2016年基本医疗保障政策应知应会

基本医疗保障政策,社保科应知应会,什么是起付线？,指在统筹基金支付前按规定必须由个人支付的基本医疗费用额度。（俗称门槛费）每年度均有变动，目前我院是三级医院（医院等级），但是执行的是二级医院的起付标准 职工医保 ：600元居民医保：600元 新农合 ：500元备注：无论一年内几次住院，起付线不变。低保、五保、离休、伤残、优抚新农合免起付线；医保按低保比例报销。,什么是封顶线？,指每年每人医疗保险金额的最高支付限额。每年均会变动。职工医保：基本医疗统筹支付无封顶；居民医保：基本医疗统筹支付无封顶；新农合：最高支付限额为10万元。 备注：2014年后居民最高支付限额也未设置封顶。,什么是共付段？,指住院医疗费中，起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下所对应的应由参保人员和医保统筹基金按比例共同负担的基本医疗费用。 以下为二级医院支付标准：1、职工医保：统筹支付比80-90%，个人支付比10-20%，特殊医用材料和人工器官1万元内支付比80%；1-3万元支付比70%；3万以上支付比60%。2、居民医保：统筹支付比60-80%，个人支付比20-40%。特殊医用材料和人工器官1万元内支付比60%；1万元以上支付比50%。3、新农合：普通病种统筹支付比67%，单病种及重大疾病统筹支付比70%，心脏介入等新项目统筹支付比40%.植入性材料如人工器官：5000元内统筹支付比67%；1-3万元内30%纳入67%报销；植入性材料最高封顶12500元纳入67%报销，即统筹支付封顶8375元。,目前我院医保垫付的范围有哪些？,职工、离休、居民医保： 钟祥市、荆门市、京 山县、沙洋县、屈家岭区新农合：钟祥市内参合患者工伤：钟祥市低保、五保、优抚：钟祥市,什么是重大疾病医疗补助？,参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上，为了化解因大病治疗所带来的经济风险而建立的一种医疗补助制度。 在一个社保年度重大疾病医疗补助金最高支付金额为：职工医保（起付线每年有变动）：无限额，支付比例为90%，个人支付10；居民医保（起付线每年有变动）：支付比例为60%，个人支付40；新农合（2016年起付线12000元）：限额30万元，12000-50000元部分支付比50%；50001-100000元部分支付比60%；100001元以上部分支付比70%。备注：新农合外伤大病限额补助2万元；职工、居民外伤无限额。,什么是“三大目录”？,“药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准”，简称“三大目录”，是参保人可以享受的就医标准。,如何办理住院手续？,患者就诊时，出示身份证和医疗保险卡（新农合需携户口薄），接诊医师核对姓名、性别、年龄、卡号，符合住院标准给予办理入院手续。备注：首诊医师务必核实身份证信息与患者本人是否相符，严禁冒名顶替。,如何办理出院手续？,职工、居民医保：持出院小结、费用清单、特殊检查申请单进行结算。结算三要点：一是交纳起付线；二是共付段20%(30-40%)的支付；三是个人自费部分。三项交纳完毕方可领医保卡。新农合：持出院小结、费用帐页、特殊检查申请单进行结算。结算三要点：一是交纳起付线；二是共付段30-35%或规定比例的支付；三是个人自费部分。三项交纳完毕方可领新农合卡。备注：按单病种结算时，须填写单病种结算申请单。,如何办理医保手续？,职工、居民医保住院：挂号就诊医生开住院证办理住院手续刷医保卡。新农合医保住院：挂号就诊医生开住院证办理住院手续（持转诊转院审批表、患者当年参合证、身份证及户口薄、外伤患者需出示村或派出所开具的外伤证明，总费用超过5000元由人寿保险核查）。备注：需三日内完成，若特殊情况需书面报告。,如何办理转院手续？,符合两保范围的转院患者由主管医生填写医疗保险转诊转院申请表科主任签字医教部审核签字盖章医保办登记盖章医保中心或新农合办办理电子转诊上级医院即时结报。,什么是特殊慢性病与农村重大疾病？,职工、居民特殊慢性病：癌症、慢性肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、糖尿病、高血压、精神病、重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森；农村重大疾病：儿童先心病、儿童白血病、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、农村重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢粒白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、糖尿病、甲亢、急性心梗、脑梗死、结肠癌、直肠癌。,不能办理周转：,除急诊患者外，15天内同种疾病同一医院不可二次入院，否则医保不予支付，医保中心扣回费用由相应科室承担。若确需住院，务必填写二次入院申请单，向医保局、市合管办申报情况说明。否则，医保中心扣回费用由相应科室承担。,住院费用有什么要求？,全自费药品不超过总药品费用的5.大型设备检查阳性率在50%.检查化验费占总医疗费的比例20%.药占比30%.平均住院日9.5天.符合单病种的病种执行率70%.,“三大目录”费用的支付要点是什么？,1、药品费：“乙类目录”的药品个人自付20%；“甲类目录” 的药品个人自付10%类；单味中药、 中药饮片属自费药。2、检查治疗费：单价100元以内个人支付10%，单价101元以上的个人支付20%。3、材料费：普通材料可报销，植入性的特殊材料分段报销，非植入性特殊材料不可报销。4、自费项目：需用全自费项目和药品，由主管医生填写超医保目录自费诊疗协议表（简称“自费协议”），由患者及家属签字认可，留存住院病历备查。,床位费的支付标准是多少？,1、单人间：40元/天；按比例支付（医保90%，农合67%）。2、双人间：23元/天；按比例支付（医保90%，农合67%）。3、三人间：16元/天；按比例支付（医保90%，农合67%）。4、三人间：12元/天。按比例支付（医保90%，农合67%）。,医保管理考核要点：,合理检查、合理治疗、合理用药。记帐必须规范、清楚、实事求是、不得变通、重复记帐、医嘱与清单、报告单相符；不得挂床住院、冒名顶替、分解收费、分解住院人次。如有违规，一经查出，医保中心2-10倍罚款，扣回费用由相应科室承担。,哪类项目医保不支付？,1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除 外） 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植除外的其他器官或组织移植； 3、近视眼矫形术； 4、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目； 5、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）； 6、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用； 7、住院期间加收的其他各类别保险费（如：安装心脏起博器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等； 8、挂号费、门诊诊查费、院外会诊、各种特诊费、病历工本费、各项资料费、出诊费、巡诊费、治疗加急费、加班费、自请特别护士、特需医疗服务、空调费、电吹风费等费用，医保不予支付； 9、美容、健美及非功能性整容、矫形手术等；减肥、增胖、增高、体检费；预防性保健性诊疗项目；各类咨询；10、违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等；11、由于交通事故（属于他方责任），医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。