病历书写要点解析

病 历 书 写 要 点 解 析,一、主诉,1.书写格式：(1)症状、体征+持续时间； (2)“诊断”+时间：用于肿瘤、经检 查明确而无明显症状或体征者； 举例：“白血病1年，入院第四次化疗” “发现血糖升高1周”2.字数要求：不超过20个字3.内容：能导出第一诊断,二、现病史,1.现病史描写内容要与主诉一致2.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。3.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,三、既往史,内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,四、体格检查,1.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且 与鉴别诊断有关的应充分记录。2.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心音可”。,五、初步诊断,1.病名要规范，书写要标准。2.如初步诊断为多项时，应当主次分明。3.对待查病例应列出可能性较大的诊断，原则上写 疾病，不写“心源性”、“肾源性”等。 如“发热原因待查：(1)肺结核；(2)肺癌”4.住院过程中应及时补充诊断。,六、再入院或多次入院记录,1.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。2.现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,七、24小时内入出院、入院死亡记录,1.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断 、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名 等。2.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄 、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师 签名等。3.是否需要写首次病程记录：入院超过8小时者需完成。4.是否需要写上级医师查房记录：入院超过上级医师应查房 时间需完成。,八、拟诊讨论(1),1.诊断依据：应分条归纳，简明扼要提出。2、鉴别诊断： (1)诊断明确的C、D型病例，可参考以下： 举例1：对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。 举例2：反复住院的2型糖尿病患者，本次考虑并发糖尿病肾病，应与高血压肾病、慢性肾炎鉴别。 举例3：明确为外伤所致骨折，可对治疗中的难点进行分析讨论。,八、拟诊讨论(2),(2)诊断未明确的C、D型病例： 分析拟诊疾病的特点,九、病例分型,1.宁愿重，不愿轻。2.同时患几种疾病，且互有关联着，虽目前病情尚稳定，需 下C型。如同时患有“2型糖尿病”、“冠心病 稳定性心 绞痛”、“糖尿病肾病”。3.肿瘤病人如病情稳定，可下A型。长期规范血透病人？4.修改分型只在病志中记录。,十、诊疗计划,1.提出具体的检查及治疗措施安排。2.目前几乎所有病人都缺专科护理常规、护理级别、 饮食等。3.不能写“请上级医师指导”。,十一、日常病程记录(1),1.间隔时间依据患者的病情而定。2.内容：(1)患者一般状态；(2)病情变化：尤其是新的症状体征的出现并分析原 因；对原诊断的修改或新诊断的确定并记录其诊 断依据。(3)重要的辅助检查结果及临床意义：一定要进行结 果分析，并记录针对检查结果所采取的的相应 处理措施。,十一、日常病程记录(2),(4)采取的诊疗措施及效果：对重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；尤其是抗生素的使用：要写抗生素的名称、具体 使用方法，并且调换、停用均要有记录。强调标 本送检。必要时请临床药学会诊。(5)关于复制黏贴、记流水账、书写“今日查房”等 问题,十二、上级医师查房记录(1),1.记录时间2.内容：包括查房医师的姓名、专业技术职务，补 充的病史和体征，对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的 记录。(1)二级医师*主任医师(2)二级医师亲自主管并书写病历，应有责任主治医 师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三 级医师查房制度。不能由同一人兼二、三级医师。,十二、上级医师查房记录(2),(3)查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录， 避免使用“同意目前处理”等。(4)三级医师查房应有教学意识内容查房，应能体现 出当前国内外医学发展的新水平。(5)关于二、三级医师查房内容有可能相同的问题。(6)同一病志中不能有多个医师查房。,十二、上级医师查房记录(3),2010年7月20日9:00 科主任查房记录 李*科主任听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊断依据及鉴别诊断。5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.需特殊观察内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8.评估及预后。9.应有教学意识内容查房。10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平。 查房上级医师/住院医师,十三、介入治疗病痣,1.介入治疗按手术病人管理。2.如果仅为造影可不写手术记录，仅写有创操作记 录。3.关于急诊手术：楣栏“主任医师查房+术前小 结”？,十四、疑难病例讨论记录,1.按要求组织病例讨论，包括长时间住院患者、组 织合理性会诊。2.内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓 名及专业技术职务、病例报告人姓名、简要病历、 具体讨论意见及主持人总结意见等。3.要记录每位发言人的具体发言内容。4.对讨论记录在病志中进行总结性记录。,十五、死亡病例讨论记录,1.按要求组织病例讨论。2.内容包括讨论时间、主持人、参加人员姓名及专 业技术职务、病例报告人姓名、简要病历、具体 讨论意见及主持人总结意见等。3.要记录每位发言人的具体发言内容，重点讨论诊 断意见、抢救措施意见、死亡原因分析、经验教 训及本病国内外诊治进展等。,十六、死亡记录,1.每份死亡病历必有死亡时心电图，死亡时间以心 电图上时间为准，各种记录单时间必须统一。2.内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院 诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经 过）、死亡原因（致患者死亡的直接原因）、死 亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。3.心肺复苏抢救按2010年美国心脏协会心肺复苏及 心血管急救指南进行及记录。,十七、转科记录(1),1.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写 完成（紧急情况除外）。2.转科记录内容包括入院日期、转出日期，转出、 转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、转科目的及注意事项、医师签名等。(1)目前诊断：骨科转呼吸内科，第一诊断为呼吸内 科疾病。(2)转科后尚需继续进行的本科治疗也应详细交代。,十七、转科记录(2),1.转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内 完成。2.转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出、 转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、转入诊疗计划、医师签名等。(1)重点放在转入所属专科的病史和体查上，并制定 转入后的具体诊疗计划。不能简单抄袭转出记录。,十七、转科记录(3),(2)转入记录另立专页，相当于入院记录。(3)转入当天应有病志，相当于首次病志，紧接在转 出记录后书写。(4)转入病例根据病情书写查房记录。(5)转入后连写3天病志。,十八、抢救记录,1.有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以注明。楣栏要标清。2.内容包括病情变化情况、抢救时间及具体措施、 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记 录抢救时间应当具体到分钟。3.抢救医嘱与抢救记录要一致。4.要分析病情变化的原因。5.必要时第二天上级医师查房。,十九、危急值记录,1.按要求记录。2.内容：分析原因、具体措施。3.必要时第二天上级医师查房。,二十、有创诊疗操作记录,1.应当在操作完成后即刻书写。2.内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果 及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良 反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医 师签名。楣栏要标清。,二十一、会诊记录,1.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、 申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。2.会诊意见记录内容包括会诊意见（可能的诊断、 下一步具体的诊疗措施、预后等）、会诊医师所 在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师 签名等。3.申请会诊医师应在病程记录中记录申请会诊理 由，会诊意见执行情况。,二十二、输血记录,1.输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血 种类、输血量、有无输血反应。2.在接下来的病志中要记载输血后效果。,二十三、住院病案首页(1),1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心 的部分，要求填写准确、完整、规范。2.出院诊断中主要诊断问题(1)总则：选择对身体健康危害最大，花费医疗精力 最多，住院时间最长的诊断。(2)如治疗结束仍未能确诊，可以症状、体征或异常 检查结果作为主要诊断。如发热等。,二十三、住院病案首页(2),(3)对于复杂诊断，选择疾病发展的某个阶段为主要 诊断，但不选疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作 为主要诊断。例1：冠心病 急性前壁心梗 Killip 2期 主要诊断选泽：急性前壁心梗例2：妊娠39周 脐带绕颈 主要诊断选泽：脐带绕颈,二十三、住院病案首页(3),3.实施临床路径管理的填写：首页背面倒数第三行 1未进入 2变异退出 3完成,二十四、门诊病历,1.初诊格式 *科 年 月 日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果： 初步诊断： 处理与建议： 签名,二十四、门诊病历,2.复诊格