腹腔镜术后腹水的护理

异位妊娠腹腔镜术后并发腹水护理查房,患者魏莹莹，女，30岁，教学人员，于2012年06月22日11时33分因停经2+月，B超提示附件包块半天。门诊入院。患者既往月经规则，13岁3/30天，量少，无痛经。LMP2012-04-19,白带正常，其余正常。患者口服妈富隆避孕2年，于4.19日停服妈富隆后撤退性出血，后近一月月经未来潮，于6.1日阴道少许出血，与平时月经相似，患者无下腹胀痛，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无头痛头昏等不适。于6.12日感下腹疼痛不适，以左下腹为主，伴肛门坠胀，于开县人民医院行后穹窿穿刺有3ml暗红色血性液，2012.6.15日于开县人民医院行诊刮术，病检示子宫内膜蜕膜样改变，（未见报告结果），今日患者门诊做彩超示宫内未见孕囊，左附件区混合占位，盆腔积液（异位妊娠）；宫腔少量积液，左卵巢内囊性结构，右卵巢囊性结构。为进一步诊断治疗，门诊以宫外孕收住入院，,查体：生命体征平稳，心肺（-），腹软，外阴已婚未产式，阴道通畅，粘膜色泽正常，宫颈光滑，有举痛无摇摆痛，子宫前位，正常大小，活动无压痛，右附件区未扪及明显异常，左附件区有压痛。，脐下4cm见一长约7cm的纵行手术疤痕，。辅助检查：2012-6-22彩超示宫内未见孕囊，左附件区混合占位，盆腔积液（异位妊娠）；宫腔少量积液，左卵巢内囊性结构，右卵巢囊性结构。血HCG示18980.00miu/ml。,初步诊断：,异位妊娠？,于6月22日19：30在全麻下行腹腔镜下左输卵管切除术，手术顺利，术中出血 ml，盆腔积血200ml,尿量 ml。术后安返ICU室给予床旁心电监护、吸氧、启一级护理，抗炎、止血对症支持治疗，术后病情平稳。术后诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠,患者术后生命体征平稳, 诉腹胀，于术后第一天8:00停一级护理，拟输液完后拔尿管，晨间呕吐一次。于13:00诉腹胀加剧伴胸闷、憋气，查体：BP110/81，P80次/分,R20次/分。全腹膨隆，叩诊全腹鼓音、移动性浊音，有压痛无反跳痛，肠明音减弱，考虑肠胀气，予吸氧、肛管排气，补足生理量，后有所好转，胸闷及憋气症状明显缓解。于17:40恶心剧烈，呕吐一次，非喷射性，胃内容物约50ml，予胃复安止吐及新斯的明促排气。,21:10诉腹胀难忍，伴胸闷不适，憋气，呼吸困难，BP103/77mmHg,P100次/分，R30次/分，心肺未闻及异常，全腹膨隆，上腹部叩诊鼓音，下腹部呈浊音，遵医嘱立即行持续心电监护，急诊床旁B超，急查血常规及电解质。B超示胸腹盆腔大量积液，立即行腹腔穿刺，为淡黄色清亮液体，腹腔穿刺液送检，缓慢抽出腹水约800ML，患者胸闷及呼吸困难基本缓解，腹胀减轻，腹部仍膨隆，较前减轻.予静脉滴注低分子右旋糖酐500ML，严密监测患者生命体征。,术后第二天，肛门排气，于7:30患者诉下腹疼痛，及呼吸困难，血压82/55mmhg,脉搏140次/分，SPO2 98%,腹部膨隆，叩诊呈浊音，经抢救后血压为115/90mmhg,脉搏126次/分，SPO2 99%,患者仍诉腹胀下腹胀痛，及呼吸困难，等待检查结果后进一步处理。于8：10予以一级护理及持续心电监护，低流量吸氧，暂时禁食及请会诊，下病危医嘱。11时25分，三峡中心医院消化内科邓天伟副主任查房后示目前腹水原因不明，考虑肝硬化（失代偿期）可能，不能完全排出结核或腹腔肿瘤，建议：低盐饮食，三大常规，肝功能，凝血象，肝纤谱，蛋白电泳，上腹部彩超，CEA,AFP,CA125,CA19-9,补充白蛋白，血浆，保肝治疗，间断利尿，纠正电解质，如病人呼吸困难，可酌情抽胸水，腹水缓解症状。,12时32分查床旁B超示胸腔腹腔盆腔积液，心包腔腔内少量积液，患者感腹胀难忍，予以腹腔穿刺放腹水后诉下腹部仍胀痛不适，较前明显缓解，能入睡，患者血压115/72mmhg,脉搏114次/分，SPO2 99% 。06月26日1:20时再次诉腹胀难忍，呼吸急促。查体：精神稍差，血压112/75mmhg,脉搏100次/分，SPO2 96%,R25次/分，腹部膨隆，胃部及腹部叩诊鼓音明显，双侧壁呈浊音，未明显闻及肠鸣音。复查B超：1、胸腔积液深度25mm；腹腔及盆腔积液，最大深度69mm；2、心包腔少量积液。盆腔X平片：右上腹部及右中腹部见短气液平面等改变，考虑不全性小肠梗阻可能。立即予以胃肠减压，请外科医生会诊。6月25日查白蛋白25.9g/L，K+3.27mmol/l，提示低蛋白血症、低钾血症，目前肠梗阻诊断不成立，仅考虑结肠胀气，肠蠕动稍差。建议：常规胃肠减压，禁食，纠正低蛋白血症、低钾血症、酌情可在B超定位下抽上腹部腹水。,患者术后第6天，精神睡眠尚可，有自主排气，小便自解好，昨日中药滴灌后解少许大便，查体：T36.8，P67次/分，R20次/分，BP100/68mmHg，SPO294%，心肺未闻及病理性杂音，腹部叩诊下腹部移浊（+），下腹正中呈鼓音，肠鸣音4-5次/分。现患者病情稳定，予以米汤100ml及10%氯化钾10ml,浓氯化钠10ml,于胃管注入并关闭胃管，停一级护理，无糖全流，补充电解质及对症治疗，仍予以中药滴灌，注意病情变化。,术后第十天，患者精神、睡眠尚可，小便自解畅，查体：T 36.6C，P 80次/分，R20次/分，BP99/61mmhg。复查彩超示心脏各腔室大小正常，脉冲及彩色多普勒未见异常，胸腔积液，胆囊壁增厚，盆腹腔积液，左卵巢囊性占位，肝肾隐窝最大深度约21mm,脾肾隐窝最大深度约21mm,左结肠旁沟约15mm,右结肠旁沟约20mm,左卵巢大小约50*39mm,子宫周边均查见片状无回声，直肠凹最大深度约27mm,患者要求出院。出院诊断：1.左输卵管壶腹部妊娠；2.腹腔镜术后特发胸腹水,腹水的定义,腹水是指腹腔内游离液体的量聚集，在常态下腹腔内约有30ml液体对肠道起润滑作用。在任何病理情况下导致的腹腔内液量增加超过200ml即称为腹水。,腹腔镜术后出现大量腹水，国内报道较少，命名也不统一，被称为特发性腹水，属于腹腔镜手术罕见并发症。病因：手术中物理和化学刺激（戊二醛、胆汁二氧化碳、引流管），手术时间，手术操作技巧，患者身体瘦弱等。处理：大部分认为，该病有自限性，对腹水较少者，可观察。腹水大量分泌，出现低蛋白血症、血容量不足、电解质紊乱、感染、少尿等，经积极充分引流、抗感染、纠正低蛋白血症、糖皮质激素、维持水电解质平衡等治疗后均可治愈。,护理诊断,焦虑、恐惧：与环境陌生、担心手术安全、疾病预后及以后生育有关知识缺乏：缺乏相关疾病护理方面的知识疼痛、活动无耐力：与手术创伤及术后持续腹胀有关舒适的改变：与腹胀、恶心呕吐、留置尿管、引流管及胃管等有关感染的危险：与异位妊娠导致阴道出血、长期留置尿管及反复静脉穿刺抽血、腹腔穿刺抽液等有关静脉炎：与 长期大量输液有关,护理诊断,体液过多：与胸腹水产生有关 营养失调、低于机体需要量：与出血及术后摄入下降有关 皮肤完整性受损：与术后卧床及活动受限有关自我形象紊乱：与手术切除部分输卵管有关潜在并发症的危险：肠粘连、静脉血栓,护理措施,术前护理：心里护理：介绍病区环境，主管医生、护士，手术方式、麻醉方式，关心体贴病人，利用适当的时间和方式与交流沟通，使其积极配合手术及治疗。绝对卧床休息，避免腹部压力增大，如出现腹痛加剧、阴道流血增多、肛门坠胀等不适及时告知医护人员。做好术前宣教，备皮、彻底清洁脐孔，安置尿管，禁食禁饮，禁止灌肠。,护理措施,术后护理：术后麻醉未完全清醒前去枕平卧6小时，头偏向一侧，吸氧3升/分，呕吐时及时清理口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止误吸。密切观察生命体征，加强巡视。护理人员同时应注意观察患者有无出血的征象，如腹部伤口有无渗血，阴道出血情况。观察引流液的量、色、性质有无异常，应警惕发生内出血或休克。心理护理：对于腹水目前没有特效药，给患者带来很大的心理压力，容易产生悲观恐惧心理，护理人员要多关心安慰病人，树立战胜疾病的信心。,护理措施,管道的护理：术后在保留尿管的过程要注意保持尿管通畅并妥善固定，勿折、勿压。随时观察尿液的颜色、性质和量。为减少在留置导尿管的过程中感染的发生，每日予淡碘伏擦洗外阴及尿管前端2次，同时也为了及时清洁、观察阴道出血情况。拔出尿管后，护士应嘱患者多饮水，及时排尿。 留置引流管的目的为引流出腹腔及盆腔内的冲洗液及渗血、渗液，以便观察有无内出血及减少感染的发生。引流管在留置过程中同样也应保持其通畅，勿折、勿压，密切观察引流液的颜色、性质、量。若有异常及时通知医生并进行处理。,护理措施,穿刺孔的护理 ：仔细观察穿刺孔有无渗血渗液，保持敷料干燥，如有渗血渗液及时报告医生进行处理。术后止痛 ： 一般术后24小时内，根据患者疼痛情况给予各种止痛不仅可以减轻患者的痛苦。24小时后伤口疼痛会明显减轻，此时可以采取分散患者注意力，减少病室噪声，创造良好环境，使患者安静休息。腹胀护理：重视患者主诉，遵医嘱予胃肠减压及肛管排气，严密监测腹围情况。,护理措施,腹腔穿刺腹水的护理：抽腹水速度不宜过快、过多，一次抽腹水不应大于3000ml，以免大量放腹水引起大量蛋白质丢失及电解质的紊乱。并注意观察腹水的颜色利尿剂应用的护理：应用利尿剂应观察患者有无意识改变，腹胀乏力，准确记录24小时出入量，每天测量一次腹围，及时检查生化，防止电解质紊乱。饮食护理：,腹腔镜术后并发症的护理,腹胀：腹腔镜手术因二氧化碳气腹及手术体位，术后未排气，仍可又残留的气体，向患者解释原因，鼓励多在床上翻身及尽早下床活动。肩背痛：有些患者合并肋下痛，由于二氧化碳气体造成，采取膝胸卧位，可以减少对膈肌的刺激症状，减轻疼痛。喉头水肿：因全麻气管插管造成咽喉疼痛、水肿，可给予超声雾化吸入。恶心、呕吐：术后恶心、呕吐多与气腹及麻醉有关，症状严重应报告医生进行处理。,腹腔镜手术常见的并发症包括: 腹壁气肿及血肿, 肠管、膀胱及输尿管的损伤, 这些并发症的发生均由术者操作不当引起。本组2 例并发症比较少见, 我们分析后认为, 可能与患者体质瘦弱、营养不良、低蛋白血症及轻度贫血有关( 两例患者体质均消瘦) , 因低蛋白血症致血管内胶体渗透压降低, 再加上手术时麻醉、光源、CO2 气腹压力的改变、术中腹腔操作冲洗等一系列刺激, 导致腹腔内大网膜、肠系膜、腹壁等毛细血管通透性