胎盘早剥的临床诊断与处理规范.ppt

胎盘早剥的临床诊断与处理规范 成都市龙泉妇幼保健院 张雪梅 一 胎盘早剥的定义 正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离 称为胎盘早剥 发病率在国外1 2 我国0 46 2 1 发生率随孕妇年龄和产次增加 属于妊娠晚期严重的并发症 起病急 发展快 处理不及时可危及母儿生命 二 胎盘早剥的病理 胎盘早剥的病理为胎盘后出血 进而出现临床症状 随着剥离面增大 病情逐级加重 危及胎儿及孕妇生命 在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估 三 胎盘早剥的分级 0级胎盘后有小凝血块 但无临床症状I级阴道出血 可有子宫压痛和子宫强制性收缩 产妇无休克发生 无胎儿窘迫发生II级可能有阴道出血 产妇无休克 有胎儿窘迫的表现III级可能有外出血 子宫强制性收缩明显 触诊呈板状 持续性腹痛 产妇发生失血性休克 胎儿死亡 30 的产妇有凝血功能指标异常 三 诊断 1 高危因素 1 1孕妇血管病变 孕妇有妊娠期高血压 尤其是重度子痫前期 慢性高血压 慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇 主要由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血 血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿 致使胎盘与子宫剥离 高危因素 孕妇血管病变妊娠晚期或临产后 孕妇长时间仰卧位 妊娠子宫压迫下腔静脉 回心血量减少 血压下降 子宫静脉淤血 静脉压突然升高 蜕膜静脉床淤血或破裂 形成胎盘后血肿 导致胎盘部分或全部胎盘剥离 高危因素 1 2宫腔内压力骤减 胎膜早破 双胎妊娠分娩 第一胎娩出过快 羊水过多 人工破膜后羊水流出过快 宫腔内压力骤降 子宫骤然收缩 胎盘与子宫壁发生错位而剥离 高危因素 1 3机械性因素 外伤尤其是腹部受到撞击或挤压 脐带过短或因脐带绕颈相对过短 分娩过程中胎儿下降牵拉脐带 羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处血管 胎盘后血肿形成引起胎盘剥离 高危因素 1 4其他高危因素 孕妇高龄 经产妇 吸烟 孕妇代谢异常 孕妇有血栓性疾病 子宫肌瘤等 有胎盘早剥的孕妇再次发生胎盘早剥的风险比无胎盘早剥的孕妇高10倍 诊断 2 早期表现 常常是胎心率首先发生变化 宫缩后子宫弛缓欠佳 触诊时子宫张力增大 宫底增高 严重时子宫呈板状 压痛明显 胎位触及不清 胎心率改变或消失 胎盘早剥 级患者病情凶险 可迅速发生休克 凝血功能障碍甚至多器官功能损害 诊断 3 临床表现 胎盘早剥的典型症状是阴道出血 腹痛 子宫收缩和子宫压痛 出血特征为陈旧性不凝血 绝大多数发生在孕34周以后 往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符 后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛 子宫压痛可不明显 部分胎盘早剥伴有宫缩 但宫缩频率高 幅度低 间歇期也不能完全放松 四 鉴别诊断 1 前置胎盘轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血 体征不明显 行B型超声检查确定胎盘下缘 即可确诊 子宫后壁的胎盘早剥 腹部体征不明显 不易与前置胎盘区别 B超检查亦可鉴别 重型胎盘早剥的临床表现极典型 不难与前置胎盘相鉴别 鉴别诊断 2 先兆子宫破裂常发生于分娩过程中 出现强烈宫缩 下腹疼痛拒按 烦躁不安 少量阴道流血 有胎儿窘迫征象等 以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别 但先兆子宫破裂多有头盆不称 分娩梗阻或剖宫产史 检查可发现子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿等 而胎盘早剥常是重度妊高征患者 检查子宫呈板样硬 五 辅助检查 1 超声检查超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段 文献报道B超的诊断符合率为46 7 95 准确率在25 左右 特异性为96 阴性预测值53 妊娠20周左右胎盘厚度2 2 5cm 妊娠晚期可为3 4cm 一般不超过5cm 辅助检查 超声检查超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥 可采用每隔一20分钟动态观察 若发现 胎盘厚度增厚 回声增强不均匀 胎盘与宫壁之间的低回声或强回声区扩大 羊水内出现强回声光点或低回声团块 胎心减慢等有助于诊断 超声检查也可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测 辅助检查 2 胎心监护 胎心监护用于判断胎儿的宫内状况 胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失 变异减速 晚期减速 正弦波形及胎心率缓慢等 3 实验室检查 主要监测产妇的贫血程度 凝血功能 肝肾功能及电解质等 进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验 以便及时发现DIC 六 治疗 胎盘早剥的治疗应根据孕周 早剥的严重程度 有无并发症 宫口开大情况 胎儿宫内状况等作出合理的临床决策 在针对具体患者时 临床医师可在全面评估患者的病情 制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案 1 纠正休克 监测产妇生命体征 积极输血 补液维持血液循环系统的稳定 有DIC表现者要尽早纠正凝血功能障碍 使血红蛋白维持在100g L 血细胞比容 30 尿量 30ml h 2 监测胎儿宫内情况 持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况 对于有外伤史的产妇 疑有胎盘早剥时 应至少行4h的胎心监护 以早期发现胎盘早剥 3 终止妊娠 1 阴道分娩 如胎儿已死亡 在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩 严重的胎盘早剥常致胎儿死亡 且合并凝血功能异常 抢救产妇是治疗的重点 应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展 减少出血 缩宫素的使用要慎重 以防子宫破裂 如伴有其他异常 如胎横位等可行剖宫产术 应强调根据不同情况 个体化处理 3 终止妊娠 胎儿存活者 以显性出血为主 宫口已开大 经产妇一般情况较好 估计短时间内能结束分娩者 人工破膜后可经阴道分娩 分娩过程中密切观察血压 脉搏 宫底高度 宫缩与出血情况 建议全程行胎心电子监护 了解胎儿宫内状况 并备足血制品 3 终止妊娠 2 剖宫产术分娩 孕32周以上 胎儿存活 胎盘早剥 级以上 建议尽快 果断进行剖宫产术 以降低围产儿死亡率 阴道分娩过程中 如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者 应尽快行剖宫产术 近足月的轻度胎盘早剥者 病情可能随时加重 应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜 终止妊娠 剖宫产术 剖宫产术的注意事项 取出胎儿和胎盘后 应及时加强子宫收缩 控制产后出血 卒中部位出血可行子宫动脉上行支结扎 或使用可吸收线大8字缝合浆膜层 多能止血保留子宫 若属不能控制的出血 或发生DIC 应果断切除子宫 4 保守治疗 对于孕32 34周0 I级胎盘早剥者 可予以保守治疗 孕34周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟 孕28 32周 以及 28孕周的极早产产妇 如为显性阴道出血 子宫松弛 产妇及胎儿状态稳定时 行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗 分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定 保守治疗 保守治疗过程中 应密切行超声检查 监测胎盘早剥情况 一旦出现明显阴道出血 子宫张力高 凝血功能障碍及胎儿窘迫时 应立即终止妊娠 5 产后出血的处理 由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力 胎盘早剥患者常发生产后出血 文献报道大约25 的胎盘早剥发生产后出血 关键在于恢复有效的循环血量 增加组织灌注 避免重要脏器的损伤 产后出血的处理 应快速恢复血容量 予促宫缩药物 在血液制品到达前 先输注晶体液 输液量为估计失血量的2 3倍 产后出血的处理 当估计失血大于1000ml时或出现临床休克症状时 应进行气道 呼吸 循环评估 尽快输血 以1 1或1 1 4的比例输注血浆和悬浮红细胞 纤维蛋白原小于1 0g L时 应该输注冷沉淀 当PT和 或 APTT超过正常值1 5倍时 应输注新鲜冰冻血浆 产后出血的处理 输血的目标 HGB 80g以上 血小板升至75 PT和APTT小于正常值的1 5倍 纤维蛋白原提升至1 0g 另可采用压迫止血 动脉结扎 动脉栓塞 子宫切除等手段控制出血 6 严重并发症的处理 强调多学科联合治疗 在DIC处理方面应重点补充血容量及凝血因子 充足的血容量不仅能够防止出血对血管内皮和各脏器的影响 还能帮助肝脏清除FDPs 有效控制病情进一步发展 在改善休克状态的同时及时终止妊娠 以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血 严重并发症的处理 肾衰竭的处理每小时尿量少于30ml 提示血容量不足 应及时补充血容量 对肾功能不全的处理 在改善休克后仍少尿者 尿量 17ml h 则给予利尿剂 呋塞米 甘露醇等 处理 注意监测肾功能 维持电解质及酸碱平衡 血中尿素氮 肌酐 血钾明显增高 CO2结合力下降 提示肾功能衰竭 出现尿毒症应行血液透析治疗 七 对母儿的影响 母亲 剖宫产率 贫血 产后出血率及DIC发生率均增加 胎儿缺氧 新生儿窒息率 早产率围生儿死亡率明显身高 八 预后 胎盘早剥的预后与胎盘早剥的类型 是否有妊娠期高血压疾病有关 早期发现 正确处理与预后有关 九 预防 1 妊娠中晚期容易发生妊娠高血压综合症 孕妇一旦出现高血压 水肿和蛋白尿症状 应积极去医院及早治疗 2 孕期行走要小心 特别是上下阶梯时 不要去拥挤场合 避免坐公交车 也不要开车 以免摔倒或使腹部受到撞击和挤压 预