临床用血相关制度、流程

临床用血管理规范,淮安市第二人民医院输血科,输血相关法律、规章、制度,法律规范：中华人民共和国献血法医疗机构临床用血管理办法临床输血技术规范江苏省输血科建设管理规范淮安市第二人民医院临床用血管理规范细则制度：临床用血申请分级管理制度、临床科室和医师用血评价及公示制度、血液应急管理制度、临床用血申请、申请审核制度、输血不良反应登记、报告、调查处理制度、血液输注无效管理措施、输血传染性疾病管理和上报制度、紧急抢救配合性输血管理制度,用血原则,何谓“科学、合理用血”，WHO提出：减少不必要的输血，真正做到只给需要输血的患者输需要的血液成分。输血弊端：1.异体抗原的输入，免疫反应。2.经血传播疾病。3.大量输血后凝血功能障碍。4.病人严重创伤后，机体立即出现白细胞、巨嗜细胞激活和炎性介质释放，而库血中含有复杂的细胞毒性因子和炎性介质，如IL-6、IL-8、TNF等，由于这些毒性物质随着全血或成分血的输入，有可能加重对危重病人的打击，输血量越大，并发症越多，多器官衰竭发生率和死亡率也越高。输血相关急性肺损伤（TRALI）。5.肿瘤患者输血增加癌症复发的风险。能不输血尽量不输。忌少量多次，应足量安全有效。,输血病例比较,加拿大的Hebert等对838名因各种原因导致死亡及器官功能障碍的危重患者采用限制性或开放性两种输血方案。随机选取418例接受限制性输血方案(限制组)，即如果Hb降至70g/L以下时输红细胞，并将Hb维持在(70-90g)/L；另420例接受开放性输血方案(开放组)，即Hb降至100g/L时输红细胞，将Hb维持在(100一120g)/L。结果2组患者在人院30d内死亡率相近，而病情相对较轻的患者采用限制性输血方案的死亡率显著低于开放性输血方案组(8.7：16.1)；55岁以下患者的限制组死亡率也显著低于开放组(5.7：13.0)。研究证明采用限制性输血方案的患者住院期间死亡率显著降低。Vincent等对西欧146家医院ICU病房3534名患者的输血情况分析，发现输血患者的并发症比不输血者高，输血患者的ICU死亡率和总死亡率高于不输血者。国外调查了因宗教原因拒绝接受输血的125例手术患者的术前贫血程度与病死率的关系，发现Hb在80g/L一100g/L之间的患者手术病死率最低，Hb高于100gL时病死率反而上升；Hb低于6g/ L者病死率也非常高。,输血前评估,临床表现：出血（急、慢性失血）、渗出临床体征：贫血貌、肝脾肿大检测指标：血常规（Hb、Plt）、凝血功能、血栓弹力图（大量用血）对患者失血和（或）贫血耐受力的评估：年龄、身体状况、失血速度、贫血程度、心肺功能、造血功能、有无其它临床疾病等。术中出血量：术前无贫血病人出血600ml不输血用红细胞不要搭配血浆使用,用血目的,悬浮红细胞：提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力）。血浆：纠正机体凝血功能障碍和严重的低蛋白（大面积烧伤）单采血小板：血小板数量减少和功能异常伴出血。其它如：提升胶体渗透压、补充与维持血容量、增强机体抗感染能力、补充营养、促进伤口愈合等。均不是急需用血的理由。,血浆容量扩充剂（急性失血）,胶体液： 人造胶体液（血浆代用品，代血浆） 右旋糖酐（中分子、低分子） 明胶制剂： 琥珀酰明胶（佳乐施） 脲联明胶（海脉素，菲克血隆） 羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯、万汶：组织蓄积小、对凝血功能无不良影响、剂量上限大、可用于婴幼儿，应列为首选） 血浆蛋白制品（白蛋白，PPF）,万汶（中分子量羟乙基淀粉）,万汶主要理化特性浓度 6% 平均分子量 130，000道尔顿 扩容效果 100% 扩容效力 持续至少6小时 平台效应 46小时 血管内半衰期 1.4小时,万汶优点,理想的扩容效果大剂量应用的安全性对凝血功能影响最小对肾功能损害小防堵毛细血管渗漏 万汶 贺斯 明胶 白蛋白容量效力 + + + +扩容时间 + + + +毛细血管堵漏 + + 对肾功能影响 + 过敏反应 + + + +,用血指征和成分选择,2000年临床输血技术规范附件有较为详细的规定。红细胞悬液：增强运氧能力。血浆：补充凝血因子、大面积烧伤、严重创伤。血小板：血小板数量减少，功能低下。冷沉淀：血友病、纤维蛋白原缺乏症。白细胞不提倡使用。手术及创伤：血红蛋白100g/L,可以不输红细胞。血红蛋白70g/L,应考虑输红细胞。血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血小板50109/L，应考虑输。新鲜冰冻血浆：PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。内科输血：血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注红细胞，血小板计数50109/L 一般不需输注，血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注，血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血，血浆主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者。输血前评估指征或检测指标100%符合规范用血适应征合格率100%,输血前准备,输血前检查：肝功能、HbsAg、HCV抗体、HIV抗体、梅毒抗体。血型最好入院时检测（不能和备血用同一管血），对交叉配血不合时以及有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者必须做抗体筛查。输血前检测100%签署输血治疗同意书（门诊病人和申请单一起交输血科保存）要加入输血方式的选择，写明输血次数。100%填写输血申请单，一定要填写正确、完整（输血目的、输血/孕产史），小于800ml主治医师申请上级医师签字，800ml及以上主任签字，1600ml及以上填写大量用血审批表医务科审批。与病人血标本（贴条形码）于输血前一天上午10点前送达输血科，如填写不完整，输血科有权退回（经常收到申请单已经超过备血时间）。备血标本三天内使用，患者重复输血间隔超过24小时应重抽。,临床用血申请分级管理制度,一.各临床科室应根据患者治疗需要制订科学、合理的用血计划，并按规定时限和要求将输血申请单送交输血科。二.常规治疗用血和手术备血用血量在800ml（含）以内，由主治医师及以上专业技术人员提出申请，上级医师核准签发后，提前1天申请；用血量在800-1000ml（含），由主治医师及以上专业技术人员提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，提前1天申请；24小时用血量在1600ml以上，由所在科室主任审核签署意见，报医务科批准，提前2天申请。三.节假日和非正常工作时间的急诊抢救用血，用血量在800ml（含）以内，由当班主治医师以上人员审核；用血量在800-1600ml，需输血科值班人员审核同意；用血量在1600ml（含）以上，由所在科室主任和输血科主任审核同意，事后补办手续报医务科批准。四.输血科负责对输血申请单的审核，有权退回不合格申请。,淮安市第二人民医院血液应急管理制度,临床紧急用血时，可采取以下应急用血措施：（1）对危重患者抢救用血，来不及办理任何手续时，可由抢救现场的医生开具输血申请单，在输血申请单左上角标明“急诊”字样，连同血样交输血科先行配血、发血，事后补办手续。（2）遇受血者需紧急输血时，为挽救生命，赢得手术及其它治疗的时间，可简化紧急大剂量输血时的配血程序，由经治医生确定是否需要不等交叉配血试验完成就立即输血，但要副主任医师及以上职称医生签署意见，征得患者家属同意并签字认可。在确定病人血型的情况下，可先用盐水法配血后发同型红细胞，同时用凝胶卡配血，如发现配血不合，应立即通知临床医生停止输血。（3）遇大量失血病人可采取回收式自身输血、同型输血和配合型输血；稀有血型患者紧救用血，除启动供血方应急预案外，可先行采用同型输血或配合型输血，但必须征得患者或其家属同意并签字认可，并由副主任医师及以上职称医生签署意见，方可发血，事后要报医务科备案。（4）血源紧缺下的急救用血可采取以下急救措施，但必须事先告知患者或患者家属并取得签字认可的情况下，由副主任医师及以上职称医生签署意见，并报告医务科方可实施。如果在紧急情况下无同型血浆， AB型血浆可安全地输给任何型的受血者；A型血浆可以输给A型和O型受血者；B型血浆可输给B型和O型受血者；O型血浆只能输给O型受血者。RhD阳性供者血浆中没有抗D抗体，可用于RhD阴性患者，但不能排除RhD阳性供者血浆中残留少量红细胞RhD抗原，致RhD阴性患者免疫；RhD阴性供者血浆可能存在抗D抗体，不能盲目用于RhD阳性患者，除非已检测供者血浆中不存在抗D抗体；供者血浆中存在不规则抗体亦可致某些患者红细胞溶血。如果在紧急情况下无同型红细胞制品时,先行配合型输血,如O型红细胞可输注给任何型的受血者,A型或B型血细胞可输注给AB型受血者,但最好输注洗涤红细胞,且每次输注量不多于2单位。 如果在紧急情况下无RhD阴性同型红细胞制品输注,又不符合自身输血条件时，可先行配合性输注RhD阳性同型血,但受血者抗D检测需阴性。此情况下的紧救用血需由副主任医师及以上职称医生签署意见，告知患者或其家属此输血可能带来的并发症（患者以后输血只能输注RhD阴性血、生育妇女可能致新生儿溶血病等），征得患者或其家属签字认可，并向医务科汇报。因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，又不能取得患者或者其近亲属意见的，由抢救现场最高职务（职称）医生签署意见，电话汇报医务科科长或分管医疗副院长同意并记录后实施。临时采血要遵守采供血相关操作规程和技术标准,紧急用血注意事项,护士忙于抢救病人，抽血后标本管上无病人信息就送检配血，易造成事故（同一标本既查血型又配血）并且延误配血时间。医师一定要在申请单注明“急”，不能滥用急诊输血科晚上常规备血为悬浮红细胞和血浆，A、B、O红细胞在15U左右，AB型在3U左右。Rh阴性和血小板等特殊用血要和血站联系，因此在病人入院时最好常规检查血型，防止急用时才发现是特殊血型。输血科安全库存量为A、B、O型悬浮红细胞各储存7U，AB型悬浮红细胞2U。低于安全库存量向血站申请领血。输血科急救库存量为A、B、O型悬浮红细胞各储存3U，AB型悬浮红细胞2U。如低于急救库存量要及时紧急到血站取血，如临床用血要医疗总值班报医务科同意才能继续发血。,血液申请,输血科悬浮红细胞、血浆有库存血小板、冷沉淀没有库存要预约，当天不一定能领到血液紧张时如有互助，血站优先供应，填写互助献血单每天上午11点向血站申请当天血液，各病区申请单要在10点半前送到洗涤红细胞、血小板、冷沉淀一般都在下午4点半送到，第二批血小板在6点左右送到。,输血申请单,输血目的,审核医生,采血时间,血液领取,由医护人员在预定输血时间前凭取血单（在病区填好）带取血专用保存箱（有保温功能）到输血科取血，不同品种分类存放。如病人有发热等不适宜输血症状时可通知输血科暂存血液（洗涤红细胞、血小板效期短，不建议保存，血浆凝血因子会失活），血液不得领出放病区保存。血液一旦从输血科领出不得退回。病房有采集血标本流程。取血与发血的双方必须同时核查取血单、交叉配血报告单上的患者信息和血袋上的血液信息，以及保存血的外观和内容物等。签名及取血时间。,血液输注及监控,输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁亲自核对。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输血时间的限制:血制品在离开贮存条件后30分钟内开始输注(1)红细胞在4小时内结束。(2) 血小板一般30分钟左右输注完毕。(3)输注200ml血桨,一般在30分钟内结束。输血过程中应先慢后快，重点监测以下几个阶段：开始输血前、后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时。输血全过程信息（不良反应）要及时记录在病历中。输血后血袋要保存24小时，血袋和一次性输血耗材按规定进行无害化处理和销毁并有记录。,输血（不良）反应回报与处理,患者出现输血反应时，应减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，立即通知值班医师和输血科值班人员，按照临床输血技术规范要求及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。出现输血反应后，护士将输血报告单副联逐项填写送输血科，输血完毕3天内，床位医生应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科。必要时报感管科。如怀疑血制品问题要医、患双方在场封存，必要时做细菌培养。事后临床医生要将整个对症抢救治疗情况详细记录在病程录中。,输血效果评估,输注红细胞制品的效果评估：对比输血前、后的血红蛋白（Hb)浓度和红细胞计数的变化，并观察患者贫血症状改善情况。一般情况下，成年患者输注1单位红细胞约升高Hb 5g/L。血小板输注的疗效判断:观察临床出血症状是否得到改善,及血小板计数升高程度。血小板输注无效:是指患者连续两次输注足量的血小板后，处于血小板治疗不应性状态，即患者循环血液中血小板计数未见有效提高，临床出血表现未见明显改善。患者可能存在血小板同种抗体、自身抗体及其他破坏血小板的病理性因素。血小板计数增加校正指数（CCI):通常认为，输注1小时后的CCI7500或输注24小时后的CCI4500，应考虑血小板输注无效。计算公式为：CCI=(PIS/N)1000。式中：PI=输注后的血小板计数（109/L）输注前的血小板计数(109/L)；N为输入血小板的绝对数量（1011/L）；S为患者的体表面积(m2)；1000为调节系数。输注冰冻血浆的效果评估：主要是检测血凝常规和临床观察凝血因子缺乏患者出血表现的改善情况。输血效果评估要在病程记录中详细描述。,血液保护,医疗机构临床用血管理办法要求医疗机构应当积极开展血液保护技术。术前自体血预储+促红细胞生成素和铁剂麻醉后血液稀释及术野自体血的回收严格掌握输血指征，减少不必要的输血提高麻醉管理水平，联合使用控制性低血压（控制性低血压可以减少手术失血的30%）、低温等麻醉技术提高手术技能及术中采用良好的止血措施（纤维蛋白胶、凝血酶、凝胶海绵、可吸收纤维素沙布及血小板胶等）手术后体腔或切口引流血的处理回收。,自体输血,回收式自体输血：腹腔或胸腔内出血，如脾破裂、异位妊娠破裂。稀释式自体输血：临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而病人的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在手术中或手术后补给。贮存式自体输血：特殊血型病人。自体输血率25%,输血治疗病程记录,输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等。有不同输血方式的选择与记录输血治疗后有输注效果评价的描述手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血和输血量要完整一致；输血量与发血量一致。输血记录不能漏记，输血量不是申请量，是实际输注量，转科时在哪儿输都要记录。,临床科室用血评价,输血量的统计比较平均每次输血数量输血前的检测比例输血前检测指标的平均值不同输血指标的用血比例患者输血百分比不同输血量的患者比例红细胞输注不合理输血的百分比FFP输注不合理输血的百分比血小板输注不合理输血的百分比,结束语,希望通过我们的共同努力，使病人用血能更加安全、及时、有效！谢谢大家！,试题,1.病人用血的主要目的是： 提高血红蛋白水平（提高携氧能力） 和 纠正机体凝血功能障碍 。2.人工胶体主要有： 右旋糖酐 ， 明胶 和 羟乙基淀粉 。3.万汶（羟乙基淀粉）的优点有： 理想的扩容效果 ， 大剂量应用的安全性 ， 对凝血功能影响最小 ， 对肾功能损害小 ， 防堵毛细血管渗漏 。4.输血前传染病4项检测包括： 乙肝表面抗原 ， 丙肝抗体 ， 艾滋病抗体 ， 梅毒抗体 。5.对交叉配血不合时；有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者在输血前需做 抗体筛查 试验。6.医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。急诊抢救用血需事后补办手续。7.如果在紧急情况下无同型血浆， AB 型血浆可安全地输给任何型的受血者； A 型血浆可以输给A型和O型受血者； B 型血浆可输给B型和O型受血者。但必须事先告知患者或患者家属并取得签字认可的情况下，由副主任医师及以上职称医生签署意见，并报告医务科方可实施。,试题,8.取血与发血的双方必须同时核查 取血单 和 交叉配血报告 单上的患者信息和 血袋 上的血液信息，以及保存血的外观和内容物等。签署姓名及取血时间。9.患者出现输血反应时，应 减慢 或 停止 输血，用静脉注射 生理盐水 维持静脉通路，立即通知值班医师和输血科值班人员，按照临床输血技术规范要求及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。并填写患者 输血反应回报 单返还输血科。10.血液保护技术包括：术前自体血预储+促红细胞生成素和铁剂。麻醉后血液 稀释 及术野 自体血 的回收。严格掌握输血指征，减少不必要的输血。联合使用 控制性低血压 、低温等麻醉技术。提高手术技能及术中采用良好的止血措施。手术后体腔或切口 引流血 的处理回收。11. 输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应，不同输血方式的选择与记录，输注效果评价的描述。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。12.悬浮红细胞必须4小时内输完，单采血小板、血浆和冷沉淀30分钟内输完。如暂不输血可放输血科保存24小时，血液领出后不得退回。血制品保存条件：悬浮红细胞在 2-8冰箱保存，血浆在 -20冰箱保存，血小板在 22振荡箱保存。所有血制品均在储血专用设备保存，不得在病房保存。13.自身输血的方式有三种： 贮存式