病案管理制度及医保管理制度(初稿)

病案室病案室 第四章 病案管理 参照三院 病案管理工作制度 参照三院 封存 启封病历管理规定 参照三院 病案管理委员会成员名单及职责 参照三院 住院病历借阅制度 参照三院 医院病案复印制度 参照三院 病历回收管理规定 参照三院 医院医疗保险管理规定 参照三院 病案管理工作制度 一 目的一 目的 本规定促进病案管理正规化 信息化 二 适用范围二 适用范围 病案的订正 归档 借阅 登记 保存 三 职责三 职责 1 经常检查病历的书写情况 提出改进意见 提高病历书写质量 2 负责病案的回收 装订 录入电脑 上架调阅 查证 检索工作 3 查找再次入院的病案号 保证病案的供应 办理借阅手续 提供疾病分析 有关统 计报表的数据采集工作 4 做好病案管理工作 保持清洁 整齐 通风 防止霉烂 虫蛀和火灾 四 工作程序四 工作程序 1 日常管理 1 凡出院病案 应于患者出院后 5 个工作日内 死亡病历 7 个工作日 全部收回到病 案室 按时收回出院病案 进行整理 装订 核对 病案员将病案首页录入电脑 严格执 行病案院内交接班制度 2 住院病案不外借 使用病案时 由病案管理人员负责提供和归档 3 保持病案整洁有序 做好防火 防潮 防丢失工作 4 严守病案资料保密制度 住院病案原则上要永久保存 5 病案员装订病案并填写封面 按病案编码原则编号上架 重复号码应按管理规定及 时回收交出院处使用 6 每月病案录完后 做一次硬盘备份 一次网络备份 及时为科室提供病案检索服务 7 外单位的检索查询 应有区卫生局 公安局或保险公司的介绍信 并做好登记 原 件不得借出 8 每年做一次疾病排序 每月做一次床位 效益 疗效分析 每月 5 日前将每个医生 介绍入院的人数提供给财务作科室核算 2 病案编目 1 编目人员根据首页上的诊断 手术名称 写上相应的 ICD 编码 2 认真填写诊断及手术名称索引卡 力求准确 3 病案交接 1 凡出院病案 应于患者出院后 5 个工作日内 死亡病历 7 个工作日 全部回收到病 案室 2 病案室每日到各临床科室回收出院病案 并在病历回收登记本上验收签字 3 特别情况 如科主任出差 病房不能按时完成的病案 由科主任注明情况 可以 在缺科主任签字的情况下 其他均已整好 先由病案室收回 待科主任上班后 2 个工作日 内到病案室补签字 4 病案室要按月 季 年排查出院病案归档情况 有权利到临床科室查询未归病案下 落 按时向领导书面报告病案归档及管理情况 4 病案借阅 1 本院医教人员因医疗 教学 科研需要参阅病案时 应在病案室内阅毕归还 必须 借出时 应填写借阅申请单 方可借出 但一次不得超过 10 份 两周内归还 逾期不能归 还者 应到病案室续期 但不得超过一个月 没有办理延续手续的按每天每份 5 元处罚 2 借阅病案凡丢失 1 份者 处罚当事人 1000 元 并责令其补写遗失病历 3 院外和本院非医教人员 不能也不得查阅病案 进修医师查阅病案 凭科主任批准 证明 但不得借出病案室 封存 启封病历管理规定 一 当患方要求封存病历时 由主管医师报科主任 医务部和病案室 医护人员携带 病历原件 同患者或近亲属一起到病案室 在医患双方共同在场的情况下进行封存 二 封存时院方先复印一份病历 患方需要时按病案复印制度执行 三 封存的病历可以是病历原件 也可以是复印件 病案室工作人员在封存件正面写 清病历号 患者姓名 科室 封存日期 在封口处盖章 主管医师在封存件上签字认可封 存内容 患者或近亲属在封口处签字或做标记 四 封存的病历由病案室专人保管 任何人不得私自拆封 五 非正常工作时间封存病历时 需行政值班人员在场并签字 封存的病历由行政值 班人员暂时保管 上班时间交病案室保管 六 当患方要求启封封存病历时 先到医务部提交书面启封申请 须有申请人签字或 手印 医务部负责人同意签字后 携申请与临床主管医师一起到病案室启封病案 病历 病案室保留书面申请书 病案管理委员会工作职责及工作制度 根据 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 和 医疗机构病历管理条例 的有 关规定 为切实加强和规范我院病案管理工作 提高医院医疗 护理质量和医院病案管理 水平 结合我院实际 制定本制度 一 成立病案管理委员会 病案管理委员会 病案管理委员会 19 名 名 主 任 许国庆 惠州市第二妇幼保健院副院长 副主任医师 副主任 林昌仔 惠州市第二妇幼保健院质控科主任 委 员 张南山 惠州市第二妇幼保健院副院长 主任医师 杨海超 惠州市第二妇幼保健院院长助理 副主任医师 李 刚 惠州市第二妇幼保健院医务科主任 副主任医师 李淑柳 惠州市第二妇幼保健院护理部主任 副主任护师 周日文 惠州市第二妇幼保健院院感科主任 副主任中医师 杨桂春 惠州市第二妇幼保健院妇科主任 主任医师 孙莲莲 惠州市第二妇幼保健院产科主任 主治医师 蔡 敏 惠州市第二妇幼保健院江北妇产科主任 副主任医师 文秀敏 惠州市第二妇幼保健院儿科主任 主治医师 覃立刚 惠州市第二妇幼保健院江北儿科主任 主治医师 龙艳明 惠州市第二妇幼保健院新生儿科主任 主治医师 殷建武 惠州市第二妇幼保健院综合外科主任 主治医师 杜卫东 惠州市第二妇幼保健院手术室 副主任医师 冯 娟 惠州市第二妇幼保健院功能科主任 副主任医师 钟继生 惠州市第二妇幼保健院检验科主任 主管检验师 戴虹 惠州市第二妇幼保健院药剂科主任 副主任药师 蔡丽萍 惠州市第二妇幼保健院病案室主任 主治医师 二 病案管理委员会工作职责 1 在院长领导下 全面负责医院门诊 住院病案资料的管理工作 密切配合临床教学 和科研 2 按照 广东省病历书写规范 的质量要求和标准 建立有关病案管理工作的规定和 奖惩制度 3 根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名 制定病案书写标准 及 时提出对临床医师 护理人员写好 用好病案的要求 4 建立病历质量监控的长效机制 定期组织各种形式的病案书写质量检查 5 制订本院病案管理制度 审定全院医用表格的式样 并监督实施 6 在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用 推进相互间的密切协作 协调病案 的回收 管理 查询工作 7 每半年一次或根据工作需要召开工作会议 讨论病案管理工作中的重大问题 每年 向院长提出病案管理工作报告 三 病案管理委员会工作制度 1 起草制定病案管理工作的规章制度 工作人员职责 督促有关病案制度的执行 2 定期对病案管理工作进行督促检查和指导 收集科室对病案管理工作的意见和建议 3 评定优秀病案 交流书写和管理经验 4 指导病案室 质控部的管理和质控工作 保证和协助病案的保管和保密工作 5 日常工作由病案室负责病案的管理工作 质控部负责病案的质控工作 附 1 住院病历借阅制度 2 病历复印制度 3 病历回收管理制度 住院病历借阅制度住院病历借阅制度 一 病案借阅 1 病案的使用权属本院医务人员 2 研究生 进修生 实习生使用病案 需所属科主任或带教老师同意才可使用 但不 得借出病案室 3 外单位 个人查阅病案或索取病案摘要须凭介绍信经医务部同意方可提供 并应在 介绍信 上注明摘录日期和简要内容贴回首页背面以备日后存查 4 若要复印病历应按照 病历复印实施细则 文件执行 二 病案借出 1 医务人员需借出病案 写明借出原因 填写 借出病案登记本 经科主任批准同意 后方可借出 2 病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下 4 个出口 原则为只能借阅归档后的病历 对于未归档的病历一律不得出借 医院经治医师调阅再次入院患者病历 进行临床教学或死亡 疑难 病例讨论 全科讨论的病案 医疗纠纷等特殊情况需借阅病历的 需持有医务部盖章的借阅申 请方可借阅 本院医务人员从事科研课题研究需查阅病历 3 病案借出使用的审查和担保权责为借阅者 4 借出病历两周内归还 如需再次使用 应办理续借手续 5 由医务人员借出的病案一律不出院外 如病案出院外引起的一切不良后果由借出病案 的医务人员负全责 6 医务人员在使用过程中 应小心爱护病案 保持病案的整齐 清洁 不得随意拆散 撕毁 涂改病案 7 除第 2 条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室 包括以下情况 病历的返回完善 护理部及各病区护士 长 对护理记录进行质控检查 药学部查阅相关资料 质控检查 所有病历复印工作 除此以外未说明的其他情况 三 病案催还 1 借出病历两周内归还 延期归还 需到病案室办理延期手续 但不得超过 1 个月 没有办理延续手续的按每天每份 10 元处罚 2 借出病历遗失 扣除借阅人绩效 3000 元 通报全院 延期一年晋升职称 并责令其 补写遗失病历 医院病案复印制度医院病案复印制度 1 1 下下列列人人员员和和机机构构如如需需要要可可以以申申请请复复印印或或者者复复制制 医医疗疗事事故故处处理理条条例例 规规定定的的病病 历历资资料料 1 患者本人或者代理人 2 死亡患者近亲属或者代理人 3 保险机构 4 职称评定机构 5 公安 司法机关 2 2 受受理理申申请请时时 申申请请人人应应当当按按照照下下列列要要求求提提供供有有关关证证明明材材料料 1 申请人为患者本人的 应当提供身份证或户口本 现役军人应提供军人证 原 件 2 申请人为患者代理人的 应当提供患者本人及代理人的身份证或户口本 现役 军人应提供军人证 原件 申请人与患者代理关系的法定证明材料 3 申请人为死亡患者近亲属的 应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本 原件 并提供申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料 4 申请人为死亡患者近亲属代理人的 应提供患者死亡证明 死亡患者近亲属及 其代理人的身份证或户口本原件 死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料 并提供死 亡患者近亲属代理关系的法定证明材料 5 申请人为保险机构的 应当提供保险合同复印件 承办人员的工作有效身份证 明 患者本人或其代理人同意的法定证明材料 患者死亡的 应当提供保险合同复印件 承办人员的有效身份证明 死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料 合同或 者法律另有规定的除外 6 公安 司法机关因办理案件 需要查阅 复印或复制病历资料的 医疗机构应 当在公安 司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协 助 7 申请人为公安 司法机关的 应提供公安 司法机关出具采集证据的介绍信 执行公务人员的工作证 至少同时两人进行采集 并经医务部审查批准 3 3 患患方方申申请请复复印印或或者者复复制制病病历历资资料料应应填填写写 病病历历复复印印申申请请表表 由医务部统一审 批 由病案室人员在申请人在场的情况下复印或者复制 经核对无误后 医务部加盖病 历复印专用章 4 4 医医院院受受理理复复印印的的病病历历资资料料申申请请后后 应应当当在在医医务务人人员员按按规规定定时时限限完完成成病病历历后后予予以以提提 供供 未经医务处批准 病历原件不得拿出医院 住院病历因医疗活动或复印 复制等需 要带离病区时 应当由病区指定专门人员负责携带和保管 5 5 复复印印内内容容 根据 医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定 患者有 权复印或者复制病案的内容有 1 门 急 诊病历 2 住院病历或入院记录 3 体温单 4 医嘱单 5 化 验单 检验报告 6 医学影像检查资料 7 特殊检查同意书 8 手术同意书 9 手术及麻醉记录单 10 病理资料 11 护理记录 12 出院记录 6 6 复复印印收收费费 复印收费标准由省 自治区 直辖市人民政府价格主管部门会同同级 卫生行政部门规定 复印收费内可包括复印纸张 病案调用 拆装费用 复印机及人工 成本等构成 目前我院收费标准为 0 5 元 页 病历回收管理规定病历回收管理规定 根据 医疗机构病历管理规定 和 广东省病历书写基本规范 结合我院的实际情况 为了使我院病历能按时回收 特制定本规定规定 1 我院病案室根据 病区工作日志 每天派专人下科室回收 5 个工作日前出院的病 历 死亡病历 7 个工作日内回收 应完善死亡病例讨论并填写有关死亡资料 2 病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记 并核对出院人数 3 病区各医护人员在患者出院 5 个工作日内 不包括出院当天 按规定完成病历资 料的书写及收集 整理 包括排序 同时各科室病历质控员对出院病历做好终末质控工作 并完成科主任签名 如遇到科室各级医护人员外出开会学习 参观考察等特殊情况 应由 科室主任护长决定交由另一有资质的医护人员负责完善病历 科主任护长外出时需要委托 临时负责人做好审核签名工作 不得以外出开会学习 参观考察为由延误病历回收工作 4 每月 5 号下午下班前 逢节假日顺延 收集上月 包括上月最后一天 所有的病历 5 对回收率达标科室 出院 5 天回收率达 90 以上 排名前三的科室给以 1000 元奖 励 资金从各科扣罚金中支出 6 对未能按时回收的病历实行每周通报制度 并作出相应的处罚 每份病历每超出 1 天扣罚 30 元 超出 1 个月的按丢失病历处理 从科室当月绩效中扣除 7 对次月 3 日后逾期仍未回收的病历 每份每逾期一天给予 100 元的处罚 以上规定 自下发之日起执行 医院医疗保险管理规定医院医疗保险管理规定 第一章第一章 普通门 急 诊就医普通门 急 诊就医 第一条 门诊接诊医师要核对参保人的身份证或医保卡 做到人证相符 门诊诊疗原 则上应使用 三大目录 范围内的药品 诊疗项目和服务设施 定点门诊患者尽量使用 定点门诊可报销的检查和药物 如需要使用目录外范围的 需告知参保人 征得参保人 同意 第二条 门诊处方一般不得超过 7 日用量 急诊处方一般不得超过 3 日用量 针剂不 得超过 3 日用量 对于某些慢性病处方用量可适当延长到两周 但医师应当注明理由 第三条 市直 城区离休干部单项费用 500 元以内的可以直接记账 惠阳离休干部 300 元以内的可以直接记账 超出的需到到社保局审批 第四条 在门诊做的各种检查 检验报告单 应按时间顺序贴在病历附页上 第五条 急诊费用 含留观 按普通门诊进行结算 第六条 职工定点门诊一个年度内 在定点门诊可报销的范围内 可享受报销金额为 800 元 次限额 120 元 报销比例的 40 第七条 现有特定门诊病种有二十五种 特定门诊开药需根据患者申请的病种 与特 定门诊规定病种有关的检查 治疗等项目 方可享受特定门诊规定病种待遇 与特定门诊 规定病种无关的检查 治疗项目 按普通门诊待遇处理 第二章第二章 住院住院 第八条 参保人患病需住院治疗的 由经治医师核对身份后 开具医保入院通知书 参保病人要持身份证 医保入院通知书到出入院办审核登记后方可享受医保报销待遇 第九条 医师开具医保住院通知书时 将预计住院费用写在住院票上 住院处按预计 住院费用的 20 居民按 40 50 起付线 收取住院押金 第十条 参保病人入院后 科室应核对病人的有效证件 确保人证相符 惠州医保参保病人使用绿色的一览表卡片和床头卡 第十一条 参保病人在住院治疗时 原则上应使用 三大目录 范围内的药品 诊疗 项目和服务设施 对确需使用目录外范围的 科室应事先征求参保人员或家属的意见并填 写自费项目审批表 否则参保人员有权拒绝支付相关费用 由此产生的费用 由主管医生 承担 患者在住院期间 不能在享受特定门诊和定点门诊待遇 否则费用自理 第十二条 病人办理出院结算前一天 经治医师要对出院病历进行整理并自查自费项 目审批表 出院小结 疾病诊断证明书 第十三条 患者治愈出院一般不予带药 需带药的一般不得超过 7 日用量 不得带注 射针剂及检查 化验和治疗等项目 第十四条 三级医院起付线为 800 元 起付标准以上 统筹基金最高支付限额以下的 住院医疗费用 属于基本医疗保险范围内的费用 由统筹基金和参保人员按比例负担 我院按三级医院收费 统筹基金报销的比例为 职工 95 居民 A 档 60 B 档 75 因 工发生的住院医疗费用按自费结算后到社保局工伤科报销 参保人个人自付费用 剔除自费费用 一年累计超出 1 万元以上的部分到参保人所在社 保所申请医保救助 救助的比例为 90 第三章第三章 异地转诊异地转诊 第十五条 异地转诊须具备如下条件 我院限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难 病症 第十六条 异地转诊转院审批程序 由医院专科医师 填写 惠州市医疗保险参保人员异地转诊转院审批表 经专科科 主任审核后到医保部审批盖章后方可转诊 第四章第四章 医保三大目录库的基本构成医保三大目录库的基本构成 第十七条 药品库 医疗保险用药