5.血常规 WBC 7.52109 /L N 75.2%6.MP(免疫酶联法)1：80(患病4天) MP(免疫酶联法)1:320(患病10天),请查房目的,诊断是否正确 (病原学) ? 病情是否加重? VS并发症？治疗是否有效? 是否需要调整治疗方案？ 完善那些检查？,特征性分析,环境学： 社区感染 急性起病 患病半月前有下呼 吸道感染患儿接触史及疲劳和受凉史 病程早期呼吸道症状不明显MP感染特点伴随症状：寒战 高热 头痛及四肢肌痛病程演变：持续高热 咳嗽加重 出现黄痰,特征性分析,病原学： 细菌涂片:找到G+球菌/G-杆菌 -口咽部正常寄生菌 M P : MP(免疫酶联法)1：80(患病4天) MP(免疫酶联法)1:320(患病10天) -抗体形成时间 酶系改变: AST 68.9 mmol/L CK 386 mmol/L -MP感染肺外损害表现 痰培养阴性: 标本量太少或取才不规范 -患病第三天出现黄色粘稠痰 迟发表现 =继发感染,特征性分析,影像学： 多肺叶/多肺段/多形态 右肺中叶外亚段 左肺下叶外基段 段性、小叶、并间质性肺炎 基本局限 部分融合大片影 随病情进展逐渐趋向实变/病变面积增大,23/6-26/6肺部CT比较,肺CT23/6（左）与26/6（右）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓,23/6-26/6肺部CT比较,肺CT23/6（右）与26/6（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓,特征性分析,经验治疗： 单一大环内酯类抗菌素治疗 疗效欠佳 国内多中心（17）研究提示：肺炎球菌70%以上对大环内酯类抗菌素耐药,印象诊断,病 原 学 : 多重病原体感染(MP、 G+) 解 剖 学: 双肺肺炎(多肺叶/多肺段/多形态)患病环境: 社区获得性肺炎(CAP),确立诊断,社区获得性肺炎 肺部混合性感染 支原体肺炎 细菌性肺炎（肺炎球菌可能性大）,肺炎支原体肺炎,支原体肺炎是由MP引起的急性呼吸道感染 即“原发性非典型肺炎” 约占社区获得性肺炎的 15%- 30% 以儿童、青少年发病率高 有资料表明： 6- 10岁儿童占 60%以上因大多成年人血清中已存在抗体 ,很少发病近年来发现成人MP感染率有明显增多趋势 （与病原体变异有关）,流行病学,高危人群: 学龄前儿童、青年人(5-20岁)发病环境：学校、家庭、部队及基层单、流行形势：散发或小规模流行接触感染率:25-75% 感染途径：飞沫经呼吸道吸入、接触就治人群：仅占2%,流行病学,患病人群特点 3 岁：呼吸道感染为主 5-20岁：支气管肺炎、肺炎为主 20岁以上：肺炎为主,支原体显微镜下改变,支原体的大小通常为0.20.3m，可通过滤菌器。无细胞壁，不能维持固定的形态而呈现多形性。细胞膜中胆固醇含量较多，约占36%，是保持细胞膜的完整性的，凡能作用于胆固醇的物质均可引起支原体膜的破坏而使支原体死亡,临床症状,潜 伏 期：23周；缓慢起病特点性症状：咽炎、气管炎、支气管炎症状发热持续：13周，咳嗽可延长至6周咳嗽特点：持续性阵发性剧烈干咳或少量粘痰 肺外表现：多在10天后发生，如鼓膜炎、中 耳炎、胃肠炎、溶贫、关节炎、 脑膜炎、周围神经炎、心包炎、 心肌炎、肝炎等,本病例符合的临床特点,病史：半月前有下呼吸道感染患儿接触史 及疲劳和受凉史症状：寒战、发热、干咳伴头痛及四肢肌痛 入院后逐渐出现咳嗽加重 少量黄粘痰体征：渐进性左下肺出现湿啰音理化检查：MP 1:80(4/d) MP 1:320(10/d) AST 68.9 mmol/L CK 386 mmol/L,感染特点,初期支原体感染 继发肺炎球菌感染,请查房目的,诊断是否正确 (病原学) ? 病情是否加重? VS 并发症？治疗是否有效? 是否需要调整治疗方案？ 完善那些检查？,思考题,该患住院治疗3天，体温下降不显， 仍持续在3840间根据卫生部抗生素应用原则： 治疗4872小时症状无改善考虑： 有哪些原因？,抗菌素治疗4872小时症状无改善原因,药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 特殊病原体感染出现并发症或存在影响疗效宿主 因素非感染性疾病误诊为肺炎药物热,思考题,支原体感染的临床特点？本病例符合的临床特点?,支原体肺炎的临床特点,以秋冬季出现，较细菌性肺炎和病毒 性肺炎起病缓慢，病程长 症状表现多样，以高热为主，无明显热型 不伴畏寒及呼吸道卡他症状 以阵发性顽固的刺激性咳嗽为突出表现 也可有少量白色黏痰多脏器损害的肺外表现,支原体肺炎的临床特点,肺部体征较少 ,只有咽部充血或双肺呼吸 音较粗 实验室检查 :白细胞总数、中性粒细胞计 数可升高 ,但不及细菌感染时明显 胸部影像学表现多样化 ,但无特异性 严重程度与临床症状、体征相分离,本病例符合的临床特点,病史：半月前有下呼吸道感染患儿接触 史及疲劳和受凉史症状：寒战、发热、干咳伴头痛及四肢肌痛 入院后咳嗽逐渐加重 少量黄色粘稠痰体征：渐进性左下肺出现湿啰音理化检查：MP 1:80(4d) MP 1:320(10d) AST 68.9 mmol/L CK 389mmol/L 大环内酯类治疗体温下降不明显;,抗菌素治疗4872小时症状无改善原因,药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 特殊病原体感染出现并发症或存在影响疗效宿主 因素非感染性疾病误诊为肺炎药物热 本病例应当可能那些因素?,可能存在的因素,药物未能覆盖致病菌及耐药菌 肺炎球菌大环内酯耐药率高(70%)并发症 AST 68.9 mmol/L CK 389mmol/L存在影响疗效宿主因素 疲劳和受凉史 迟发/持续性剧咳嗽是MP感染特点 伴有黄痰：提示合并细菌感染,病情呈加重趋势有肺外损害存在,请查房目的,诊断是否正确 (病原学) ? 病情是否加重? VS并发症？治疗是否有效? 是否需要调整治疗方案? 完善那些检查？,根据卫生部 抗菌药物临床研究指导原则,咳嗽、咳痰改善 体温降至37 以下 血常规恢复至正常水平 影像学炎症病灶显著吸收 显效标准：满足上述任意2个条件 好转标准: 以上条件全部符合,治疗结果评估,体温持续不降 - 38-40 咳嗽症状加重 需要加用镇咳药 出现黄色粘稠痰 - 合并细菌感染 肺部影像学 病灶呈进行性扩大 治疗效果欠佳 应当调整治疗方案,调整治疗方案,抗菌素-环丙沙星注射液0.2 q12h ivdrop 协同抗支原体感染,覆盖肺炎球菌及其它G-杆菌化痰药- 盐酸氨溴索注射液 0.09 bid ivdrop 促进气道纤毛摆动,提高气道括清能力减轻症状 美敏伪麻溶液 孟鲁斯特钠提高生活质量,请查房目的,诊断是否正确 (病原学) ? 病情是否加重? VS 并发症？治疗是否有效? 是否需要调整治疗方案？ 完善那些检查？,思考题,完善检查的目的？,完善检查目的,病情严重程度评估鉴别诊断治疗结果评估病情转归病原学的确定,根据病患现在状态 你会提出哪些必要实验室检查?,必要的实验室检查,肺部影像学：胸征/肺CT血常规 肝、肾功能、心电图细菌学：痰/血培养肺弥散功能： 血气分析 肺功能 包括已经出现损害的器官功能,肺炎的严重程度评估,局部的炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反,思考题,我国重症肺炎的诊断标准？,我国重症肺炎诊断标准, 意识障碍 呼吸频率30次/分 血压 90/60mmHg PaO260mmHg PaO2/FiO2300 需要机械通气治疗 胸片显示双侧或多叶受累，或入院48小时内病变扩大50% 少尿 尿量20ml/h 或80ml/4h 或急性肾功能衰竭需要透析治疗,本病人特点,仅存在：胸片显示双侧或多叶受累， 入院48小时内病变扩大20% 生命体征平稳 多脏器损害无进行性加重,思考题,肺炎主要应与那些疾病相鉴别？,鉴别诊断,1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞5、非感染性肺部浸润 （肺不张、肺水肿 、肺间质纤维化、 肺嗜酸性粒细胞增多症、肺血管炎）,肺结核,结核中毒症状：乏力、午后低热、盗汗、 体重下降、倦怠感 痰中抗酸杆菌：阳性 PPD ： 阳性 结核抗体：阳性肺部影像学： 基本特征性改变抗结核治疗： 有效,干酪性肺炎X线正位片,干酪性肺炎,左肺下叶片状高密度影，边界不清，周围小结节,干酪性肺炎,阻塞性肺炎,40岁以上长期吸烟及危险因素接触者无诱因刺激性咳嗽持续23周，治疗无效原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变无诱因性短期内持续或反复痰中带血反复同一部位肺炎，特别是段性肺炎原因不明四肢关节痛及杵状指（趾）无误吸、中毒、大量脓痰的肺脓肿治疗无效影像学：局限性肺气肿或段、叶不张原有结核病灶稳定，形态或性质发生改变血性、无中毒症状胸空积液并进行性加重,阻塞性肺炎肺CT,肺脓肿,肺脓肿（lung abscess） 肺组织坏死形成的脓腔 早期为化脓性肺炎 坏死 液化 脓肿形成,病因及发病机制,常见细菌:金葡萄球菌 化脓性链球菌 肺炎克雷白杆菌 铜绿假单胞菌等常见厌氧菌:消化链球菌 化脓链球菌 核粒梭形杆菌 类杆菌属 螺旋体等吸入性肺炎和肺脓肿85-90%为厌氧菌毒力较强的厌氧菌可单独致病 病原菌为上呼吸道口腔定植菌，常为 混合感染,特点,临床特征：高热 咳嗽 大量脓臭痰 青壮年多发 男多于女X线特征：一个或多个含气液平的空洞 多个直径小于2cm的空洞称为坏死性肺炎,慢性肺脓肿,脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房，周围炎症消散不完全，伴纤维增生和邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔患侧移位，健侧代偿性肺气肿。,血源性肺脓肿,金葡菌肺炎最易引起血源性肺脓肿,空洞性肺结核继发感染,再次治疗疗效评价,24小时体温下降 3736.5（5d）咳嗽减轻，痰易咳出 非粘稠黄痰(8d)头痛及四肢肌痛 基本缓解(6d)肺部CT表现 病灶明显吸收(8d)肺部体征 - 仍可闻及湿罗音(8d) 酶学检查(8d):MP 1：320 CK 96 mmol/L ALT 12.5 mmol/L AST 28.9 mm