胃肠外营养王树平

胃肠外营养,王树平 主任药师,体现全面质量管理理念,促进医院持续改进的进程 PDCA,计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划,执行Do：成立组织明确分工运行程序记录,检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施,处理Act：积累经验全面推广持续改进,2,内 容,二、肠外营养制剂的分类及特点,一、肠外营养概述,三、胃肠外营养剂的使用,四、胃肠外营养剂的配置原则,一、肠外营养概述 1、概念： 肠外营养(parenteral nutrition，PN)是指通过中心静脉或周围静脉插管的途径，输入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、水溶性及脂溶性维生素等静脉营养液的一种方法。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。,PN肠外营养EN肠内营养TNA全营养混合液AIO全合一营养液TPN全胃肠外营养,1、1716年：william harvey建立血液循环系统学说 2、1911年：kansch外科术后静脉输入葡萄糖3、1940年：成功合成蛋白质底物游离氨基酸4、1961年：GrvidWretlind脂肪乳剂的临床运用5、1966年Hermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管术6、1967年：美国外科医师Dudrick 和Wilmore ,应用静脉高营养(intravenous hyperalimentation) 于1 例短肠综合征的婴儿,虽然仅存活22 个月,但从此开创了临床营养的新时代。,营养支持治疗的历史回顾,TPN的实现,营养生理学对人体正常和疾病时的代谢特点和营养需要量的研究成果,各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生产；,硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技术的开发。,TPN,2、分类： 中心静脉营养：对于胃肠无功能或者在7-10天以上不能使用胃肠道或者通过外周静脉不能满足患者的营养需求者，应行中心静脉营养。包括锁骨下静脉置管 锁骨上静脉置管 颈内静脉置管。 周围静脉营养：胃肠外营养不超过10天及少量营养支持可以考虑。,TPN输入途径,1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经外周静脉穿刺中心静脉置管 （PICC）,TPN适应证,1胃肠道梗阻。2胃肠道吸收功能障碍： 短肠综合征：广泛小肠切除7080。 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 放射性肠炎。 严重腹泻、顽固性呕吐7天。3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,胃肠道功能正常，适应肠内营养 。,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,TPN禁忌证,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,营养支持应用流程图,营养评估,胃肠功能,有,EN,胃肠功能,特殊配方,标准营养素,受限,正常,部分PN补充,过渡至EN,营养素耐受,适时过渡至经口喂养,适时过渡至全面的配方及经口喂养,无,PN,短期,外周PN,胃肠功能恢复,中心PN,长期或液体限制,弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻,二、肠外营养制剂的分类及特点,1 碳水化合物 碳水化合可提供机体代谢所需能量的50%-60% ，葡萄糖是PN 最常选用的能量制剂，临床上常配制成5%、10%、25%、50%等规格的注射液。此外，临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类(如山梨醇和木糖醇)。但这些制剂均不能长期大量应用，否则会引起高乳酸血症、高胆红素血症、高尿酸血症等代谢紊乱。目前已不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。另外，在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足，每日葡萄糖用量不宜超过400 g。目前，3 种碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制剂已在日本出现，这种新型制剂的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成，从而达到最好的代谢效应。,2、脂肪乳剂1. 高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的2.3倍，2030的非蛋白热量，应激状态可达50，2g/kg/d。2.颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症；3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；4.价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。,6.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d7.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖肉毒碱。8.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1）9.鱼油（一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 10.一般主张采用双能源系统。11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能。,3、氨基酸1.是肠外营养的唯一氮源。2.蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人在基础需要量的情况下，每日最低供应量为氮0.1-0.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d；3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d；4.热量与氮之比为100-150:1 ，此时氨基酸利用最佳。,5.分平衡型和特殊型。 6.芳香氨基酸 (aromaticamino-acids, AAA) 包括苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝脏代谢 。 支链氨基酸 (branched chain amino-acids, BCAA)包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，属EAA，主要在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应用。,谷氨酰胺肠细胞能量的来源；保护肠道屏障功能；防止肠道菌群易位；提高机体免疫功能；水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰谷氨酰胺载体溶液）。,4、维生素1.水溶性、脂溶性。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。 水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他，含9 种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制剂为维他利匹特，含4 种脂溶性维生素，上述产品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。,成人每日维生素建议用量及常用临床制剂,5、水、电解质和微量元素是组织和体液的重要成分维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性维护各种酶的活性水份占成人体重的50-70，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d。,微量元素 微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100 mg 以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能。对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等，这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。代表产品是安达美，含9 种微量元素。由于溶液为高渗（1 900 mmol/L）和低pH 值（2.2），需加入其他液体中输入。电解质 电解质是维持人体水、电解质和酸、碱平衡，保持人体内环境的稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性以及营养代谢正常的一类重要物质。临床多应用单一性制剂，如0.9% NaCl 溶液、10% NaCl 溶液、KCl 溶液、MgSO4溶液、NaHCO3 溶液等，必要时也应用谷氨酸钾、谷氨酸钠或格列福斯（每支含磷10 mmol，为成人每日基本需求量）。,TPN组成,全营养混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件避免了单一营养液输入的一些副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。,卡文（Kabiven）,使用前，开通剥离封条并将三个腔室中内液体混合均匀。,营养不良评价,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,三、胃肠外营养剂的使用,能量计算,Harris-Benedict Equation：Males: BEE = 66.5 + 13.75W + 5.003H - 6.775AFemales: BEE= 655.1 + 9.563W + 1.850H - 4.676A where W is body weight in kg, H is height in cm, and A is age in y,HB公式计算值比实际测量值高出10%左右。REE随年龄增长而下降。在一特定时期，病人的身高、年龄是不变的，因疾病或饥饿而变化只有体重。肥胖和消瘦均影响计算值。,基础能量消耗(BEE),临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,能量计算,基础能量消耗(BEE)X系数,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,能量计算,NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,TPN每日推荐量,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,Na 23 K 39 Cl 35.5,TPN并发症,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,TPN监测,血糖,全身情况,营养指标,肾功能,电解质,肝功能,TPN,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,PN制剂基本量建议,(1) 外周静脉制剂(PPN) 渗透压应低,以适应外周静脉的耐受性 （最高渗透压不超过900 mOsm/L） 增加脂肪乳的量，并限制电解质，以满足基本需要量(2) 中心静脉置管的标准制剂（Central PN, CPN） 适用于多数病人, 包括:高浓度葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素 高渗透压（1300-1800 mOsm/L）制剂，需通过中心静脉输注 即用型的的双腔袋或三腔袋可作为选择之一 (3) 处于中等应激病人，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质的需求 也应有变化(4) 严重应激病人: 添加谷氨酰胺(0.35g/kg) , 锌和硒 ( 强烈建议添加含谷氨酰胺的氨基酸溶液),(5) 肾病病人: 水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。 透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。(6) 肝性脑病: 应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于排泄铜(copper)和锰(manganese) 受限，因而最好只给予基础量的锌 (zinc) 和硒 (selenium)，不给微量元素复合制剂(7) 心衰: 处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量(8) 严重营养不良: 细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷; 能量补充应循序渐进,(9) 呼吸功能衰竭: 减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂(10) 糖尿病: 需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加(11) 严重高脂血症: 只应接受严格限量的脂肪(12) 短肠综合征: 需要长期PN病人差异极大。 其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些 营养素在胃肠道的丢失量影响。 常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液病人(13) 消化道梗阻及消化道瘘: 对蛋白质、水与电解质需求增加， 并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整,四、胃肠外营养剂的配置原则,为确保混合营养液的安全性和有效性。 不主张在混合营养液中添加其他药物。 不宜在输入营养液的管路中投入其他药物。,只在保证可配伍时加入到PN 中。 尽可能通过Y型管或侧管加入，而不直接加入到PN中。对不确定相容性药物的建议： 停输PN NS冲洗管路 输入药液 再用NS冲洗 复输PN,药物与PN的配伍原则 必须加入时,注意PN配置混合顺序：钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体。 混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。 具体混合步骤通常是将电解质、微量元素等加入葡萄糖或氨基酸中；再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸中；将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中；将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中；最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中。排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。,影响肠外营养液的因素很多，还存在着很多未知的因素。为了保证病人获得安全有效的治疗，医务人员在全胃肠道营养液的配制过程中和配制完成后以及病人使用前，要严密的观察营养液的稳定性，有条件的可以采取一些质控的手段，配