老年病人手术的麻醉

老年病人麻醉Anesthesia for older patient,概述(summarize)人口老龄化是社会发展的必然;（2000年的统计显示:我国老年人占人口总数的6.96)65岁以上老年人中,半数以上在去世前要经历抑次以上手术;老年病人手术量的增加给麻醉医师提出了更高的要求。,World Healthy Organization（WHO） 4959 中年； 6074 较老年； 7589 老年； 90岁以上 长寿老年； 目前，大多数国家以65岁为老年的年龄界限。 我院手术病人的最高年龄记录是103岁。,第一节 老年人生理变化特点 相同年龄的青年人之间， 其生理功能及对麻醉的耐受力是相似的； 相同年龄的老年人之间， 生理功能和对麻醉 的耐受力则差异较大； 老年麻醉时个别化的麻醉方案对麻醉安全 十分重要。,一、循环系统（C、S）,1、高龄对心脏储备功能的影响常与并存心血管疾病因素 相混淆；2、 50岁以后心排量每年减少1%，心率每10岁减慢5%；3、影响心功能的主要因素是心血管疾病；高心病，冠心 病等；4、65岁已上老年人有10%并存心血管疾病。,二、呼吸系统 1、肺活量及有效肺交换量减少：弹力减退， 肺-胸顺应性明显降低；肺泡张力降低，总面积 减少。 2、 呼吸储备功能减退：小气道闭合，导致闭合 性通气功能障碍，影响气体交换。 3、咳嗽反射减弱，易发生呼衰及呼吸系统并发症。,三、神经系统 1、 呈退行性变：大脑萎缩，重量减轻，受体数少， 使传导功能衰退。对中枢神经抑制药极为敏感， 药量适当减少； 2、心血管系统对应激反应迟钝：对儿茶酚胺的反应 减弱； 3、 保护性喉反射迟钝，易出现反流误吸； 4、周围神经脱髓鞘，神经绝缘性差，动作不精细；,5、自主神经退行性变， 对血管张力的调节功能下降； 循环功能不宜维持； 不能适应体位的过度变化； 对抑制血管活性的药物敏感。,四、肾功能降低，肝功能降低， 肝功能降低影响药物的排泄及转化，苏醒延长。五、内分泌系统 高龄对糖耐量降低，易患糖尿病； 机体免疫和应激功能减弱。,六、基础代谢和体温调节 由于甲状腺功能减退和交感神经的活性下降 老年人的（basic metabolize rate，BMR）较低；Function of thermoregulation 差 对环境温度的依耐性高， 手术温度、体腔冲洗水温都容易影响老年病人的体温。,七、骨关节发生退行性变，骨质增生， 椎间歇变窄，椎管内麻醉穿刺困难； 颈部活动障碍，牙齿脱落， 气管插管难度增加。,第二节 老年人药理特点 一、药代动力学特点： 1、脂肪组织相对较多， 脂溶性药物的分布容积增大，药物作用时间延长； 2、老年人的血浆蛋白水平下降， 使药物的游离浓度增加，表现为靶器官、组织对 药物敏感； 3、肝脏酶活性低下，药物的代谢减慢； 4、肾脏的排泄功能减退，使药物的作用时间延长。,二、药效学特点： 一般而言， 老年人对兴奋性药物反应差， 对抑制性药物则相对敏感，,三、吸入麻醉 1、最低肺泡气浓度（MAC）显著降低；对中 枢神经抑制作用增强； 2、FRC（functional remains capacity）增加 麻醉加深相对困难。,四、静脉麻醉药及阿片类药 高龄对静脉麻醉药物的敏感性增加； 显著增加阿片类药物的药效； 延长药物的消除半衰期； 剂量减少50%。,五、局部麻醉药 神经的髓鞘退变； 细胞通透性的改变； 血流减少或组织疏松药物易扩散； 麻药用量减少。,六、肌松剂 肌松药的影响主要决定于各自的药代动力学； 司可林用量应减少；非去极化肌松剂（Hofman？）不受影响。,第三节 高龄麻醉的特点 一 、 高龄并存病及麻醉的危险因素评估 1、术前并存病及病情发展的危险性比高 龄的影响显著； 2、老年人术前可并存多种疾病。严重损害重 要器官储备功能,增加麻醉风险；,3、资料统计显示：老年患者（65岁以上）， 78%有四种以上疾病； 36%有六种以上疾病； 3%有八中以上疾病。 4、70岁以上老年人有0.7%并存严重心血 管疾病而不自觉，有0.2%因此而死亡.,二、 麻醉前的准备（一）麻醉前访视及检查通过病史，体格检查，特殊检查综合判断老年患者的主要器官（循环、呼吸、大脑、肝肾）的功能对评价手术麻醉风险十分重要； 麻醉医师的意见在很多情况下决定老年患者接受或放弃手术治疗的关键；,1、心血管系统的评估和准备 心血管疾病是老年人最常见的并存病;目前尚难制定反映心肌缺血、心率紊乱、心功能状 况与麻醉、手术安全性的评估体系，麻醉医师的综 合知识与技能起关键作用；,但对以下情况的判断目前比较一致： 心率低于60次/min者，应排除病态窦房节综合征； 舒张压高于110mmHg者应控制后才能麻醉； 频发、多源性室早者，多有器质性心脏疾病。,2、呼吸系统的评估和准备 （1） 肺功能的评估问题：肺功能的检查对老年人十分重要，但应排除因老年人不会配合检查所得的数据误差，病史的询问更重要； 病前的生活自理情况肺部疾病史吸烟与否,3、中枢神经系统的评估与准备 高血压、糖尿病、颈椎病、脑血管疾病、 都可影响中枢神经系统的功能；老年人的认知功能障碍对麻醉的恢复、 呼吸道的维持关系密切。,三、麻醉处理原则及选择 高龄病人的麻药剂量较年青人少，浓度低；尽量使用生理干扰少，能迅速恢复生理功能的麻醉方法。 关键：维持麻醉和手术的生理状态，如细胞供氧/需氧平衡、液体平衡及血流动力学的稳定。,（一）局部麻醉 适合短时间，小手术。 疼痛刺激可诱发冠心病。（二）椎管内麻醉 适合下肢及下腹部手术。 注意：穿刺困难，显著的血流动力学变化。,（三）全身麻醉 适合心，胸，颅脑及腹部大手术； 有效抑制手术的强烈刺激； 便于呼吸管理， 保证供氧。 无论选择全麻，椎管内麻醉，甚至局麻；都应重视镇痛完善，浅麻醉对老年病人危害更大。,第四节 术后并发症（一）呼吸道梗阻，感染及呼衰 高龄病人呼吸道反射活动低下， 易发生反流，误吸导致肺水肿， 感染及梗阻；呼吸中枢对CO2反应减弱,易出现呼吸衰竭； 血氧饱和度维持在94%以上。,（二）心血管意外 术后应维持心血管系统稳定；使心肌供氧/需氧平衡； 术后注意止痛；