糖尿病社区宣教

九龙坡区三院内科陈新,糖 尿 病（diabetes mellitus）,定义：糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。 临床表现主要有口渴、多尿、视物模糊和体重减轻，长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症，导致多种器官特别是眼、肾、神经、心脏和血管出现功能异常甚至衰竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷等。,流行病学研究1型发病率：1996年 0.5710万，全国300万 2002年北京0.8010万2型患病率： 1979：1.00 1989：2.02 1996：3.21 2002：3.31 年增 0.1以上,全国近4000万。 糖尿病排名，印度中国美国,1980年我国糖尿病协作组对14省市30万人口调查发现，糖尿病的患病率为0.67%，其中男女患病率无明显差别，但患病率与年龄和体重超重却显著相关40岁者患病率可达3.04.0%，40岁患病率不到0.2%超重者患病率为2.04%，非超重者为0.388%,病因分型,世界卫生组织（WHO）1980年公布、1985年修改的糖尿病分型标准1997年美国糖尿病协会（ADA）提议，WHO重新审议的新分型标准,分型标准：1999年WHO新标准与1985年标准的变化取消胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)和非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)的医学术语保留1、2型糖尿病的名称，用阿拉伯数字，而不是罗马数字保留妊娠期糖尿病(GDM)，但含义不同，新分型中包括妊娠期糖尿病和妊娠糖耐量降低两部分IGT不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段；取消营养不良相关型糖尿病(MRDM)。,糖尿病的病因分型,1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,1型糖尿病（T1DM） 胰岛细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏,自身免疫性特发性,糖尿病的病因分型,1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,2型糖尿病（T2DM） 胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏到胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗，表明有明显的异质性,1型和2型糖尿病的区别2型特点,存在胰岛素抵抗和相对的胰岛素缺乏有明显的遗传倾向，目前遗传方式尚不清楚多见于成年人，现发病年龄有提前倾向大多数患者体型肥胖，不肥胖者多有腹部脂肪增多（中心型肥胖）起病较缓慢无自发酮症酸中毒，急性应激如感染等可引起酮症酸中毒血基础胰岛素水平早期正常或偏高、降低早期不依赖外源胰岛素，早期用口服降糖药有效,糖尿病的病因分型,1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,其它特殊类型糖尿病,细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物或化学制剂所致感染少见的免疫介导糖尿病其它有时伴有糖尿病的遗传综合征,糖尿病的病因分型,1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期间第一次发生或发现的糖耐量减低不排除糖耐量减低发生在妊娠前未被发现的可能孕前已知有糖尿病者不属于妊娠糖尿病，称糖尿病合并妊娠分娩后6周应重复一次口服葡萄糖糖耐量试验,病因与发病机理1型糖尿病,第一期 遗传易感性第二期 启动自身免疫反应第三期 免疫学异常第四期 进行性B细胞功能丧失第五期 临床糖尿病第六期 B细胞功能完全丧失,病因与发病机理1型糖尿病,病因与发病机理2型糖尿病,1阶段 遗传易感性2阶段 胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷3阶段 IGT和IFG4阶段 临床糖尿病,2型糖尿病发病机理,1型糖尿病时，胰岛素绝对缺乏，导致一系列代谢紊乱。碳水化合物代谢 胰岛素绝对缺乏，进入肌肉、脂肪细胞内的葡萄糖减少，糖原合成减少，糖异生增加；肝糖原分解加速，肝糖输出增多。体内葡萄糖的利用减少，来源增加，因而发生高血糖。,病理生理,病理生理,脂代谢 脂肪合成减少、分解加速；酮体生成增多。蛋白质代谢 蛋白质合成代谢减弱，分解代谢加强，导致负氮平衡。成糖氨基酸（丙氨酸、甘氨酸、苏氨酸和谷氨酸等）水平降低，提示糖异生增强。,病理生理,2型糖尿病的病理生理基础是胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍，所导致的代谢紊乱与1型糖尿病相似，但一般程度较轻，症状也较轻，部分患者甚至无代谢紊乱症状。有些患者仅表现为餐后高血糖。而有一部分患者其餐后胰岛素分泌持续增加，35小时后血浆胰岛素水平仍较高，与血糖水平不同步，则可引起反应性低血糖。此外，血中葡萄糖和脂肪水平的增高对胰腺细胞可产生“葡萄糖毒性”和“脂毒性”，使细胞分泌功能进一步恶化。游离脂肪酸可加重胰岛素抵抗，从而导致恶性循环。,临床表现及并发症,临床表现一、代谢紊乱症状 多饮、多尿、多食和体重减轻“三多一少”症状。1型糖尿病起病急，病情较重。2型糖尿病起病相对缓慢，病情较轻二、并发症和伴发病 相当病人无“三多一少”症状。以并发症为首发病。,三、反应性低血糖 T2DM胰岛素分泌高峰延迟四、感染 皮肤感染：如体癣、足癣合并细菌感染及疖痈等； 肺结核：糖尿病患者肺结核发病率较正常人高35倍。 泌尿生殖系感染：以肾盂肾炎、膀胱炎为多见的泌尿系感染常反复发作。女性患者易合并真菌性阴道炎和巴氏腺炎，出现外阴瘙痒，白带过多症状。,慢性并发症,（一）糖尿病心血管并发症（大血管并发症） 大、中动脉粥样硬化：主要侵犯冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体动脉，引起冠心病、脑梗塞、肾动脉硬化和肢体动脉硬化等。冠心病和脑血管意外是2型糖尿病患者主要的致死原因，约70%的糖尿病患者死于该并发症。糖尿病患者发生心梗时常为无痛性心肌梗塞肢体动脉粥样硬化常以下肢动脉受累为主，表现为下肢疼痛、皮温降低、感觉异常和间歇性跛行，严重者可出现肢体坏疽。心脏微血管病变及心肌代谢紊乱：心肌广泛灶性坏死糖尿病心肌病，可致心衰、心律失常、心源性休克、猝死。,少量脂纹沉积的主动脉,主动脉粥样硬化,正常的冠状动脉,冠状动脉粥样硬化,血管病变示血管狭窄,慢性并发症,（二）糖尿病肾病（微血管病变） 又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见的微血管并发症之一。较多见于1型糖尿病，为1型糖尿病主要的死亡原因；在2型糖尿病的死亡原因中列心脑血管病之后。 按疾病的发展过程糖尿病肾病可分五期：,慢性并发症,（二）糖尿病肾病I期 肾脏增大，肾小球率过滤（GFR）增高，多超过正常40%。此期肾脏结构和功能无改变；期 运动后微量蛋白尿（尿白蛋白排泄率20200g/min或尿白蛋白排泄量30300mg/24h），休息后好转。GFR仍高，肾小球毛细血管基底膜增厚；期 持续微量白蛋白尿，GFR开始下降接近正常或略高，但常规尿蛋白检查仍阴性；期 出现临床白蛋白尿，尿白蛋白排泄量300mg/24h，或尿蛋白0.5g/24h。呈进行增加，可伴有浮肿和高血压；V期 终末期糖尿病肾病，出现尿毒症临床表现。,慢性并发症,（三）糖尿病眼病 （微血管病变） 主要有糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、虹膜睫状体炎和屈光不正等。 视网膜病变是糖尿病最常见的微血管病变，也是成人非创伤性致盲的主要原因。可分为两大类：,慢性并发症,（三）糖尿病眼病1、非增殖性（又称单纯性或背景性）：表现为毛细血管通透性增加，静脉扩张扭曲，微血管瘤形成。尚可见到出血、水肿，硬性渗出，脂质沉着，软性棉絮样渗出等。2、增殖性：新生血管的出现是增殖性视网膜病变的标志。新生血管可造成房水引流障碍导致青光眼，且新生血管侵入玻璃体内易破裂出血，产生膜样机化，纤维组织牵拉可致视网膜剥离，导致失明。,微血管瘤出血硬性渗出软性渗出（棉絮斑）,视网膜新生血管（NVD、NVE)纤维组织,糖尿病视网膜病变IV期视网膜前出血,玻璃体出血,慢性并发症,（四）糖尿病神经病变周围神经病变 多发性对称性周围神经病变最为常见，起病缓慢，下肢较上肢为重。早期多无症状，仅表现为电生理改变。以后逐渐出现感觉障碍，感觉过敏或感觉迟钝和/或痛觉异常，夜间和寒冷时加重。感觉异常的分布如袜套或手套状。患者感觉患处麻木，针刺、烧灼或电击样疼痛。感觉迟钝常导致创伤或灼伤。检查可发现早期腱反射亢进，后期减弱甚至腱反射消失，震动觉减弱或消失，触、温觉也有不同程度降低。,慢性并发症,（四）糖尿病神经病变运动神经：受累神经病变的后期出现的表现，肌张力低，肌力减弱，肌萎缩以致瘫痪。颅神经 动眼神经麻痹较常见，其次为外展神经麻痹。,慢性并发症,（四）糖尿病神经病变植物神经病变 瞳孔异常：瞳孔对光反射消失、缩小或不规则，而调节反射正常。 泌汗异常：上身多汗，下身少汗。 消化道异常： 胃排空延迟，顽固性腹泻或便秘，或出现腹泻便秘交替现象。 膀胱功能异常： 早期表现为尿流无力、排尿困难，后期膀胱麻痹，膀胱尿残余量增加，尿失禁和尿潴留。 心血管系统： 可出现正常呼吸性心律不齐消失和持续心动过速，尚可出现体位性低血压。此外由于交感神经张力降低，患者不能感知低血糖的发生。,周围神经病变肌肉萎缩,周围神经病变无痛觉,周围神经病变 手肌萎缩,（五）糖尿病皮肤病变 多发生于四肢，以下肢多见。有糖尿病性水泡、胫骨前褐色斑等。糖尿病性潮红也较常见，为弥漫性淡红色斑，可发生于颜面和手足。皮肤血管异常可致皮下出血、瘀斑、紫绀甚至溃疡形成，溃疡易合并感染，常迁延不愈。,慢性并发症,WHO定义：下肢远端神经异常和不同的周围血管病变相关的足部（踝关节及以下部位）感染、溃疡和坏死。原因：血管病变、神经营养不良和外伤。导致截肢和致残。花费大,糖尿病与皮肤大疱,慢性并发症,（六）糖尿病勃起功能障碍 在糖尿病患者勃起功能障碍的患病率约为23%75%，是非糖尿病人群的7倍。其发病与糖尿病引发的血管和神经病变有关。,实验室检查,一、尿糖、尿酮体测定 尿糖监测受到肾糖阈变化的影响，临床应用时仅作为参考。机体代谢紊乱严重时尿酮测定常呈阳性反应，新发糖尿病患者尿酮阳性提示1型糖尿病的可能性较大。,实验室检查,二、血糖测定 是糖尿病诊断的主要依据，也是评价疗效的主要指标。目前多采用葡萄糖氧化酶法测定。WHO和ADA定义的正常空腹血糖水平是6.1mmol/l(110mg/dl)。,实验室检查,三、 葡萄糖耐量试验 血糖升高又未达糖尿病诊断标准者，应行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。 方法：将75克（儿童按每公斤体重1.75克,，总量不超过75克）葡萄糖粉溶于250300ml水中，5分钟内饮完，自服第一口开始计时。分别测定服糖前、服糖后1、2小时的血糖。下列情况不宜行OGTT：1、空腹高血糖，2、急症住院患者或不能活动者。另外，某些药物如利尿剂、-受体阻滞剂等对OGTT结果有一定影响。,实验室检查,四、 糖化血红蛋白及果糖胺测定 蛋白质在葡萄糖环境下可发生非酶糖化，属不可逆反应，称为蛋白质的糖化。糖化血红蛋白血红蛋白糖化后的产物，其量与血糖浓度呈正相关。糖化血红蛋白可反映近412周内的血糖平均水平。HbA1c是糖化血红蛋白的主要成分，临床上通过检测HbA1c来评价治疗效果。果糖胺血浆白蛋白非酶糖化后的产物，可反映近23周内的血糖平均水平。,实验室检查,五、 胰岛素、C肽测定 放射免疫方法（RIA）测定的是免疫原性胰岛素（IRI）含有胰岛素、胰岛素原（约占1220%）等成分。1型糖尿病患者血浆IRI低于正常，有时甚至测不出。2型糖尿病患者血浆IRI浓度正常甚至偏高，部分患者偏低。 C肽测定 较胰岛素更能准确反映胰岛细胞功能，并不受外源胰岛素的影响。 胰岛素、C肽释放试验：在OGTT的同时可测定血浆胰岛素和C肽对葡萄糖刺激的反应，以评价胰岛细胞的储备功能。正常人服糖后3060分钟血浆IRI达高峰为基础值的510倍，C肽升高56倍，2、3个小时后恢复正常。1型糖尿病患者其葡萄糖刺激的胰岛素、C肽释放曲线低平；2型患者的胰岛素、C肽高峰延迟,实验室检查,六、自身抗体测定 测定血中GAD（谷氨酸脱羧酶）抗体、ICA（胰岛细胞抗体）、IAA（胰岛素自身抗体）等胰岛自身抗体。1型糖尿病多为阳性，且滴度较高。2型糖尿病阳性率低。上述抗体的联合检测对1、2型糖尿病的鉴别有一定参考价值。,实验室检查,七、其他 糖尿病患者常有高甘油三酯或/和高胆固醇血症。糖尿病肾病早期有微量白蛋白尿。可进行相关项目的检测。,糖尿病及其它高血糖状态的诊断标准,*除非有显著的高血糖伴急性代谢失代偿或明显的症状，否则应在另一日重复试验以确认符合诊断标准。葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。 *随机是指任何时候无须考虑与进餐的关系。空腹指无能量摄入至少8小时。 *注意随机血糖不能用于诊断IFG和IGT。,糖尿病诊断注意事项,诊断基于空腹、任意OGTT 2小时血糖葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。血糖的可重复性，无急性代谢紊乱必须在另一工作日复查。儿童标准相同标准的切点是多个大组研究的总结，考察的是并发症危险增加。标准会不断修改,糖尿病分型诊断,中、重度的酮尿是1型糖尿病的特征，但有时临床上对首诊病例的分型存在一定困难，在这种情况下，一般先做暂时性分型，然后根据患者对治疗的反应再重新评价。,一般6.6mmol/L，可进行运动；血糖6.0mmol/L左右，应先进食1015g碳水化合物，再运动；血糖11.1mmol者。继发失效：治疗开始的一个月至一年有效，以后疗效下降， 最后因血糖过高而被迫改用或加用胰岛素者。,磺脲类药物失效,继发失效的可能机理： 胰岛细胞损害，功能衰竭； 胰岛素抵抗； 磺脲类药物抗体产生； 合用升糖药物。 继发失效的处理： 排除饮食及体力活动因素； 改进用药方法； 合用其它降糖药或胰岛素。,口服降糖药分类,磺脲类药物双胍类药物葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类非磺脲类促胰岛素分泌剂（苯甲酸衍生物）,双胍类药物,作用机制抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，故可减肥。加强外周组织摄取葡萄糖，促进细胞对葡萄糖的 无氧酵解，抑制组织呼吸，使乳酸生成增多。抑制肝肾糖原异生。不刺激胰岛素分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用。 降脂作用：降总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL，升高HDL。种类苯乙双胍：商品名包括降糖灵、DBI。二甲双胍：商品名包括立克糖、格华止等。,双胍类药物的药代动力学,摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小时 从肾脏中清除,适应症 2型糖尿病患者，尤其是肥胖者首选。 1型糖尿病用胰岛素治疗时，与双胍类合用可减少胰岛素用量，使一些病情不稳定的病人病情趋于稳定。 1型糖尿病患者经饮食加磺脲类药物治疗后，病情仍然控制不满意，可加用双胍类药物。 禁忌症及相对禁忌症 同磺脲类药物。 心力衰竭、肝硬化、嗜酒者、 肾功能衰竭及慢性严重肺疾患者禁用双胍类药物。 毒副作用 消化道反应：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。 大剂量降糖灵时，易发生乳酸酸中毒。,口服降糖药分类,磺脲类药物双胍类药物葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类非磺脲类促胰岛素分泌剂（苯甲酸衍生物）,葡萄糖苷酶抑制剂,国内目前用的是Acarbose（拜糖平）。.降糖机制：在肠内吸收极少，在小肠刷状缘竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、和麦芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖，缓解餐后高胰岛素血症。.剂量:每片50mg,每日三次,每次片,餐时嚼服。.用药注意事项：(1)可有消化道副作用；(2)纠正低血糖时应口服或静脉注射葡萄糖；(3)18岁以下者、妊娠及哺乳者禁用。,口服降糖药分类,磺脲类药物双胍类药物葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类非磺脲类促胰岛素分泌剂（苯甲酸衍生物）,噻唑烷二酮类(thiazolidinedione，TD),罗格列酮 (rosiglitazone)吡格列酮 (pioglitazone)结构类似，都有一个thiazolidine-2，4-dione结构药理作用相似，都能纠正IR状态，降低FPG及OGTT曲线下面积,噻唑烷二酮,作用机制为直接降低胰岛素抵抗的一类药 经动物糖尿病模型及离体肝、肌、脂细胞株研究证实能提高肌、脂细胞葡萄糖的摄取及利用，抑制肝葡萄糖输出作用机理：激活过氧化物酶增殖活化因子受体(PPAR-)抑制肿瘤坏死因子(TNF-)、瘦素的表达等加强GLUT-4、脂蛋白脂酶的表达PPAR-属核受体超家族，在哺乳类脂肪组织中高表达，可调节多种受胰岛素调控的基因转录及胰岛素介导的外周组织葡萄糖的摄取,噻唑烷二酮,对2型糖尿病病人细胞影响不促进胰岛素分泌餐后胰岛素、 C肽、胰岛素原下降对2型糖尿病糖代谢影响空腹、餐后血糖、 HbAlc皆下降、单独应用作用略低于二甲双胍与二甲双胍合用可加强降血糖作用与胰岛素合用可降低血糖，减少胰岛素用量单独应用，甚少引起低血糖(2),噻唑烷二酮类药物降糖外的作用,改善脂相，降低 FFA，降低非脂化脂酸，降低LDL-C，使TG降低20，HDL-C升高10，对TG无影响Ins水平下降2334%，胰岛素原亦下降，Ins敏感性上升降低血压水、钠过多，体重增加，注意心功能。有肝功损伤的报告，曲格列酮已退市 尚未发现继发失效,口服降糖药分类,磺脲类药物双胍类药物葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类非磺脲类促胰岛素分泌剂（苯甲酸衍生物）,诺和龙药代动力学,服 药 后 时 间 (分 钟 ),0,100,200,诺 和龙浓度 (mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,诺和龙 临床安全性及耐受性,92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用 无肝毒性作用，胃肠道反应罕见 餐时服药，依从型好，不易发生低血糖 不加速B细胞功能衰竭,口服降糖药的联合用药,磺脲类+双胍类磺脲类+糖苷酶抑制剂磺脲类+噻唑烷二酮类双胍类+糖苷酶抑制剂双胍类+噻唑烷二酮类糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类双胍类+糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类磺脲类+糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类磺脲类+双胍类+糖苷酶抑制剂磺脲类+双胍类+糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类,适应证 1型糖尿病，糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等，急性应激如严重感染、手术外伤等，糖尿病严重慢性并发症，某些其他特殊类型的糖尿病如感染所致糖尿病、胰腺外分泌疾病所致糖尿病等，妊娠糖尿病，饮食和OHA控制不佳的2型糖尿病（包括磺脲类原发失效和继发失效），严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等。明显消瘦者,胰岛素治疗,胰岛素制剂和作用时间,胰岛素制剂,按合成途径不同分为动物胰岛素、半合成人胰岛素、基因工程重组人胰岛素胰岛素类似物（如lispro，将B链28和29位的氨基酸互换，门冬胰岛素：诺和锐）。目前为方便临床使用还有预先将短效和中效按不同比例混合的预混型胰岛素。,胰岛素制剂,我国常用的胰岛素剂型有U40和U100两种，即每毫升溶液分别含胰岛素40和100单位。胰岛素保存时应注意避免冰冻、温度过高或过低以及剧烈振荡。将两种不同作用类别的胰岛素混合时，应先抽取短效再抽长效胰岛素。使用普通注射器抽取胰岛素时须注意单位的换算。胰岛素注射部位应选择皮下组织丰富处，如腹壁、上臂外侧、股部前及外侧和臀部，并注意每次注射时应变换注射部位。目前已有专用胰岛素注射器及胰岛素注射笔供应，从而提高了剂量准确性也方便了使用。,胰岛素分泌与血糖的关系,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,a.m.,p.m.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,胰岛素(U/mL),血糖,时间,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),基础餐前强化胰岛素给药吸收模式,8:00,12:00,8:00,Time,胰岛素的临床应用,有多种胰岛素治疗方案可供选择这些方案尽量模拟生理状态下的胰岛素分泌：基础分泌和餐时分泌。如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案中，餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟基础分泌。具体选择时应根据个体化的原则，考虑病情、细胞残存情况、患者的依从性和经济状况等。,1型糖尿病的胰岛素治疗,一日3次胰岛素治疗：是指三餐前注射短效胰岛素，一日4次胰岛素治疗：除三餐前注射短效胰岛素外，睡前注射一次中效胰岛素。每日胰岛素剂量视病情和血糖情况而定，并根据血糖变化调整。每日注射3次短效胰岛素者，早餐前胰岛素用量最大，晚餐前用量次之，午餐前用量最少。病情较轻的患者可用中效和短效的混合制剂（中效与短效胰岛素比例为2:1）或预混制剂。每天注射2次时早餐前胰岛素用量约为全天量的2/3，晚餐前为1/3。,1型糖尿病的胰岛素治疗,黎明现象:由于清晨皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，血糖易升高，此时胰岛素需要量较大。 Somogyi现象:有时清晨的高血糖是由于晚餐或睡前胰岛素过量，夜间发生低血糖反应，随后发生反应性高血糖所致。测定凌晨0、2、4点的血糖可鉴别这两种现。蜜月期：初发1型糖尿病患者胰岛素治疗24周后，多数患者出现缓解期，此时胰岛素需要量较少，少数患者甚至可短期停用。,2型糖尿病的胰岛素治疗,磺脲类继发失效患者使用胰岛素的原则可先在继续口服降糖药的基础上，睡前使用一次中效或长效胰岛素。可选择早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制剂。中效和短效的比例个体差异较大，中效50%80%，短效20%50%。胰岛功能很差者，同1型糖尿病。,胰岛素的副作用,1、低血糖：是胰岛素治疗常见的副作用，多与胰岛素剂量不适当，饮食、运动配合不当或长期注射胰岛素体内产生胰岛素抗体有关。2、皮下脂肪营养不良：有肥大性及萎缩性两种。与同一部位多次重复注射和胰岛素制剂中的杂质有关，可用人胰岛素等单组分胰岛素治疗。3、胰岛素过敏：少数病人有过敏反应，表现为瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛及过敏性休克等。可能与制剂中的杂质及鱼精蛋白有关，应换用高纯度胰岛素并对症处理，必要时行脱敏治疗。4、屈光不正：与胰岛素治疗后血糖的变化，导致晶体和玻璃体的渗透压改变有关，属一过性，血糖平稳后可消失。5、胰岛素浮肿：胰岛素治疗使高血糖得到控制后，患者出现浮肿，可能与胰岛素促进肾小管重吸收钠有关。6、体重增加：2型糖尿病患者胰岛素治疗后容易出现体重增加，在部分患者能加重胰岛素抵抗。可通过调整胰岛素剂量、合用二甲双胍、饮食控制和运动来预防。7、胰岛素抗体：长期使用外源胰岛素体内会产生胰岛素抗体，胰岛素抗体与胰岛素结合后使胰岛素的作用时间延长，并且胰岛素与抗体解离后可造成低血糖。,胰岛素替代治疗的注意点（1）,替代治疗：胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合基础胰岛素设定NPH:起效时间3小时，达峰时间612小时，持续时间1824小时。NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖,胰岛素替代治疗的注意点（2）,替代治疗要求： 餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量： 应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加,替代治疗方案（1）,两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单注意点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,替代治疗方案（2）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH接近生理状态 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,替代治疗方案（3）,四次注射 R R R NPH 睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗,替代治疗方案（4）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式,糖尿病的其它治疗,胰岛素泵 有皮下型和植入型两种，能更好地模拟生理状态的胰岛素分泌，所不同的是前者仍为皮下输注胰岛素。而后者是通过手术将泵植入腹壁，胰岛素释放入腹腔，通过门静脉入肝脏，更符合生理。中医药治疗 部分中药及中成药有一定的降血糖作用，如六味地黄丸等，轻症患者可使用，也可配合其它降糖药物使用。,慢性并发症的预防和治疗,严格控制血糖以及高血压、高血脂等，对糖尿病慢性并发症有预防作用。预防和治疗糖尿病神经病变：可选用弥可保、爱维治等。针对醛糖还原酶在糖尿病慢性并发症发生中的作用，可使用醛糖还原酶抑制剂，如用tolrestat等已取得了一定效果。,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,定义 糖尿病酮症酸中毒