传染病学败血症

败 血 症,重庆医科大学附属第二医院,septicemia,一、概 述：(Background),败血症是指病原菌以不同的方式侵入血液循环，持续存在并迅速繁殖，产生大量毒素，造成多器官、组织损伤，并有可能生迁徙性病灶。,菌血症（bacteremia）：细菌在血液中短 暂出现，无毒血症状，血培养阳性。毒血症 (pyemia): 大量毒素进入血液循环引 起全身感染中毒症状。败血症（septicemia）：是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身性血流感染。,全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome,SIRS)：人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应。T38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或二氧化碳分压4.3kPa(32mmHg) WBC12109/L或未成熟细胞10% 由微生物感染所致的SIRS又称为脓毒血症（sepsis)。,复数菌败血症：同一血培养标本检得二个或二个以上的致病菌。或72h以内同一病人不同血培养标本中检得二种或二种以上的致病菌。,二、病原学：（ Etiology）,革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌和 链球菌革兰氏阴性细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单孢菌属等。厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌真菌：以白念珠菌多见其它：条件致病菌：腐生葡萄球菌等,三、发病机理:(Pathogenesis),人体因素,细菌因素 病原菌是否引起感染与细菌的种类、数量、毒力和侵入门户有关。,入侵途径大肠杆菌及某些革兰阴性杆菌败血症 ：胆道、肠道或泌尿生殖道炎症 。金葡萄败血症 ：皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症 。厌氧菌败血症 ：肠道、腹腔及女性生殖道炎症。 真菌败血症 ：口腔、肠道及呼吸道感染。,产生致病物质：酶和毒素,金葡菌 多种酶和外毒素（血浆凝固酶、溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等）可导致严重败血症。,革兰氏阴性杆菌：,铜绿假单胞菌：蛋白酶、杀白细胞毒素、磷脂酶C及外毒素A，是蛋白质合成抑制物，可引起组织坏死。肺炎球菌肺炎克雷伯杆菌,四、病理改变：（pathology),1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死2.迁徙性病灶3.渗出性浆膜腔炎症4.广泛的血管内皮损伤 5. 单核巨噬细胞系统的增生,五、临床表现:( Clinic manifestation),败血症的主要临床表现原发 感染灶：局部的红、肿、热、痛和功能障碍。 毒血症状： 寒战、高热皮疹： 瘀点多见关节症状：红肿、疼痛和活动受限肝脾肿大：迁徙性病灶：以金葡菌和厌氧菌等所致的败血症多见，皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎等。,不同致病菌败血症的临床特点金葡菌败血症（1）男性青壮年多见，病前健康状况好，（2）原发病灶以皮肤疖痈、破口或扭伤等多见，（3）起病急，临床表现典型，寒战、高热，体温可达3941；皮疹多见，常为多形性；20的人关节症状明显，大关节，红肿痛，,（4） 迁徙性损害是金葡菌败血症最突出的特点： 约50的患者出血迁徙性病灶，以肺脓肿、肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎及皮下脓肿多见。8的患者可出现心内膜炎。 （5）感染性休克少见。,心包积脓 肝脓肿,一例因金黄色葡萄球菌败血症死亡的儿童,革兰氏阴性杆菌败血症：（1）患者一般情况差，免疫功能低下，院内感染多见（2）入侵途径以泌尿生殖道、肠道和胆道等为主，肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单孢菌常由呼吸道入侵（3）双峰热、相对缓脉多见，体温可不高（4）迁徙病灶少见（4）40的患者可发生感染性休克（5）易发生DIC、多器官功能衰竭,革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌,败血症的鉴别,G+C G-B年龄 儿童，青壮年男性 女性，50岁以上老年人环境 干燥环境 潮湿环境，与体液有关病史 常有体表炎症 内脏炎症，慢性基础病发热 高热，但寒战少见 高热，寒战，可呈双、三峰热CNS 兴奋、燥热、谵妄 淡漠、迟钝、萎靡皮疹及关节症状 多见 少见迁徙性脓肿 多见 少见DIC及早期休克 少见 多见（包 脑膜炎C）内脏功能障碍 少见 多见WBC及N 均增高 WBC在部分病人可不高， 但中性粒C仍升高鲎试验 （-） （+）磷壁酸抗体 （+） （-）,厌氧菌败血症：（1）占败血症致病菌的720，主要致病菌为脆弱类杆菌（2）有严重的基础疾病：肝硬化、动脉硬化、糖尿病、肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡、新生儿（3）入侵途径以胃肠道、泌尿生殖道为主，其次为褥疮溃疡和坏疽（4）易出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性损害,真菌败血症：（1） 院内感染，（2）多发生免疫功能低下（3）长期使用激素（4）广谱抗菌素、肿瘤化疗（5）血液透析等患者（6）多发生在严重疾病的后期（7）病原菌以白念珠菌最为多见，临床表现常常被原发病遮盖， 全身中毒症状轻，病情进展缓慢,肠球菌败血症：（1）占院内感染败血症的10，（3）泌尿生殖道为入侵途径（4）并发心内膜炎（2）多绝大多数抗菌素耐药,特殊类型的败血症:(1)新生儿败血症:致病菌：大肠埃希菌、B组溶血性链球、 金葡菌途径：产道、羊水、脐带、皮肤症状：精神萎靡，拒奶呕吐、神差、食欲减退、 少有发热、 中枢神经系统,（2）老年人败血症： 革兰阴性杆菌肺部感染 金葡、大肠埃希菌褥疮 症状不典型，易发生休克和多器官功能衰竭，预后差（3）烧伤败血症： 大面积烧伤后，单菌或多菌感染， 致病菌：金葡、铜绿假单胞、大肠埃希菌 症状：重，发生几率与程度与烧伤创面大小及严重 程度呈正比,（4）院内感染： 基础疾病：严重，部分为医源性感染； 发病率：逐年增多 致病菌：常见为大肠埃希氏菌、肺炎克雷 伯杆菌、金葡菌、表葡菌、铜绿 假单胞菌；耐药严重，治疗效果差。,六、实验室检查:( Laboratory test),血象：白细胞总数、中性粒细胞百分比增高 病原学检查： 1.血培养： （1）时机：抗菌药物应用前，寒战、高热时进行 （2）反复多次送检 （3）已用抗菌药物者，于培养基中加入硫酸镁、 -内酰胺酶、对氨苯甲酸 （4）有条件应作厌氧培养和真菌培养,2.血块培养：3.骨髓培养：4.体液培养：,其它检查：1.鲎溶解物试验：内毒素测定2.影像学检查：化脓性关节炎，骨髓炎,七、诊断及鉴别诊断,诊断依据： (diagnosis)（1）流行病学：新近皮肤感染、外伤、挤压疖痈等，或胆道、肠道和泌尿生殖道、呼吸道感染的病史和基础疾病。（2）临床表现：急起发热、白细胞和中性粒细胞升高，而无局限某一系统的急性感染及其典型症状。,（3）体格检查：发现原发病灶，肝脾肿大，迁徙性脓肿（4）实验室检查： 血象：WBC 增多，1030109/L,中性白 细胞比例增高，可出现核左移及细 胞内中毒颗粒。机体反应差及少部 分革兰氏阴性杆菌败血症WBC不高 ，但中性仍高。,（5） 病原学检查： 血培养 骨髓培养 其它体液和分泌物培养,鉴别诊断： differential diagnosis1、变应性亚败血症：Still病，属变态反应性疾病，特点：发热、皮疹、关节痛和WBC增高2、伤寒：3、粟粒性结核：4、恶性组织细胞病：5、其它发热性疾病：,八、治 疗：(treatment )：,抗菌治疗1.原则 1). 尽快； 2). 联合； 3). 静脉； 4). 长程。2. 具体选用方案1.病原未明：选用能覆盖G+和G细菌抗生素 2.金葡菌： aPNC敏感（少见）：选用PNC bPNC耐药（常见）：选用苯唑PNC cMRSA、MRSE：万古霉素,3.链球菌：青霉素G仍为首选。4.肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。 备选方案 : aPNC或Amp+氨基糖苷类 b万古霉素+氨基糖苷类 c泰能5. G细菌：耐药常见，常需联用，可采用 三代头孢加氨基糖苷类抗生素。 6. 厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素7. 真菌：二性霉素B及氟康唑。,治疗局部感染病灶及原发病：1).化脓性病灶彻底切开引流； 2).去除留置的导管； 3).有时需去除人工关节或人工瓣膜； 4).有时需要手术治疗。对症支持治疗：