内科常见症状体征的诊断与简单处理

内科常见症状体征的诊断与简单处理,主要内容：,内科常见症状体征的诊断与简单处理,一、头痛,二、头晕,三、癫痫,四、尿路刺激征,五、休克,六、急性中毒,七、心肺复苏,第一节 头痛,内科常见症状体征的诊断与简单处理,头痛常见原因：,内科常见症状体征的诊断与简单处理-头痛,感染-如脑膜炎、脑膜脑炎、流行性感冒等。,血管病变蛛血、脑出血、高血压脑病、脑血管畸形等。,占位性病变-颅脑肿瘤、炎性脱髓鞘假瘤等引起颅内压增高引发的头痛。,头面、颈部神经病变-如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。头面五官科疾患如眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。颈椎病及其他颈部疾病引发头颈不疼痛。,全身系统性疾病-高血压病、贫血、肺性脑病、中暑等。,颅脑外伤-如脑震荡、脑挫伤、脑外伤后遗症。,毒物及药物中毒-如酒精、药物(如颠茄、水杨酸类)等中毒。,内环境紊乱及精神因素-月经期及绝经期头痛。,其他-如偏头痛、头痛型癫痫。,头部痛敏结构：,内科常见症状体征的诊断与简单处理-头痛,主要是由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器构成，当其受到机械牵拉、化学、生物刺激或体内内环境发生改变时引发头部疼痛。,主要是由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器构成，当其受到机械牵拉、化学、生物刺激或体内内环境发生改变时引发头部疼痛。颅内痛敏结构：,主要是由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器构成，当其受到机械牵拉、化学、生物刺激或体内内环境发生改变时引发头部疼痛。颅内痛敏结构：包括静脉窦（如矢状窦）、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经（）、舌咽神经（）和迷走神经（）、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等。,主要是由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器构成，当其受到机械牵拉、化学、生物刺激或体内内环境发生改变时引发头部疼痛。颅内痛敏结构：包括静脉窦（如矢状窦）、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经（）、舌咽神经（）和迷走神经（）、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等。颅外痛敏结构：,主要是由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器构成，当其受到机械牵拉、化学、生物刺激或体内内环境发生改变时引发头部疼痛。颅内痛敏结构：包括静脉窦（如矢状窦）、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经（）、舌咽神经（）和迷走神经（）、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等。颅外痛敏结构：包括颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2和第3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜等。机械、化学、生物刺激和体内生化改变作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛。,头痛临床表现：,内科常见症状体征的诊断与简单处理-头痛,一、偏头痛,二、丛集性头痛,三、紧张型头痛,四、高血压性头痛,偏头痛临床表现：,内科常见症状体征的诊断与简单处理-头痛,有先兆的偏头痛,无先兆的偏头痛,7种特殊类型的偏头痛,偏头痛临床表现：,内科常见症状体征的诊断与简单处理-头痛,有先兆的偏头痛,病程分三期：（1）先兆期发作前出现短暂的先兆，如视觉先兆：闪光、暗点、黑蒙和偏盲等。其次为躯体感觉先兆，如一侧肢体或面部麻木、感觉异常等；运动先兆如轻偏瘫和失语等，但相对少见。先兆可持续数分钟至1小时。（2）头痛期在先兆同时或随后出现一侧颞部或眶后搏动性头痛。约2/3的患者为单侧，1/3为双侧或两侧交替。也可表现为全头痛、单侧或双侧额部头痛及不常见枕部头痛等。头痛常从额部、颞部及眶后部开始，向半侧或全头部扩散。典型有颞浅动脉明显搏动感，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、易激惹、气味恐怖及疲劳感等。患者喜静卧于暗室，睡眠后减轻。头痛持续210小时，少数可达12天，儿童持续28小时。发作频率可每周、每月或数月，发作次数不等。发作间歇期多无症状。（3）头痛后期头痛消退后患者常表现疲劳、倦怠、无力和食欲差等，12日好转。,偏头痛临床表现：,内科常见症状体征的诊断与简单处理-头痛,无先兆的偏头痛,常为双侧颞部及眶周疼痛，可为搏动性，头痛反复发作，伴呕吐。头痛持续时间较长，可达数日，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。发作时常有头皮触痛，呕吐偶可使头痛终止。本型偏头痛常与月经有明显的关系。与有先兆偏头痛相比，无先兆偏头痛具有更高的发作频率，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗。,偏头痛临床表现：,内科常见症状体征的诊断与简单处理-头痛,特殊型偏头痛,（1）偏瘫型偏头痛。多在儿童期发病，偏瘫可为偏头痛的先兆症状。（2）基底型偏头痛。儿童和青春期女性较多见，发作可与月经有关。（3）复杂型偏头痛偏头痛伴先兆延长。症状与有先兆的偏头痛相同。（4）眼肌麻痹型偏头痛。在偏头痛开始发作或发作后渐趋消退之际出现头痛侧眼睛肌肉瘫痪。（5）视网膜动脉型偏头痛。常出现单眼黑蒙伴闪光性暗点先兆。（6）晚年型偏头痛。伴反复发作的偏瘫、麻木、失语或言语不清。（7）偏头痛等位症。可出现反复发作眩晕、呕吐、腹痛、腹泻、肢体和关节痛等。,丛集性头痛临床表现：,内科常见症状体征的诊断与简单处理-头痛,发作时无先兆，头痛固定于一侧眼及眼眶周围。多在晚间，初感一侧眼及眼眶周围胀感或压迫感，数分钟后迅速发展为剧烈胀痛或钻痛，并向同侧额颞部和顶枕部扩散，同时伴有疼痛侧球结膜充血、流泪、流涕、出汗、眼睑轻度水肿，少有呕吐。大部分患者发作时病侧出现Horners征。头痛时十分痛苦，一般持续15180分钟，此后症状迅速消失。丛集性发作，即每天发作1次至数次，每天大约在相同时间发作，有的像定时钟一样，几乎在恒定的时间发作，每次发作症状和持续时间几乎相同。可持续数周乃至数月后缓解，一般1年发作12次，有的患者发病有明显季节性，以春秋季多见。缓解期可持续数月至数年，本病60岁以上患者少见，提示其病程有自行缓解倾向。慢性丛集性头痛极少见，占丛集性头痛不足10%，可以由发作性丛集性头痛转为慢性，也可以自发作后不缓解成持续性发作。慢性丛集性头痛临床症状与发作性丛集性头痛临床症状相同，症状持续发作1年以上，或虽有间歇期，一般不超过14天。,紧张型头痛临床表现：,内科常见症状体征的诊断与简单处理-头痛,本病多见于青、中年，儿童也可患病，男、女无差别。病初症状较轻，以后渐渐明显加重。紧张型头痛的临床特征是头部呈钝痛，无搏动性。头痛位于顶，颞，额及枕部，有时上述几个部位均有疼痛。头痛程度属轻度或中度，不因体力活动而加重。常诉头顶重压发紧或头部带样箍紧感。另在枕颈部发紧僵硬，转颈时尤为明显，无畏光或畏声。少数患者伴有轻度烦躁或情绪低落。,高血压头痛临床表现：,内科常见症状体征的诊断与简单处理-头痛,中老年人因工作、家庭等问题，常常处在紧张不安的状态之中，致使身心憔悴，体力下降，高血压悄悄袭来而没有感觉。患者自觉头脑不清、脑部隐痛，甚至有时昏厥或出现指尖乏力麻木。,头痛问诊方法：,内科常见症状体征的诊断与简单处理-头痛,发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。,例如,脑膜炎、脑为所致多急剧发生，伴有高热、呕吐等;,鼻窦炎所致头痛，多呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部;,屈光不正所致的头痛，多在阅读后发生;,青光眼所致的头痛、伴有呕吐及视力减弱;,高血压，神经官能症所致的头痛，多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。,头痛治疗：,内科常见症状体征的诊断与简单处理-头痛,偏头痛治疗偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。分为发作期治疗和预防性治疗。1.发作期的治疗（1）轻中度头痛单用非甾体抗炎药（NSAIDs）可有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。阿片类制剂如哌替啶对确诊偏头痛急性发作亦有效，因其具有成瘾性，不推荐常规用药，但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。妊娠期偏头痛只能用阿片类如哌替啶治疗，其他药物会增加胎儿畸形风险或妊娠并发症。（2）中重度头痛可直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状。部分患者虽有严重头痛但以往发作对（非甾体类消炎药）NSAIDs反应良好者，仍可选用NSAIDs。（3）伴随症状的治疗。止吐剂（如甲氧氯普胺（胃复安），对于严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。有烦躁者可给予苯二氮类药物以促使患者镇静和入睡。发作期常用药物：非特异性止痛药：如非甾体类抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物。特异性药物：如麦角类制剂和曲普坦类药物。非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等。阿片类药物：如哌替啶。麦角类制剂：麦角胺和二氢麦角胺（DHE），能终止偏头痛的急性发作。曲普坦类：常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。2.预防治疗适用于频繁发作的患者；急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者；可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。包括药物治疗和非药物治疗两个方面。（1）非药物治疗主要是加强宣教，使患者了解偏头痛的发病机制和治疗措施，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因。诱发因素有精神紧张、心理压力、缺睡、噪音和强烈气味。乳酪和红酒等食物饮品。（2）药物治疗肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔；钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪、维拉帕米；抗癫痫药，如丙戊酸、托吡酯、加巴喷丁；抗抑郁药，如阿米替林、丙米嗪、氟西汀；5-HT受体拮抗剂，如苯噻啶。其中，普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸三种在结构上无关的药物，是预防性治疗的支柱，一种药物无效可选用另一种药物。,第二节 头晕,内科常见症状体征的诊断与简单处理,概念：,内科常见症状体征的诊断与简单处理头晕,头晕:是一种常见的脑部功能性障碍，也是临床常见的症状之一。为头昏、头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等的感觉。,眩晕：是以头晕、眼花为主症的一类病症。眩即眼花，晕即头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”。,晕厥 ：是大脑一时性缺血、缺氧引起的短暂的意识丧失。,周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别：,内科常见症状体征的诊断与简单处理头晕,1.伴随症周围性：多起病急、眩晕重，常有恶心、呕吐、多汗等伴随症;中枢性：仅有眩晕而不伴耳鸣；,2.眼震方向周围性：水平向眼球震颤的方向背离病侧，梅尼埃综合征除外；中枢性：垂直性眼球震颤提示脑干病变，水平性眼球震颤的方向指向病侧;,3.对体位试验的反应周围性：眼球震颤有潜伏期（220s），持续时间短（短于1分钟），有易疲劳性（若反覆采取诱发体位，则其眩晕和眼球震颤渐减轻），单一方向（常为旋转性、背离病灶侧），眩晕严重，发生于单一诱发体位；中枢性：眼球震颤无潜伏期，持续时间长（长于1分钟），无易疲劳性，眼球震颤方向随体位不同而异，眩晕较轻，多个体位均可诱发眩晕。,4.其他中枢性眩晕常伴其他脑干结构受累的临床表现，如脑神经、感觉和运动传导束受累的表现等。,常见引起眩晕的疾病临床诊断要点及处理：,内科常见症状体征的诊断与简单处理头晕,局限性迷路炎诊断：（1）长期慢性化脓性中耳炎病史，尤其是胆脂瘤形成、骨质破坏和肉芽形成的中耳乳突炎的患者。（2）阵发性或激发性眩晕，伴有眼震。（3）听力减退、瘘管试验一般阳性、前庭功能检查大多正常或亢进。处理：（1）药物治疗发作期一般以药物治疗为主，如抗生素加适量地塞米松静脉滴注。适当的应用镇静剂，注意休息等。（2）抗生素治疗在足量抗生素（诺氟沙星、头孢唑啉钠）控制下行乳突手术。术中应在手术显微镜下仔细检查外半规管隆凸及鼓室内侧壁，以发现瘘管。清除病变时，不宜扰动瘘管内的纤维结缔组织，以免感染扩散，引起弥漫性迷路炎。病变清除后可用颞筋膜覆盖瘘口。瘘口较大时，可选用适当大小的健康碎骨片嵌顿于瘘口，上覆颞筋膜。,常见引起眩晕的疾病临床诊断要点及处理：,内科常见症状体征的诊断与简单处理头晕,弥漫性浆液性迷路炎诊断：（1）注意和化脓性迷路炎鉴别。化脓性迷路炎时，迷路已全部损毁，故眼震方向朝健侧，病侧前庭功能及听功能全部丧失；个别病例的半规管虽已全破坏，但耳蜗功能尚有部分保存。可能系因耳蜗与前庭间的外淋巴腔内具有界膜，能隔绝、滤过外淋巴之故。（2）中耳炎引起的急性弥漫性浆液性迷路炎的早期不易与发作期的限局性迷路炎相鉴别。故只能通过疾病的全过程进行诊断，如自发性眼震方向由向患侧转为健侧，眩晕加重，听力下降明显（不全丧失），前庭功能试验减退（但不丧失），经治疗能好转或停止进展者，可诊断为本病。处理： （1）并发于慢性化脓性中耳乳突炎者，应在足量抗生素控制下行乳突手术。迷路无需开放。急性化脓性中耳乳突炎所致之浆液性迷路炎，应以全身抗感染治疗为主，必要时行单纯乳突切开术。（2）对症治疗，如用地西泮镇静，呕吐频繁时应适当输液，并用适量皮质激素类药物，如地塞米松等。,常见引起眩晕的疾病临床诊断要点及处理：,内科常见症状体征的诊断与简单处理头晕,弥漫性化脓性迷路炎诊断：自觉症状为剧烈眩晕，耳鸣，耳聋，阵阵呕吐，偶有轻度耳痛或头痛。自发性眼震快相向健侧，患者常向健侧卧，以求减轻眩晕。急性期为12周，急性期前庭症状消退后，患侧听觉和前庭功能永久性丧失。 处理：（1）足量、全身应用抗菌素，适宜用于治疗脑膜炎静脉给药的抗生素同样适用于本症的治疗。（2）化脓性迷路炎疑有颅内并发症时，应立即行迷路切开术，以利通畅引流，防止感染向颅内扩展。（3）静养休息，对症治疗可用镇静、抗晕止吐药。（4）手术方法。,第三节 癫痫,内科常见症状体征的诊断与简单处理,概念：,内科常见症状体征的诊断与简单处理癫痫,癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征。,癫痫大发作也称全身性强直阵挛发作，以意识丧失和全身抽搐为特征。,癫痫发作的临床表现：,内科常见症状体征的诊断与简单处理癫痫,1.全面强直-阵挛发作（大发作）系指全身肌肉抽动及意识丧失的发作。以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。强直-阵挛发作可发生在任何年龄，是各种癫痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。,1.全面强直-阵挛发作（大发作）系指全身肌肉抽动及意识丧失的发作。以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。强直-阵挛发作可发生在任何年龄，是各种癫痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。2.单纯部分发作是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状，包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。分为四组：伴运动症状者；伴躯体感觉或特殊感觉症状者；伴自主神经症状和体征者；伴精神症状者。,1.全面强直-阵挛发作（大发作）系指全身肌肉抽动及意识丧失的发作。以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。强直-阵挛发作可发生在任何年龄，是各种癫痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。2.单纯部分发作是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状，包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。分为四组：伴运动症状者；伴躯体感觉或特殊感觉症状者；伴自主神经症状和体征者；伴精神症状者。3.复杂部分发作习惯上又称精神运动发作，伴有意识障碍。先兆多在意识丧失前或即将丧失时发生，故发作后患者仍能回忆。,1.全面强直-阵挛发作（大发作）系指全身肌肉抽动及意识丧失的发作。以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。强直-阵挛发作可发生在任何年龄，是各种癫痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。2.单纯部分发作是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状，包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。分为四组：伴运动症状者；伴躯体感觉或特殊感觉症状者；伴自主神经症状和体征者；伴精神症状者。3.复杂部分发作习惯上又称精神运动发作，伴有意识障碍。先兆多在意识丧失前或即将丧失时发生，故发作后患者仍能回忆。4.失神发作（小发作）其典型表现为短暂的意识障碍，而不伴先兆或发作后症状。,1.全面强直-阵挛发作（大发作）系指全身肌肉抽动及意识丧失的发作。以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。强直-阵挛发作可发生在任何年龄，是各种癫痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。2.单纯部分发作是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状，包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。分为四组：伴运动症状者；伴躯体感觉或特殊感觉症状者；伴自主神经症状和体征者；伴精神症状者。3.复杂部分发作习惯上又称精神运动发作，伴有意识障碍。先兆多在意识丧失前或即将丧失时发生，故发作后患者仍能回忆。4.失神发作（小发作）其典型表现为短暂的意识障碍，而不伴先兆或发作后症状。5.癫痫持续状态是指单次癫痫发作超过30分钟，或者癫痫频繁发作，以致患者尚未从前一次发作中完全恢复而又有另一次发作，总时间超过30分钟者。癫痫持续状态是一种需要抢救的急症。,癫痫与癔症鉴别：,内科常见症状体征的诊断与简单处理癫痫,1.癫痫大发作需与癔症性抽搐相鉴别癔症性抽搐有癔症性格特点，多有一定的精神因素。多于有他人在场时发病，神志不丧失;抽搐并非强直性及阵挛性抽搐，而为挥臂蹬腿的随意运动;握拳时大拇指在拳外;瞳孔和跖反射无改变;面色如光或潮红;无舌咬伤、跌伤或大小便失禁;每次发作历时几十分钟至数小时;经他人抚慰或治疗后中止;事后患者能描述发作经过。,1.癫痫大发作需与癔症性抽搐相鉴别癔症性抽搐有癔症性格特点，多有一定的精神因素。多于有他人在场时发病，神志不丧失;抽搐并非强直性及阵挛性抽搐，而为挥臂蹬腿的随意运动;握拳时大拇指在拳外;瞳孔和跖反射无改变;面色如光或潮红;无舌咬伤、跌伤或大小便失禁;每次发作历时几十分钟至数小时;经他人抚慰或治疗后中止;事后患者能描述发作经过。2.复杂部分性癫痫发作有时需与癔症性精神障碍相鉴别癔症性精神障碍常出现情感爆发，患者突然哭笑不止，撞头，咬衣物，捶胸蹬足，满地打滚等。也有的发作时环境意识丧失，与外界脱离接触、两眼凝视空间，说话时心情激动和难以理解。癔症患者出现精神障碍，除精神因素和脑电图正常外，癔症患者的精神障碍带有浓厚的情感色彩，并有表演、夸张的特点;精神发作时防御反应存在;暗示和自我暗示对症状的发生和消失有明显的影响。,1.癫痫大发作需与癔症性抽搐相鉴别癔症性抽搐有癔症性格特点，多有一定的精神因素。多于有他人在场时发病，神志不丧失;抽搐并非强直性及阵挛性抽搐，而为挥臂蹬腿的随意运动;握拳时大拇指在拳外;瞳孔和跖反射无改变;面色如光或潮红;无舌咬伤、跌伤或大小便失禁;每次发作历时几十分钟至数小时;经他人抚慰或治疗后中止;事后患者能描述发作经过。2.复杂部分性癫痫发作有时需与癔症性精神障碍相鉴别癔症性精神障碍常出现情感爆发，患者突然哭笑不止，撞头，咬衣物，捶胸蹬足，满地打滚等。也有的发作时环境意识丧失，与外界脱离接触、两眼凝视空间，说话时心情激动和难以理解。癔症患者出现精神障碍，除精神因素和脑电图正常外，癔症患者的精神障碍带有浓厚的情感色彩，并有表演、夸张的特点;精神发作时防御反应存在;暗示和自我暗示对症状的发生和消失有明显的影响。3.体感性发作应与癔症的感觉障碍相鉴别癔症患者可突然出现或突然消失的感觉障碍，以肢体的麻木较常见，其次是感觉过敏，即使轻触也会引起剧痛或异常不适，特殊鉴别则以耳聋和失明为常见。癔症患者出现的感觉障碍虽是发作性，但患者有急剧的或持久的精神紧张刺激;感觉障碍的形式不能以神经的解剖生理来解释;患者对躯体症状常泰然漠视;有关实验室检查无异常。,癫痫治疗原则：,内科常见症状体征的诊断与简单处理癫痫,癫痫的治疗可分为控制发作病因治疗外科治疗一般卫生预防五个方面。其中最重要的是控制发作，目前以药物治疗为主。,癫痫治疗原则：,内科常见症状体征的诊断与简单处理癫痫,根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物；,根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物；一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用；,根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物；一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用；一般应于发作完全控制后，如无不良反应再继续服用35年，方可考虑停药；,根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物；一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用；一般应于发作完全控制后，如无不良反应再继续服用35年，方可考虑停药；目前多主张用一种药物，确认单药治疗失败后，方可加用第2种药物；,根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物；一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用；一般应于发作完全控制后，如无不良反应再继续服用35年，方可考虑停药；目前多主张用一种药物，确认单药治疗失败后，方可加用第2种药物；如：失神发作或肌阵挛发作无法用单药控制者，可合用乙琥胺和丙戊酸钠，或其一加用苯二氮类可有效；,根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物；一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用；一般应于发作完全控制后，如无不良反应再继续服用35年，方可考虑停药；目前多主张用一种药物，确认单药治疗失败后，方可加用第2种药物；如：失神发作或肌阵挛发作无法用单药控制者，可合用乙琥胺和丙戊酸钠，或其一加用苯二氮类可有效；对混合型癫痫可以根据发作类型联合用药，但以不超过3种药物为宜；,根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物；一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用；一般应于发作完全控制后，如无不良反应再继续服用35年，方可考虑停药；目前多主张用一种药物，确认单药治疗失败后，方可加用第2种药物；如：失神发作或肌阵挛发作无法用单药控制者，可合用乙琥胺和丙戊酸钠，或其一加用苯二氮类可有效；对混合型癫痫可以根据发作类型联合用药，但以不超过3种药物为宜；用药宜从小剂量开始，然后逐渐增量，以既能控制发作，又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜；,根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物；一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用；一般应于发作完全控制后，如无不良反应再继续服用35年，方可考虑停药；目前多主张用一种药物，确认单药治疗失败后，方可加用第2种药物；如：失神发作或肌阵挛发作无法用单药控制者，可合用乙琥胺和丙戊酸钠，或其一加用苯二氮类可有效；对混合型癫痫可以根据发作类型联合用药，但以不超过3种药物为宜；用药宜从小剂量开始，然后逐渐增量，以既能控制发作，又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜；换药宜采取加用新药及递减旧药的原则，不能骤然停药；,根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物；一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用；一般应于发作完全控制后，如无不良反应再继续服用35年，方可考虑停药；目前多主张用一种药物，确认单药治疗失败后，方可加用第2种药物；如：失神发作或肌阵挛发作无法用单药控制者，可合用乙琥胺和丙戊酸钠，或其一加用苯二氮类可有效；对混合型癫痫可以根据发作类型联合用药，但以不超过3种药物为宜；用药宜从小剂量开始，然后逐渐增量，以既能控制发作，又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜；换药宜采取加用新药及递减旧药的原则，不能骤然停药；有些器质性脑病的癫痫患者可能需要终身服药；,根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物；一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用；一般应于发作完全控制后，如无不良反应再继续服用35年，方可考虑停药；目前多主张用一种药物，确认单药治疗失败后，方可加用第2种药物；如：失神发作或肌阵挛发作无法用单药控制者，可合用乙琥胺和丙戊酸钠，或其一加用苯二氮类可有效；对混合型癫痫可以根据发作类型联合用药，但以不超过3种药物为宜；用药宜从小剂量开始，然后逐渐增量，以既能控制发作，又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜；换药宜采取加用新药及递减旧药的原则，不能骤然停药；有些器质性脑病的癫痫患者可能需要终身服药；个别主张发病年龄大于30岁者需谨慎停药，因其停药后复发率较高，需长期服药或终身服药；,根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物；一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用；一般应于发作完全控制后，如无不良反应再继续服用35年，方可考虑停药；目前多主张用一种药物，确认单药治疗失败后，方可加用第2种药物；如：失神发作或肌阵挛发作无法用单药控制者，可合用乙琥胺和丙戊酸钠，或其一加用苯二氮类可有效；对混合型癫痫可以根据发作类型联合用药，但以不超过3种药物为宜；用药宜从小剂量开始，然后逐渐增量，以既能控制发作，又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜；换药宜采取加用新药及递减旧药的原则，不能骤然停药；有些器质性脑病的癫痫患者可能需要终身服药；个别主张发病年龄大于30岁者需谨慎停药，因其停药后复发率较高，需长期服药或终身服药；但仍有10%15%患者难以控制发作，可以采用外科治疗。,抗癫痫药物副作用：,内科常见症状体征的诊断与简单处理癫痫,剂量过大、加药过快或服药的初期可能产生的症状：头痛头晕、行走不稳、厌食、恶心、呕吐、疲劳、嗜睡、注意力涣散、多动、记忆力下降、情绪改变等。一般程度不重，经过调整药物剂量很快就能好转或消失。,剂量过大、加药过快或服药的初期可能产生的症状：头痛头晕、行走不稳、厌食、恶心、呕吐、疲劳、嗜睡、注意力涣散、多动、记忆力下降、情绪改变等。一般程度不重，经过调整药物剂量很快就能好转或消失。个体差异可能出现的症状：皮疹、周围神经病、肝损害、白细胞或血小板减少、肝毒性(尤其在2岁以下的儿童)等。来势凶猛，不可预见，危害较重，多发生在服药的初期，发生率较少。,剂量过大、加药过快或服药的初期可能产生的症状：头痛头晕、行走不稳、厌食、恶心、呕吐、疲劳、嗜睡、注意力涣散、多动、记忆力下降、情绪改变等。一般程度不重，经过调整药物剂量很快就能好转或消失。个体差异可能出现的症状：皮疹、周围神经病、肝损害、白细胞或血小板减少、肝毒性(尤其在2岁以下的儿童)等。来势凶猛，不可预见，危害较重，多发生在服药的初期，发生率较少。长期用药可能出现的症状：一：影响瞬时记忆和集中注意力，对语言速度也有影响。可能对精细运动有一定的影响。二：可能出现眩晕、头痛、精神紧张、精神失常、精神萎靡、精神错乱、忧郁、易冲动、木僵、共济失调、眼球颤动、言语障碍、复视、嗜睡、影响思维、工作及儿童智力发育受限、儿童可出现兴奋和焦虑；恶心、呕吐、厌食、上腹部疼痛、胃炎、食欲不振等；为再生障碍性贫血、巨幼红细胞型贫血、淋巴结肿大、血糖升高、白细胞减少、低血压等。严重者可引起肝、肾功能减退，造血功能障碍。因此肝、肾不全者应慎用或禁用。三：长期摄入而引起的全身器官的损伤，如痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩(长期大量使用)、性欲缺乏、体重改变、脱发、月经失调或闭经等。,剂量过大、加药过快或服药的初期可能产生的症状：头痛头晕、行走不稳、厌食、恶心、呕吐、疲劳、嗜睡、注意力涣散、多动、记忆力下降、情绪改变等。一般程度不重，经过调整药物剂量很快就能好转或消失。个体差异可能出现的症状：皮疹、周围神经病、肝损害、白细胞或血小板减少、肝毒性(尤其在2岁以下的儿童)等。来势凶猛，不可预见，危害较重，多发生在服药的初期，发生率较少。长期用药可能出现的症状：一：影响瞬时记忆和集中注意力，对语言速度也有影响。可能对精细运动有一定的影响。二：可能出现眩晕、头痛、精神紧张、精神失常、精神萎靡、精神错乱、忧郁、易冲动、木僵、共济失调、眼球颤动、言语障碍、复视、嗜睡、影响思维、工作及儿童智力发育受限、儿童可出现兴奋和焦虑；恶心、呕吐、厌食、上腹部疼痛、胃炎、食欲不振等；为再生障碍性贫血、巨幼红细胞型贫血、淋巴结肿大、血糖升高、白细胞减少、低血压等。严重者可引起肝、肾功能减退，造血功能障碍。因此肝、肾不全者应慎用或禁用。三：长期摄入而引起的全身器官的损伤，如痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩(长期大量使用)、性欲缺乏、体重改变、脱发、月经失调或闭经等。致畸作用抗癫痫药物导致的后代发育不正常，新型抗癫痫药物已使这种可能性明显减少。,癫痫的处理：,内科常见症状体征的诊断与简单处理癫痫,保护舌头：出现先兆症状前或强直期，将包有纱布的压舌板放在患者的上、下磨牙之间，以防阵挛期将舌头咬破。压舌板应压着舌头，可防止舌后坠堵塞呼吸道。,保护舌头：出现先兆症状前或强直期，将包有纱布的压舌板放在患者的上、下磨牙之间，以防阵挛期将舌头咬破。压舌板应压着舌头，可防止舌后坠堵塞呼吸道。防止倒地：如有先兆症状，应迅速让其平卧，或在发作时，扶着患者，顺势让其倒下。,保护舌头：出现先兆症状前或强直期，将包有纱布的压舌板放在患者的上、下磨牙之间，以防阵挛期将舌头咬破。压舌板应压着舌头，可防止舌后坠堵塞呼吸道。防止倒地：如有先兆症状，应迅速让其平卧，或在发作时，扶着患者，顺势让其倒下。防止颈椎压缩性骨折，或下颌脱臼：强直期头多过度后仰，下颌过张，可造成颈椎压缩性骨折，或下颌脱臼。应一手托着患者枕部稍用力，以阻止其颈部过伸，一手托下颌，以对抗其下颌过张。,癫痫的处理：,内科常见症状体征的诊断与简单处理癫痫,防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎：癫痫大发作时呼吸道分泌物较多。应将其头侧向一方，以便分泌物自然流出。应将其衣领及扣子解开，保持呼吸道通畅。另，要将其裤带解开，取掉假牙。,防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎：癫痫大发作时呼吸道分泌物较多。应将其头侧向一方，以便分泌物自然流出。应将其衣领及扣子解开，保持呼吸道通畅。另，要将其裤带解开，取掉假牙。防止关节脱臼和四肢擦伤：阵挛期患者四肢肌肉收缩。这时可适当用力按压四肢大关节处（如肩、肘、髋、膝）。但是不要用力过猛，强行按压，否则会造成骨折或肌肉损伤。,防止呼吸道阻塞或吸入性肺炎：癫痫大发作时呼吸道分泌物较多。应将其头侧向一方，以便分泌物自然流出。应将其衣领及扣子解开，保持呼吸道通畅。另，要将其裤带解开，取掉假牙。防止关节脱臼和四肢擦伤：阵挛期患者四肢肌肉收缩。这时可适当用力按压四肢大关节处（如肩、肘、髋、膝）。但是不要用力过猛，强行按压，否则会造成骨折或肌肉损伤。其他：癫痫大发作抽搐停止后，有些患者处于昏睡状态，只须让其舒适、安静入睡即行。一些患者则处于朦胧状态，会出现一些无意识、无目的的冲动、破坏、攻击行为，甚至自伤、自杀、伤人、毁物等。此时应立即给患者肌注或静脉注射鲁米那或安定等镇静剂，还要对患者行为严格限制，以保证安全。,第四节 尿路刺激征,内科常见症状体征的诊断与简单处理,定义：,内科常见症状体征的诊断与简单处理尿路刺激征,尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。,尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。尿频指单位时间内排尿次数明显增加。,尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。尿频指单位时间内排尿次数明显增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。,尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。尿频指单位时间内排尿次数明显增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛指排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感。,尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛。尿频指单位时间内排尿次数明显增加。尿急指一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛指排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感。尿道综合征是一组症状，并不是指某一种疾病。,尿路刺激征的常见疾病诊断：,内科常见症状体征的诊断与简单处理尿路刺激征,尿路感染1.病史采集（1）临床表现尿路感染相关症状的特点、持续时间及伴随症状；（2）既往史、药物史及相关疾病史等寻找发病的可能原因、伴随疾病、曾经的药物治疗史及可能影响疾病发展、转归的因素等；2.体格检查包括泌尿外生殖器的检查；腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指诊对鉴别是否合并其他疾病有意义。3.辅助检查（1）实验室检查包括血常规、尿常规、尿涂片镜检细菌、中段尿细菌培养+药敏、血液细菌培养+药敏、肾功能检查等；（2）影像学检查包括超声、腹部平片、静脉肾盂造影等，必要时可选择CT或MRI检查。,神经性尿频如果是尿常规检查正常，排尿次数可以从正常的每天6-8次增加至20-30次，甚至每小时10多次，而且每次排尿量很少，有的时候可能就是几滴，在睡眠后则无尿频，这样的尿频症状经常在上床睡觉前、吃饭时加重。,尿路刺激征的常见疾病诊断：,内科常见症状体征的诊断与简单处理尿路刺激征,泌尿系结石泌尿结石的诊断最常用的方法是B超检查，可以发现0、3mm以上的结石，技术熟练的医务人员，可以利用B超检查全泌尿系的结石，直观、方便、无创伤。x线腹平片，可以看到大部分的泌尿系结石，对阴性结石，x线可以穿透结石，因而看不到。x线造影，对于可异的输尿管结石，可以判断是结石还是狭窄。CT的诊断结果准确率最高。但是费用偏高。MRI费用高，检出率并不十分理想。对于一些可疑的泌尿系肿瘤有重要的检查依据。,尿道综合征1.症状有尿频、尿急、尿痛症状，部分患者伴尿道烧灼感及排尿困难症状。同时，可出现耻骨上膀胱区痛、腰痛和性交痛等。2.体征于尿道外口处可见黏膜水肿、尿道分泌物，有时还可见尿道肉阜、尿道处女膜融合和处女膜伞等。尿道、膀胱颈部有压痛且伴尿道硬结。女性尿道综合征是在排除其他可以引起尿路刺激症状的疾病后才能确诊定为尿道综合征。,泌尿系感染的治疗：,内科常见症状体征的诊断与简单处理尿路刺激征,1.女性非妊娠期尿路感染（1）急性单纯性膀胱炎治疗建议采用三日疗法治疗，即口服复方磺胺甲基异恶唑；或氧氟沙星；或左氧氟沙星。由于单剂量疗法的疗效不如三日疗法好，目前，不再推荐使用。对于致病菌对磺胺甲基异恶唑耐药率高达10%20%的地区，可采用呋喃妥因治疗。（2）急性单纯性肾盂肾炎治疗建议使用抗生素治疗14天，对于轻症急性肾盂肾炎患者使用高效抗生素疗程可缩短至7天。对于轻症状病例，可采用口服喹诺酮类药物治疗，如果致病菌对复方磺胺甲基异恶唑敏感，也可口服此药物治疗。如果致病菌是革兰阳性菌，可以单用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾治疗。对于重症病例或不能口服药物者，应该住院治疗，静脉使用喹诺酮类药物或广谱的头孢类抗生素治疗，对于内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗生素耐药者，可选用氨曲南治疗；如果致病菌是革兰阳性球菌，可使用氨苄西林/舒巴坦钠，必要时可联合用药治疗。若病情好转，可参考尿培养结果选用敏感的抗生素口服治疗。在用药期间的方案调整和随访很重要，应每12周作尿培养，以观察尿菌是否阴转。在疗程结束时及停药后第2、6周应分别作尿细菌定量培养，以后最好能每月复查1次。（3）复杂性尿路感染复杂性尿路感染的治疗方案取决于疾病的严重程度。除了抗菌药物治疗外，还需同时处理泌尿系统解剖功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病，若有必要还需营养支持治疗。如果病情严重，通常需要住院治疗。首先应该及时有效控制糖尿病、尿路梗塞等基础疾病，必要时需要与内分泌科等相关专业医生共同治疗，否则，单纯使用抗生素治疗很难治愈本病。其次，根据经验静脉使用广谱抗生素治疗。在用药期间，应该及时根据病情变化和/或细菌药物敏感试验结果调整治疗方案，部分患者尚需要联合用药，疗程至少为1014天。,泌尿系感染的治疗：,内科常见症状体征的诊断与简单处理尿路刺激征,2.男性膀胱炎所有男性膀胱炎患者均应该除外前列腺炎。对于非复杂性急性膀胱炎可口服复方磺胺甲基异恶唑或喹诺酮类药物治疗，剂量同女性患者，但疗程需要7天；而对于复杂性急性膀胱炎患者可口服环丙沙星，或左氧氟沙星，连续治疗714天。,2.男性膀胱炎所有男性膀胱炎患者均应该除外前列腺炎。对于非复杂性急性膀胱炎可口服复方磺胺甲基异恶唑或喹诺酮类药物治疗，剂量同女性患者，但疗程需要7天；而对于复杂性急性膀胱炎患者可口服环丙沙星，或左氧氟沙星，连续治疗714天。3.妊娠期尿路感染（1）无症状菌尿妊娠期间无症状菌尿发生率高达4%7%，常发生于妊娠的第一个月，其中多达40%病例可进展为急性肾盂肾炎，因此建议在妊娠早期应该常规对孕妇进行尿培养检查，以便及时发现无症状菌尿患者。目前建议对于这类患者应该采取抗感染治疗。推荐根据药敏试验结果给予3-5天抗菌药物治疗。可选用一下列方案中的一种：呋喃妥因；阿莫西林；阿莫西林/克拉维酸钾。请患者于停药后1周时来医院复查尿培养，以后每月复查一次，直到妊娠结束。对于反复出现无症状菌尿者，可以在妊娠期间采取抗生素预防措施，于每晚睡前服用呋喃妥因或头孢氨苄。（2）急性膀胱炎推荐根据尿培养和药敏试验结果给予35天抗菌药物治疗，如果来不及等待药敏试验结果可给予呋喃妥因、或阿莫西林、或第二第三代头孢菌素治疗。治疗后需再行尿培养检查了解治疗效果。若反复发作急性膀胱炎推荐每日睡前口服头孢呋辛或呋喃妥因直至产褥期，以预防复发。（3）急性肾盂肾炎妊娠期急性肾盂肾炎发生率1%4%，多发生于妊娠后期。推荐首先根据尿培养或血培养及药敏试验结果给予抗菌药物静脉输液治疗，如来不及等待药敏试验结果，可选择头孢曲松，或氨曲南，或哌拉西林+他唑巴坦，或头孢吡肟，或氨苄西林治疗。临床症状明显改善后，可改为口服抗生素治疗。总疗程至少14天。,泌尿系感染的治疗：,内科常见症状体征的诊断与简单处理尿路刺激征,4.无症状菌尿对于绝经前非妊娠妇女、糖尿病患者、老年人、脊髓损伤及留置导尿管的无症状菌尿的患者不推荐抗菌药物治疗。然而，对于经尿道行前列腺手术或其他可能导致尿路黏膜出血的泌尿外科手术或检查的无症状性细菌尿患者，应该根据细菌培养结果采取敏感抗生素治疗。,4.无症状菌尿对于绝经前非妊娠妇女、糖尿病患者、老年人、脊髓损伤及留置导尿管的无症状菌尿的患者不推荐抗菌药物治疗。然而，对于经尿道行前列腺手术或其他可能导致尿路黏膜出血的泌尿外科手术或检查的无症状性细菌尿患者，应该根据细菌培养结果采取敏感抗生素治疗。5.导尿管相关的尿路感染（1）无症状菌尿大多数无症状菌尿不推荐使用抗生素治疗。一些例外情况推荐进行适当治疗：毒力较强的微生物造成的院内感染；可能出现严重并发感染风险的患者；泌尿系统手术的患者；某些可引起高菌血症发生率的菌株感染；以及年龄较大的女性患者移除导管后可能需要短期治疗。（2）有症状的感染推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7天的导管，或采用其他方式引流如阴茎套引流、耻骨上膀胱造瘘引流等；如无必要继续置管者可不再插管。推荐根据尿培养及药敏试验结果选用有效抗生素。初始可根据经验选用广谱抗生素治疗，之后根据培养结果调整抗生素使用。症状较轻者可采用口服用药，一般用药5-7天。症状较重、发热、血培养阳性及胃肠道给药有困难者可选用非胃肠道用药，如肌肉或静脉注射给药。病情严重者一般用药1014天。偶现念珠菌感染，可采用抗真菌治疗。不推荐长期无根据使用抗生素治疗。,第五节 休克,内科常见症状体征的诊断与简单处理,初步诊断：,内科常见症状体征的诊断与简单处理休克,1.早期诊断血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少（2530ml/L）,1.早期诊断血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少（2530ml/L）2.诊断标准,1.早期诊断血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少（2530ml/L）2.诊断标准有诱发休克的原因。,1.早期诊断血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少（2530ml/L）2.诊断标准有诱发休克的原因。有意识障碍。脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭。,1.早期诊断血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少（2530ml/L）2.诊断标准有诱发休克的原因。有意识障碍。脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭。收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）。脉压差小于2.7kPa（20mmHg）。原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。,1.早期诊断血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少（2530ml/L）2.诊断标准有诱发休克的原因。有意识障碍。脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭。收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）。脉压差小于2.7kPa（20mmHg）。原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。凡符合上述第项以及第、项中的两项和第、项中的一项者，可诊断为休克。,鉴别诊断：,内科常见症状体征的诊断与简单处理休克,（一）心原性休克的鉴别诊断心原性休克最常见于急性心肌梗塞。根据临床表现心电图发现和血心肌酶的检查结果，确诊急性心肌梗塞一般并无问题。在判断急性心肌梗塞所致的心原性休克时需与下列情况鉴别：急性大块肺动脉栓塞。急性心包填塞。为心包腔内短期内出现大量炎症渗液、脓液或血液，压迫心脏所致。患者有心包感染、心肌梗塞、心脏外伤或手术操作创伤等情况。此时脉搏细弱或有奇脉，心界增大但心尖搏动不明显，心音遥远，颈静脉充盈。X线示心影增大面搏动微弱，心电图示低电压或兼ST段弓背向上抬高和T波倒置，超声心动图、X线CT或MRI显示心包腔内液体可以确诊。主动脉夹层分离。快速性心律失常。包括心房扑动、颤动，阵发生室上性或室性心动过速，尤其伴有器质性心脏病者，心电图检查有助于判别。急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全。由感染性心内膜炎、心脏创伤、乳头肌功能不全等所致。此时有急性左心衰竭，有关瓣膜区有返流性杂音，超声心动图和多普勒超声检查可确诊。,鉴别诊断：,内科常见症状体征的诊断与简单处理休克,（二）低血容量性休克的鉴别诊断急性血容量降低所致的休克要鉴别下列情况：由出血。胃