肝硬化护理要求ppt课件.ppt

1 肝硬化 2 学习要求 一 掌握肝硬化的临床特点和并发症二 熟悉肝硬化的病因及有关辅助检查三 了解肝硬化发生发展的病理生理过程以及腹水产生的机制四 能够对肝硬化病人实施有效的 个体化的整体治疗 会拟定肝硬化病人的健康计划 五 熟悉相关专业英语词汇 导入学习内容 3 学习内容 病例介绍疾病概要 参考书目 4 病例介绍 男性 48岁 公司经理 因 腹胀 纳差 乏力1月 入院 既往有 乙型肝炎 病史15年 因工作关系经常饮酒 平均每日400g左右 近1月来出现腹胀 食欲不振 恶心 时有呕吐 乏力明显 尿量减少 并出现双下肢水肿 身体评估 T36 8 P84次 分 R20次 分 Bp114 85mmHg 神志清楚 精神萎靡 面色黝黑 巩膜黄染 左侧颈部有2枚蜘蛛痣 两手肝掌 乳房发育 乳晕色黑 心肺听诊未发现异常 腹壁静脉显露 全腹膨隆 脐部膨出 肝未触及 脾肋下3cm 移动性浊音阳性 双下肢凹陷性水肿 辅助检查 WBC2 1 109 L RBC2 4 1012 L HGB82g L PLT64 109 L HBsAg HBeAg 抗 HBc 肝功能检查示ALT140U L 血清清蛋白22g L 球蛋白38g L 钡餐透视显示食管下段静脉曲张 腹部B超显示肝脏体积缩小 回声不均质 脾脏增大 腹水 5 病例介绍 请分析病例 1 找出目前困扰病人的主要问题 2 列举减轻病人痛苦的有效措施 3 拟定该病人的饮食计划 4 谈谈对该病人及其亲属进行健康教育的内容 返回学习内容 6 疾病概要 一 概述二 病因和发病机制三 临床表现四 并发症五 实验室和辅助检查六 诊断七 治疗八 预后 返回学习内容 你能归纳一下发病机制么 7 一 概述 一 概念 肝硬化 cirrhosis 是由一种或多种病因长期或反复作用于机体 引起的慢性 进行性 弥漫性肝病 二 流行病学 1 常见病 高发病 占内科总住院人数4 3 14 2 2 发病高峰在35 48岁 男女比例为3 6 8 1 8 一 概述 三 病理表现 图示 小结节性 大结节性 大小结节混合性 四 组织学特征 假小叶形成 五 临床特点 代偿期无明显症状 失代偿期以肝功能减退 hepaticinsufficency 和门静脉高压 portalhypertension 为主要表现 可出现消化道出血 肝性脑病 继发感染 癌变等严重并发症 返回疾病概要 9 二 病因和发病机制 一 病毒性肝炎 二 酒精中毒 三 血吸虫病 四 循环障碍 五 胆汁淤积 六 药物或化学毒物 七 遗传和代谢 八 营养失调 九 免疫紊乱 十 病因不明 返回疾病概要 10 二 病因和发病机制 六 药物或化学毒物 七 遗传和代谢 八 营养失调 九 免疫紊乱 十 病因不明 一 病毒性肝炎 二 酒精中毒 三 血吸虫病 四 循环障碍 五 胆汁淤积 1 是我国肝硬化最常见的原因2 乙肝 3 10 丙肝 8 33 可以发展为肝硬化3 流行病学 11 二 病因和发病机制 一 病毒性肝炎 二 酒精中毒 三 血吸虫病 四 循环障碍 五 胆汁淤积 六 药物或化学毒物 七 遗传和代谢 八 营养失调 九 免疫紊乱 十 病因不明 每日摄入乙醇80克以上 超过10年就有可能引起酒精性肝硬化 乙醇克数 饮酒的毫升数 0 79 度数 12 二 病因和发病机制 一 病毒性肝炎 二 酒精中毒 三 血吸虫病 四 循环障碍 五 胆汁淤积 六 药物或化学毒物 七 遗传和代谢 八 营养失调 九 免疫紊乱 十 病因不明 血吸虫卵顺门静脉血流到达肝小叶间汇管区的门静脉小分支 管腔狭阻塞 虫卵刺激纤维组织增生 血吸虫性肝纤维化 返回疾病概要 13 二 病因和发病机制 一 病毒性肝炎 二 酒精中毒 三 血吸虫病 四 循环障碍 五 胆汁淤积 六 药物或化学毒物 七 遗传和代谢 八 营养失调 九 免疫紊乱 十 病因不明 充血性心衰缩窄性心包炎肝静脉阻塞下腔静脉阻塞淤血性肝硬化 返回疾病概要 14 二 病因和发病机制 一 病毒性肝炎 二 酒精中毒 三 血吸虫病 四 循环障碍 五 胆汁淤积 六 药物或化学毒物 七 遗传和代谢 八 营养失调 九 免疫紊乱 十 病因不明 持续性肝内 外胆汁淤积 高浓度的胆酸和胆红素导致肝细胞变性坏死 胆汁淤积性肝硬化 返回疾病概要 15 二 病因和发病机制 一 病毒性肝炎 二 酒精中毒 三 血吸虫病 四 循环障碍 五 胆汁淤积 六 药物或化学毒物 七 遗传和代谢 八 营养失调 九 免疫紊乱 十 病因不明 四氯化碳磷 砷双醋酚汀甲基多巴四环素 中毒性肝炎 肝硬化 返回疾病概要 16 二 病因和发病机制 一 病毒性肝炎 二 酒精中毒 三 血吸虫病 四 循环障碍 五 胆汁淤积 六 药物或化学毒物 七 遗传和代谢 八 营养失调 九 免疫紊乱 十 病因不明 肝豆状核变性 铜代谢障碍 血色病 铁代谢障碍 抗胰蛋白酶缺乏半乳糖血症 返回疾病概要 17 二 病因和发病机制 一 病毒性肝炎 二 酒精中毒 三 血吸虫病 四 循环障碍 五 胆汁淤积 六 药物或化学毒物 七 遗传和代谢 八 营养失调 九 免疫紊乱 十 病因不明 慢性炎症性肠病 蛋白质 维生素缺乏 降低肝细胞对致病因素的抵抗力 成为肝硬化的直接或间接病因 返回疾病概要 18 二 病因和发病机制 一 病毒性肝炎 二 酒精中毒 三 血吸虫病 四 循环障碍 五 胆汁淤积 六 药物或化学毒物 七 遗传和代谢 八 营养失调 九 免疫紊乱 十 病因不明 自身免疫性肝炎 肝硬化 返回疾病概要 19 二 病因和发病机制 一 病毒性肝炎 二 酒精中毒 三 血吸虫病 四 循环障碍 五 胆汁淤积 六 药物或化学毒物 七 遗传和代谢 八 营养失调 九 免疫紊乱 十 病因不明 5 10 原因不明 隐源性肝硬化 返回疾病概要 20 二 病因和发病机制 1 广泛肝细胞变性坏死 2 残存肝细胞再生 形成再生结节 3 纤维组织增生 包绕再生结节 形成假小叶 假小叶的出现标志着肝硬化形成 4 肝内门静脉 肝静脉 肝动脉小支失去正常关系 肝血循环紊乱 一方面加重肝细胞营养 另一方面可以导致门静脉高压 返回疾病概要 21 病理 22 病理 返回病因 23 三 临床表现 一 代偿期 二 失代偿期 图示 1 肝功能减退的表现 知识链接 2 门静脉高压的表现 知识链接 3 肝脏 24 三 临床表现 一 代偿期 二 失代偿期 图示 1 肝功能减退的表现2 门静脉高压的表现 1 表现缺乏特异性2 肝脏多增大3 脾脏轻度肿大4 肝功能基本正常 25 三 临床表现 一 代偿期 二 失代偿期 图示 1 肝功能减退的表现2 门静脉高压的表现 1 全身症状营养不良 图示 2 消化道症状 黄疸 图示 3 出血倾向和贫血 鼻衄 牙龈出血 皮肤粘膜出血 胃肠道出血 颅内出血 月经量多 女 4 内分泌紊乱 雌激素增多 雄激素减少 糖皮质激素减少 表现 男性 性欲减退 睾丸萎缩 毛发脱落 乳房发育 女性 月经失调 闭经不孕另外 蜘蛛痣 肝掌 皮肤色素沉着 26 营养不良 一 代偿期 二 失代偿期1 肝功能减退的表现2 门静脉高压的表现 返回临床表现 27 门静脉高压的表现 1 脾大 脾功能亢进2 侧支循环的建立与开放 图示 3 腹水 返回临床表现 28 门静脉高压的表现 1 脾大 脾功能亢进2 侧支循环的建立与开放 图示 3 腹水 1 脾大 splenomegaly 因长期淤血所致 多为轻 中度肿大 出血后可暂时缩小 2 脾功能亢进 hypersplenia 脾大伴有白细胞 血小板和 或红细胞计数减少 29 门静脉高压的表现 1 脾大 脾功能亢进2 侧支循环的建立与开放 图示 3 腹水 门静脉压力 30cmH2O 1 食管和胃底静脉曲张 2 腹壁静脉曲张 3 痔静脉扩张 30 门静脉高压的表现 1 脾大 脾功能亢进2 侧支循环的建立与开放 图示 3 腹水 1 是肝硬化最突出的临床表现 2 腹水的形成机制 门静脉压力升高 低白蛋白血症 淋巴液生成过多 继发性醛固酮增多 抗利尿激素增多 肾脏排钠量和排水量减少 3 症状 腹胀 行走困难 呼吸困难 4 体征 腹部膨隆 腹壁绷紧发亮 蛙状腹 脐疝 图示 返回临床表现 31 肝掌 liverpalm 返回临床表现 32 蜘蛛痣 返回临床表现 33 男性乳房发育 34 二 门静脉高压的临床表现 胃底 侧支循环建立会给病人的健康带来什么影响呢 35 腹水 ascites 36 37 四 并发症 一 上消化道出血 二 肝性脑病 Hepaticcoma 三 感染 四 肝肾综合征 hepatorenalsyndrome 五 肝肺综合征 hepatopulmonarysyndrome 六 原发性肝癌 七 电解质和酸碱平衡紊乱 返回疾病概要 38 四 并发症 一 上消化道出血 二 肝性脑病 三 感染 四 肝肾综合征 五 肝肺综合征 六 原发性肝癌 七 电解质和酸碱平衡紊乱 39 四 并发症 一 上消化道出血 二 肝性脑病 三 感染 四 肝肾综合征 五 肝肺综合征 六 原发性肝癌 七 电解质和酸碱平衡紊乱 40 四 并发症 一 上消化道出血 二 肝性脑病 三 感染 四 肝肾综合征 五 肝肺综合征 六 原发性肝癌 七 电解质和酸碱平衡紊乱 1 原因 营养不良导致抵抗力低下 脾亢导致白细胞减少 2 部位 自发性腹膜炎 呼吸道 胃肠道 泌尿道 胆道 皮肤粘膜 肛周3 护理 41 四 并发症 一 上消化道出血 二 肝性脑病 三 感染 四 肝肾综合征 五 肝肺综合征 六 原发性肝癌 七 电解质和酸碱平衡紊乱 1 相关因素 1 交感神经兴奋性增高 2 肾素血管紧张素系统活性增强 3 前列腺素合成减少 血栓素A2增加 2 内毒素血症 增加了肾血管阻力 3 白三烯产生增加 引起肾血管收缩 2 表现 自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 但肾脏却无重要病理改变 3 护理 42 四 并发症 一 上消化道出血 二 肝性脑病 三 感染 四 肝肾综合征 五 肝肺综合征 六 原发性肝癌 七 电解质和酸碱平衡紊乱 1 概念 是指严重肝病 肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征 2 机制 肝硬化时血管活性物质增加 肺内毛细血管扩张 肺动静脉分流 造成通气 血流比例失调 3 表现 呼吸困难 低氧血症4 治疗 吸氧仅能暂改善症状5 护理 43 四 并发症 一 上消化道出血 二 肝性脑病 三 感染 四 肝肾综合征 五 肝肺综合征 六 原发性肝癌 七 电解质和酸碱平衡紊乱 1 表现 短期内肝脏迅速增大 持续性肝区疼痛 肝脏表面发现肿块和血性腹水 高度怀疑原发性肝癌 图示 2 护理 44 四 并发症 一 上消化道出血 二 肝性脑病 三 感染 四 肝肾综合征 五 肝肺综合征 六 原发性肝癌 七 电解质和酸碱平衡紊乱 1 低钠血症 1 钠缺乏 摄钠不足 排钠过多 原发性低钠 2 稀释性 ADH增多导致水潴留超过钠潴留2 低钾低氯与代谢性碱中毒 摄入不足 呕吐腹泻 长期应用利尿药 45 原发性肝癌 返回并发症 46 五 实验室和辅助检查 一 血常规 二 尿常规 三 肝功能 四 免疫功能检查 五 腹水检查 六 影像学检查 七 内镜检查 八 肝穿刺活检 返回疾病概要 47 五 实验室和辅助检查 一 血常规 二 尿常规 三 肝功能 四 免疫功能检查 五 腹水检查 六 影像学检查 七 内镜检查 八 肝穿刺活检 1 代偿期正常2 失代偿期可有不同程度的贫血 红细胞减少 血红蛋白降低 3 脾亢时白细胞 红细胞 血小板计数减少 48 五 实验室和辅助检查 一 血常规 二 尿常规 三 肝功能 四 免疫功能检查 五 腹水检查 六 影像学检查 七 内镜检查 八 肝穿刺活检 1 代偿期正常2 失代偿期可有蛋白尿 血尿 管型尿 尿胆红素阳性 尿胆原阳性 49 五 实验室和辅助检查 一 血常规 二 尿常规 三 肝功能 四 免疫功能检查 五 腹水检查 六 影像学检查 七 内镜检查 八 肝穿刺活检 1 代偿期正常或轻度异常2 失代偿期 转氨酶 胆红素升高 总蛋白 白蛋白降低 球蛋白升高 白 球比例倒置 胆固醇脂常降低 凝血酶原时间延长 50 五 实验室和辅助检查 一 血常规 二 尿常规 三 肝功能 四 免疫功能检查 五 腹水检查 六 影像学检查 七 内镜检查 八 肝穿刺活检 1 病毒性肝炎者 肝炎病毒标记呈阳性反应 乙肝病人可出现HBSAg HBeAg 抗 HBc 丙肝病人可出现抗 HCV 化验单 2 部分病人可出现非特异性自身抗体 如抗核抗体 抗平滑肌抗体等 51 五 实验室和辅助检查 一 血常规 二 尿常规 三 肝功能 四 免疫功能检查 五 腹水检查 六 影像学检查 七 内镜检查 八 肝穿刺活检 1 一般是漏出液2 并发自发性腹膜炎或结核性腹膜炎时 则腹水透明度降低 蛋白含量增高 白细胞增多 怀疑并发自发性腹膜炎时 应作细菌培养加药敏试验 3 血性腹水应高度怀疑发生恶变 图示 52 五 实验室和辅助检查 一 血常规 二 尿常规 三 肝功能 四 免疫功能检查 五 腹水检查 六 影像学检查 七 内镜检查 八 肝穿刺活检 1 X线 食管静脉曲张 虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 纵形粘膜皱襞增宽 胃底静脉曲张 菊花样充盈缺损 2 CT和MRI 早期肝大 晚期肝脏左右叶比例失调 肝左叶增大 右叶萎缩 表面不规则 脾大 腹水 3 B超 除CT和MRI的表现外 可见门静脉增宽 13mm 脾静脉 8mm 超声多普勒 检测门静脉的血流速度 方向和血流量 53 五 实验室和辅助检查 一 血常规 二 尿常规 三 肝功能 四 免疫功能检查 五 腹水检查 六 影像学检查 七 内镜检查 八 肝穿刺活检 1 胃镜 可以直接观察静脉曲张的部位和程度 可以观察出血部位和原因 并可进行止血治疗 2 腹腔镜 可以直接观察肝脏的外形 表面 色泽 边缘和脾脏情况 可以直视下取活检 54 五 实验室和辅助检查 一 血常规 二 尿常规 三 肝功能 四 免疫功能检查 五 腹水检查 六 影像学检查 七 内镜检查 八 肝穿刺活检 假小叶形成对肝硬化有确诊价值 55 腹水 ascites 56 食管静脉曲张 esophagealvarices 57 CT和MRI 58 影像学检查 B超 除CT和MRI的表现外 可见门静脉增宽 13mm 脾静脉 8mm 超声多普勒 检测门静脉的血流速度 方向和血流量 59 食管静脉曲张 点击图片观看视频 60 腹腔镜检查 61 六 诊断 1 病史 病毒性肝炎病史或饮酒史 2 临床表现 有肝功能减退和门静脉高压的症状和体征 肝脏质地坚硬有结节感 3 辅助检查 肝功能异常 肝活检假小叶形成 返回疾病概要 62 七 治疗 一 一般治疗 二 药物治疗 三 腹水的治疗 四 门静脉高压的治疗 五 并发症的治疗 六 肝移植 返回疾病概要 63 七 治疗 一 一般治疗 二 药物治疗 三 腹水的治疗 四 门静脉高压的治疗 五 并发症的治疗 六 肝移植 1 休息2 饮食 原则 高热量 高蛋白 高维生素 易消化的饮食 肝性脑病 限制或禁食蛋白质 腹水 低盐或无盐饮食禁酒 忌食粗糙食物 禁用损肝药物 3 支持治疗 糖 氨基酸 蛋白质 新鲜血浆等 64 七 治疗 一 一般治疗 二 药物治疗 三 腹水的治疗 四 门静脉高压的治疗 五 并发症的治疗 六 肝移植 无特效药 不宜滥用药物 1 补充各种维生素 维生素C E及B族维生素 亦可服用酵母片 酌情补充维生素K B12和叶酸 2 保护肝细胞的药物 如肝泰乐 维丙肝 肝宁 益肝灵 肌苷等 10 葡萄糖液内加入维生素C B6 氯化钾 可溶性胰岛素 3 中药 65 七 治疗 一 一般治疗 二 药物治疗 三 腹水的治疗 四 门静脉高压的治疗 五 并发症的治疗 六 肝移植 1 限制钠 水的摄入 2 促进钠 水的排出 利尿药 螺内酯和呋塞米 3 放腹水 输注白蛋白 每次放腹水4000 6000ml 同时输入白蛋白40 60g 4 提高血浆胶体渗透压 每周定期少量 多次静脉输注新鲜血浆和白蛋白 5 腹水浓缩回输6 腹腔 颈静脉引流7 颈静脉肝内门体分流术 TIPS 66 七 治疗 一 一般治疗 二 药物治疗 三 腹水的治疗 四 门静脉高压的治疗 五 并发症的治疗 六 肝移植 1 目的 降低门静脉系的压力和消除脾功能亢进2 药物 受体阻滞剂类 心得安 垂体后叶加压素类 生长抑素类 丹参3 手术 分流术 脾切除术4 介入 TIPS 67 七 治疗 一 一般治疗 二 药物治疗 三 腹水的治疗 四 门静脉高压的治疗 五 并发症的治疗 六 肝移植 1 上消化道出血 2 肝性脑病 3 自发性腹膜炎 早期 足量 联合应用抗生素 疗程不得少于2周 4 肝肾综合征 重在预防 避免强烈利尿 单纯大量放腹水以及服用损害肾功能的药物 5 肝肺综合征 吸氧 效果不好 6 原发性肝癌 7 水电解质酸碱平衡紊乱 68 七 治疗 一 一般治疗 二 药物治疗 三 腹水的治疗 四 门静脉高压的治疗 五 并发症的治疗 六 肝移植 1 人类第一例正规肝移植是1963年完成的 由于采用更新的免疫抑制疗法 支持疗法的改善及手术操作的改进使肝移植的生存率不断提高 2 鉴于对晚期肝病患者 大多别无满意疗法 而肝移植后的生存率将继续提高 预计今后会有越来越多的各种慢性肝病患者接受肝移植 3 影响肝移植的因素主要是供肝问题 69 八 预后 一 概述二 病因和发病机制三 病理四 临床表现五 并发症六 实验室和辅助检查七 诊断八 治疗九 预后 1 与病因 病变类型 肝功能代偿程度以及有无并发症有关2 失代偿患者 黄疸持续不退 凝血酶原时间持续延长 以及出现并发症者 预后均较差 3 死亡原因常为肝性昏迷 上消化道出血与继发感染等 70 71 二 病因和发病机制 一 病毒性肝炎 是我国肝硬化最常见的原因 急性感染 慢性肝炎 肝硬化 肝癌 死亡 72 参考书目 1 叶任高主编 内科学 第6版 人民卫生出版社 2 外科学 第6版 人民卫生出版社 3 Gastroenterology EmmaLamMartinLombardWithWilfredYeoSeriesEditor harcourtAsiaMosby 4 陈文彬主编 诊断学 第6版 人民卫生出版社 回顾病例 73 专业外语词汇 CirrhosisPortalHypertensionSplenomegalyhyperspleniaEsophagealVarices HepatorenalSyndromeHepaticcomaTrans jugularintrahepaticportosystemicshunt TIPS Ascites 返回学习要求 74