颈部淋巴结肿大的处理

颈部淋巴结肿大的处理,西京医院甲乳血管外科 贠 军,颈部淋巴结肿大,什么原因引起的？要紧不要紧？什么时候能好？是不是吃药就可以下去？,为什么要做这么多检查？为什么这么久都确诊不了？为什么活检做了还没有确诊？,颈部淋巴结肿大,容易引起 医疗纠纷,颈部淋巴结肿大,哪些检查是必要的？哪些可以观察？哪些需要活检？穿刺活检还是切除活检？活检不能确诊的怎么办？,颈部淋巴结肿大,1、颈部淋巴结肿大概况2、颈部淋巴结肿大诊断3、颈部淋巴结肿大处理,病 例,患者，女，46岁，查体发现甲状腺异常。,患 者 的 疑 问,桥本病到底是什么病？ 桥本病会发展成癌吗？ 桥本病需要做手术吗？,HT概述,桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）桥本氏病 （Hashimotos disease, HD）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT）自身免疫性甲状腺炎（chronic autoimmune thyroiditis，CAT） Hashimoto(1881-1934) 于1912年首先报道,日本甲状腺协会的LOGO Kjsen rinpa-setsu shush-teki henka ni kansuru kenky hkoku or Zur Kenntnis der lymphomatsen Vernderung der Schilddrse (Struma lymphomatosa) or (Report on lymphomatous goiter) in Archiv fr klinische Chirurgie, Berlin, 1912:97:219-248.,HT概述,HT概述,是一种常见的甲状腺自身免疫性疾病（autoimmune thyroid disease，AITD），以甲状腺无痛性肿大为较常见表现，可伴有结节，随病程进展可出现甲状腺功能减退。它是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因，也是甲状腺炎中最常见的类型,甲状腺炎分类,甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎性病理改变而导致的一系列临床病症,桥本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis,萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis,无痛性甲状腺炎painless thyroiditis,产后甲状腺炎postpartum thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis AITD,自身免疫性甲状腺炎分类,HT流行病学,占甲状腺疾病的20-25%饮食富碘地区引发甲减退的最常见原因引发儿童非地方性甲状腺肿的最主要病因多发于30-50岁中年女性，男：女为 1:10发病率：0.15%（美国）0-0.5%（中国）患病率：0.4-1.5%（中国）近30年来发病率持续增高 Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,HT流行病学,世界范围内HT每年发病率为 0.3%-1.5%患病率为 2 %男女比例为 15-110受环境因素及碘摄入量影响明显Ahmed R，Al-Shaikh S，Akhtar M.Hashimoto thyroiditis：acentury laterJ.Adv Anat Pathol，2012，19（3）：181-186.,HT流行病学,Weetman A.A hundred years of Hashimotos thyroiditisJ.Thyroid，2013，23（2）：135-136.,HT病因与发病机制,遗传因素： 目前肯定的遗传易感基因 人类白细胞抗原 （HLA) 细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4 (CTLA-4)环境因素： 高碘、硒缺、感染、吸烟、应用锂盐、胺碘酮、 IFN-治疗等自身免疫因素 TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab, Fas， ADCC（抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用）,TSH-R,TRAb,TSH,TSAb,TSBAb,T G I,HCG,TSH受体配体体,TSBAb,桥本甲状腺炎,TSH受体与甲状腺功能,病理作用,生理效应,End-stageHashimotothyroiditis* - Hypothyroidism* initially: goiter inflammation,Graves diseasevvvHyperthyroidism,TSH,Autoimmune Thyroid Disease （AITD）,TPO,TPO-Ab,+,细胞毒 作用,NK细胞,ADCC,TPO-Ab损伤甲状腺滤泡,Fas,HT病理特征,肉眼 甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质韧，被膜轻度增厚， 与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄。光镜 实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润、淋巴 滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞。,典型病理特征,The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and minimal colloid material (C).,G: 淋巴滤泡生发中心P: 小淋巴细胞和浆细胞H: 甲状腺滤泡与Hrthle细胞化生C: 胶体物质,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,典型桥本氏甲状腺炎病变组织样本(A),HT 临床表现,本病通常进展缓慢，初起没有独特的症状和体征。数年的甲状腺损伤，才会导致血液中甲状腺激素水平异常。随着病情的发展及激素缺乏的严重程度加深，呈现甲减的症状与体征。,甲状腺功能异常 图（左：甲减 / 右：甲亢）,enlarged thyroidweight gain，fatiguepaleness or puffiness of the facejoint and muscle painconstipationinability to get warmhair loss or thinning, brittle hairirregular or heavy menstrual periodsdepressionslowed heart ratedifficulty getting pregnant,甲状腺肿大体重增大、疲劳面部苍白、浮肿骨骼肌肉疼痛便秘冰凉、脱发月经不规律心率减慢不孕,甲减症状,/a-to-z-guides/hashimotos-thyroiditis-symptoms-causes-treatments,HT实验室检查,甲状腺功能： 75-80% 正常 20% 甲减 5% 甲亢自身抗体： Tpo-Ab 90% TgAb 50-80%,HT 超声检查,诊断率可达96 %甲状腺肿大，峡部增厚呈弥漫性病变回声减低、不均内部网格状、条索状强 回声是本病的特征性改变,HT 核素扫描,表现为显影密度不均呈不规则的稀疏与浓集区边界不清或为冷结节核素扫描不作为诊断常规,Late-stage Hashimoto thyroiditis in a 59-year-old woman Distant (left) and close-up (right) anterior images reveal nonuniform and relatively low thyroid activity compared with background activity,HT 诊断,HT 诊断,甲状腺弥漫性肿大,质坚韧,表面不平或有结节TGAb或TPOAb阳性TSH 升高甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏过氯酸钾排泌试验阳性 5项中有2 项者可拟诊为HT ,具有4 项者可确诊 Fisher于1975年提出5项指标诊断方案,(1) 凡患者具有典型的临床表现,只要其中TgAb或TPOAb阳性,即 可诊断 (2) 临床表现不典型者, TgAb 和TPOAb 用放射免疫法测定时, 连续2次结果60 %(3) 同时有甲亢表现者,上述高滴度的抗体持续存在半年以上 (4) 如临床疑有本病,而检测血中抗体滴度不高或阴性者,应作 组织病理学检查,协和HT标准,HT 诊断,典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊 HT可合并乳头状癌（ PTC） HT可合并甲状腺淋巴瘤（PTL） HT可合并多发性骨髓瘤 HT可合并髓样癌,HT与PTC的关系,HT与甲状腺癌有相关性20世纪50年代由Dailey 等首先提出多个回顾性文献报道Dailey ME，Lindsay S，Skahen R.Relation of thyroid neoplasms to Hashimoto disease of the thyroid glandJ.AMA Arch Surg，1955，70（2）：291-297.。,HT与PTC的关系,HT与PTC的关系,同期所有PTC手术的 患者中，合并有HT 的占21.6%Ahn D，Heo SJ，Park JH，et al.Clinical relationship between Hashimotos thyroiditis and papillary thyroid cancerJ.Acta Oncol，2011，50（8）：1228-1234.,HT与PTC的关系,HT与PTC的关系,HT与PTC的关系,HT在同期手术的PTC 患者中占13.5%HT合并PTC 的患者在同期手术的HT患者中占58.3%Zhang L，Li H，Ji QH，et al.The clinical features of papillary thyroid cancer in Hashimoto s thyroiditis patients from an area with a high prevalence of Hashimotos disease J.BMC Cancer，2012，12：610.,HT与PTC的关系,HT与PTC的关系,Conclusion: PTC and HT have a close relationship in this region of highly prevalent HT disease. Based on the results of our study, we hypothesise that long-term HT leads to elevated serum TSH, which is the real risk factor for thyroid cancer.,PTC和HT有着密切的关系长期HT导致血清TSH升高，这是甲状腺癌真正的危险因素,HT与PTC的关系,HT与PTC的关系,HT与PTC的关系,HT与PTC的关系,HT与PTL的关系,约50%的PTL 病人有HT病史而通过病理及ICC可发现更多的PTL同时伴有HT流行病学显示HT病人发生PTL的危险度约为正常人群的70-80 倍据统计大约每200例HT病人中将有1例发展为PTLWidder S, Pasieka JL. Primary Thyroid LymphomasJ. CurrTreat Options Oncol, 2004, 5(4): 307-313.,HT与PTL的关系,有学者提出，PTL 的发病是一个持续的形态学演进过程由慢性淋巴细胞性甲状腺炎到低级别黏膜相关性淋巴组织（MALT）再至高级别大细胞淋巴瘤而由HT演变为恶性淋巴瘤约需要910 年Sarinah B, Hisham AN. Primary lymphoma of the thyroid: diagnosticand therapeutic considerationsJ. Asian J Surg, 2010,33(1): 20-24.,HT与PTL的关系,HT诊断,为了避免漏诊或误诊组织学、细胞学诊断是唯一确诊标准 细针穿刺细胞学(FNAC) 空心针穿刺活检(CNB） 手术切除活检（SEB）,细针穿刺抽吸活检(FNAC),对确诊有决定性作用，诊断率可达90%以上 HT合并甲状腺淋巴瘤时 组织学所见与HT不易区分 免疫球蛋白基因重组方法 -HT未见免疫球蛋白基因组 -85%淋巴瘤有,鉴别诊断,结节性甲状腺肿甲状腺癌甲状腺淋巴瘤Graves病,甲减伴甲状 腺萎缩,甲亢表现,甲状腺肿大,甲减表现,和或,和或,甲状腺功能TPoAb，TgAb,甲状腺超声或ECT,临床诊断HT,FNAB,确诊HT,临床表现典 型，抗体升高,临床不典型，抗体显著升高,临床诊断AT,FNAB,确诊AT,HT诊断流程,HT 治疗,HT 治疗原则,1、无明显压迫症状，不伴有甲状腺功能异常者，可随诊观察 2、需要处理：继发的甲状腺功能异常和显著肿大的甲状腺 3、甲减者，采用替代治疗 4、甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂治疗5、一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫。,饮食限碘 限制碘摄入量在安全范围(尿碘100200g/L) 阻止甲 状腺自身免疫破坏进展观察随诊 (1)甲状腺功能正常者 (2)合并亚临床甲减，TSH10mU/L 替代治疗 (1)合并甲减 (2)合并亚临床甲减， TSH10mU/L L-T4 50100g/ d ,逐步增至200300g/d , 直至腺体缩小,TSH降至正常,然后调整至维持量。皮质激素 甲状腺迅速增大、伴疼痛有压迫症状,强的松30mg，qd,HT内科治疗,甲状腺肿大，伴有明显压迫症状， 或甲状腺重度肿大，严重影响工作与生活疼痛严重，药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者并发甲亢，反复发作或并发重度甲亢高度怀疑恶性病变裘法祖. 甲状腺疾病A. 见: 吴阶平, 吴在德. 黄家驷外科学 M.第七版. 北京: 人民卫生出版社, 2008:1123-1139.,HT外科手术指征,HT 的手