妇产科见习之产房

妇产科见习产房,福建医科大学第二临床医学院妇产科 林如茵,骨盆的解剖点,坐骨棘坐骨结节骶尾关节骶棘韧带,需要了解的几个径线,需要了解的几个径线,需要了解的几个径线,胎头的几个径线,双顶径 9.3cm枕额径 11.3枕下前囟径 9.5cm枕颏径 13.3cm,分娩动画模拟,胎心监护,前言,胎心监护已经普遍应用，经过20年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率 反对者：认为它可明显增加剖宫产率必须回顾胎心监护的历史 必须理解它的临床价值,胎心监护的历史,1818年：第一次听到胎心1838年：使用胎儿听诊器19世纪60年代：开始EFM1980：近半数以上的产妇在分娩中采用CEFM,胎儿监护的效果,持续监护活动受限与医生的接触与护士的直接接触手术分娩率间断听诊需要足够的训练有素的人员,监测方法,外部间接 超声波传送器 压力传送器内部直接 胎儿心电图、心率描记器 压力传送器 电子线路、计算机处理 显示胎心率、宫缩曲线 打印输出、存储等记录,信号检测,处理,记录,外部监护,优点： 获得子宫活动度，证实周期性改变 易使用、无害 任何时候可用缺点： 不如内监护准确：无法评估基准线变异（机器噪 音或错误讯号会被计算进去） 母亲分娩时移动不方便 母亲肥胖时，传递们号较困难 透明凝胶干燥时，信号会丢失,内部监测,最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法方法: 胎膜破、宫口开2-3cm以上，无菌技术，螺旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线，囱门或脸部），电极在导引器内，移去导引管，电极固定在母亲大腿内倒，监视器连接 记录胎儿心电图、心率计数及宫缩周期性变化。宫缩导管 压力传送器宫腔内压力显示。缺点：胎儿头皮及宫内感染 所以很少使用,如何读图,读图六要素：1.宫缩2.胎心率基线3.基线变异4.加速情况5.周期性减速或间断性减速6.FHR变化趋势,胎心率曲线,胎心基线,（Baseline FHR）1、定义：10分钟内FHR的平均值，无周期性变化or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线2、分类： 正常（normocardia）：110-160bpm 过速（Tachycardia）：160bpm 过缓（Bradycardia）：25bpm判 断 ： 正常 10-25bpm 基线变异性减少25bpm,变异降低的原因,缺氧/酸血症胎儿睡眠周期早产先天异常(中枢神经系统)药物神经系统抑制剂抗胆碱能药物/抗副交感药物,变异性,正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点,正常,降低,240,210,180,150,120,60,30,90,加速,定义增加15bpm持续 15秒以上存在时说明胎儿情况良好缺少时低危患者可能通常是假阳性结果需要进一步评估加速一般开始在2526周以后，加速机制完善在28周29周以后。32周以后会更加完善。这就是为何在早期不做胎心监护的原因。,加速,增加15 bpm ，胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法,240,210,180,150,120,90,60,80,60,40,20,早期减速,定义： 宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，若最低点落后于顶点，其时间差大多小于15秒。原因： 胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆） 颅内压暂时上升 脑血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降,早期减速,特点：1、 减速与宫缩同步发生。宫缩结束，减速的胎心率也回到原基线水平；2、 宫缩顶峰与胎心率下降最低点之时间差小于15秒，平均3.5秒；3、 常出现在宫口开大57cm，胎头下降过程中；4、 改变母体体位或吸氧，图形不变；5、 注射阿托品可使减速消失；6、 胎心率下降振幅多在2030bpm。7、一般对胎儿无害8、若渐加重，下降幅度50-80bpm或频 发于产程早期考虑窘迫,晚期减速,定义： FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。 原因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺 氧 FHR下降,晚期减速,特点：1、 减速常开始于宫缩顶峰之后。宫缩结束，减速的胎心率延迟回到基线水平，减速持续时间较长。2、 宫缩顶峰和胎心率下降最低点之时间差一般大于30秒，平均40秒。3、 可发生在产程的任何时期。4、 胎心率基线多偏高，变异常减少。5、 用阿托品不能使减速消失。6、 吸氧、改变体位可能使减速消失。,在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线。,变异减速,定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减 速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原 因：主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治， 无效 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫,变异减速,特点：1、 可发生在产程中任何阶段，和宫缩无固定关系。2、 减速发生突然，恢复迅速。3、 较强的连续胎动，也可引起明显的变异减速图形。4、 典型的轻度变异减速一般与胎儿预后关系不大，但重度变异减速或不典型变异减速大多提示缺氧。5、 改变体位多可使减速消失，但吸氧多不能改变图形。变异减速具有下列条件，则预后良好：1、 减速的持续时间不超过30秒50秒。2、 减速后能够迅速返回原基线率水平。3、 保持正常的胎心率基线以及正常的基线变异。,可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。,“肩”部征,正弦图形,波形连续、反复出现 圆滑一致、短变异消失 振幅小者5-15bpm 振幅大者30-50bpm 同期变异比较一致（3-5cpm） 持续10分钟以上认为是缺氧的表现。在胎儿贫血、RH因子引起的胎儿有核红细胞症时可能见到。在妊高症、过期妊娠等病例中偶可见,正弦图形,正弦图形,综合评判、胎儿情况 Fischer法,（基线率、基线变异、周期性改变）,8-10分胎儿良好 5-7分 可 4 胎儿缺氧,胎心监护的三级分类,I类胎监图形包括：,胎心基线率： 110160bpm基线变异适度：5-25bpm无晚期减速和变异减速有或者无早期减速有或无加速,胎心监护的三级分类,II类胎监图形包括,1.II类图形包括所有不能划分在I或者III 类中的，是临床处理中遇到的主要部分2.胎心基线 心动过缓但有基线变异 心动过速3.基线变异 轻度的基线变异（25bpm）,胎心监护的三级分类,II类胎监图形包括：,4.加速胎儿刺激以后无法诱导出加速5.周期的或者间歇性的减速6.频繁的变异减速伴随轻度的或者适量的基线变异7.延长的减速2 min 但是10 min）8.频繁的晚期减速，伴有适量的基线变异9.变异减速伴有其他的表现如缓慢的回升到基线， overshoots或者“肩征”,胎心监护的三级分类,III类胎监图形包括：,1.基线变异消失并有下面任何一种情况 频繁的晚期减速 频繁的变异减速 心动过缓2.正弦波形,对FHR监测图形的进一步解释： 在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的。 单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，因此没有很特别的意义。 在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。 如果胎儿心动过缓的时间超过3分钟，紧急的医学处理包括紧急分娩胎儿的准备，这要求如果9分钟内胎心不恢复，