外科科主任会议.ppt

外科科主任会议 医务处杨飞 一 存在问题 一 核心制度执行过程中存在的不足1 首院首诊负责制执行存在不足 尤其是急会诊 当多发伤患者来院时 急诊会诊 不是我们的问题 而后即离开 二院在推诿病人 2 请示汇报制度执行存在不足 当低年资医师外出会诊或接收急 危重病人时 无法确诊或处理困难时 不及时请示汇报上级医师 存在问题 3 手术分级管理制度执行存在不足 个别外科医师不知道手术分几级 也不知道哪些疾病需上报 请外院会诊 先斩后奏 现象仍然存在 职称符合 技术不符合 对自己的能力过高估计 对手术事件的处理依据 江苏省手术分级管理规范 2010版 七 监督管理 五 对连续两年发生两起以上 或一年内发生两起以上 手术安全事件 虽未构成医疗事故的执业医师 医疗机构应酌情给予在原手术权限上降一级执行 取消其手术资格并离岗培训一年处理 对不适宜从事外科专业的 应劝其调整专业 处理情况应在处理结束后一周内报登记机关备案 如重新恢复手术级别 须经医疗机构和登记机关考核后认定 存在问题 4 医患沟通制度执行存在不足 不能及时沟通 或仍有 权威 式沟通 沟通内容存在不足 不能告知替代方案及治疗可能出现并发症 忽视患方选择权 或简单写 见手术同意书 术后沟通未执行到位 尤其是三 四级手术患者 存在问题 5 术前讨论制度执行存在不足 根本未讨论 只为完成病历而写 参加手术人员没有参加讨论 讨论内容存在不足 讨论时忽略患者的其他慢性疾病 对专科会诊不作讨论 术前讨论内容不全 存在问题 6 疑难危重病历讨论存在不足对术前 术后疑难危重病例预见性差 该讨论时未及时讨论 当患者出现病情一度恶化后 才想起讨论 7 六类病人仍有瞒报现象 存在问题 二 医疗文书书写存在问题1 首次病程录中的鉴别诊断 诊疗计划应该进一步细化 2 诊断分析 写出确诊依据 不用写鉴别诊断分析 注意不要写 无需鉴别 这种绝对化的词句 存在问题 3 病程记录欠缺 不能及时准确反映病情变化 不能客观反映疗效 要养成用客观数据说明病情轻重的习惯 无病情变化原因分析 预后分析 疗效不佳分析 检查异常结果的分析 记录病程前 四看 看患者 看检查结果 看护理记录 看医嘱 围绕病情 治疗和检查三大主题记述 用药 停药或更改无原因记录 不写药物不良反应的告知 观察 用药不规范 治疗不当 用药目的不明确 滥用 异常表现或异常检查结果治疗不及时 存在问题 4 上级医师查房记录不规范 或上级医师根本未查房 上级医师查房记录 四要素 记录补充的病史和体征 无新的补充时 不必重复病史和查体 诊断 鉴别诊断的分析 诊疗意见 进一步的诊疗措施 用药理由 检查目的 理由 注意事项等 对病情 当前疗效 预后的分析 存在问题 5 手术操作名称书写欠规范手术操作名称构成 范围 部位 术式 术路 特殊器械 方法 疾病性质 存在问题 解剖部位 范围 不清楚 部位是手术操作术语的核心成份 清创缝合术 应该 部位裂伤清创缝合术 开颅解压 血肿清除 应该 额颞颅骨去骨板减压 左硬膜外血肿清除术 存在问题 手术名称含糊笼统 造成手术分类困难 血管成形术 是经皮管腔气囊扩张术 血管补片修补术 术式不明确 也是手术名称的核心部位 比手术部位还重要 胃大部分切除术 事实上一般情况下 胃大部分切除术后有行胃空肠 毕I式 或胃十二指肠 毕II式 吻合术 滥用根治术如 胆管癌根治术 要在切除肝外胆管的同时 进行部分肝切除术 才属于根治术 存在问题 6 出院小结过于简单 应注意 诊疗经过应写清楚 出院小结是展示医生和医院水平 是写给患者的 也是写给未知的同行的 不可草率 出院医嘱要写得详细明白 继续服用的药物要具体 药名 剂量 用法 疗程 写明注意事项 建议 不良反应的交代 写清楚复诊时限 休息期限 存在问题 三 三合理欠缺主要是合理用药 存在问题 对核心制度进行挑衅 对医院文件进行挑衅 对做人道德底线挑衅 存在问题 院部处理上过于人性化 职能部门 尤其是医务处执行不得力 二 建议或要求 一 抓诊断质量 1 尤其是重视病史的询问和体格检查2 做好对新入院病人 疑难病例的诊断工作 二 抓治疗质量 1 掌握好治疗原则和方法2 组织好重危病人的抢救 建议或要求 三 抓手术质量 1 术前管理 心理上的准备 术前应完成所有的必要的检查 做好术前讨论和小结 做好手术安排 按分级管理 术者必须亲自检查病人 术前必有一次病程记录和术前的医患沟通 2 术中管理 手术的原则 方法和步骤 需扩大手术或更改手术部位 方法 必须要进行术中医患沟通 3 术后管理 术后密切观察病情 必须有术后沟通 严格掌握各种引流管放置及拔除原则 建议或要求 四 抓医患沟通及知情同意重视患者健康权 隐私权 知情权 即使遇到 低级 问题 也应耐心 礼貌 把 话 说到 把 理 讲清 五 抓好临床路径管理加强住院后的计划施治 在确保医疗质量安全的前提下 提高病床使用率 缩短平均住院日 建议或要求 六 抓好三基三严 七 抓医疗缺陷和风险管理 对已经发生的医疗纠纷 要严格执行报告制度 医务处以后按照 三不放过 的原则进行处理 即事实经过不查清