脑缺血的介入治疗神内讲课

缺血性脑血管的介入治疗,北京大学第一医院神经外科莫大鹏联系方式超选择性动脉内溶栓术 支架血管成型术 经静脉窦内溶栓术,超选择性动脉内溶栓术 背景,1, EUSI 声明，在6 h 时间窗内动脉内给予尿激酶原治疗急性大脑中动脉闭塞可改善转归(级证据)，但ASA 则比较保守。2, ASA 指出，动脉溶栓治疗是因大脑中动脉闭塞而发生缺血性卒中且发病时间在6 h内的重症病例的治疗选择。,3， FDA还没有批准动脉内溶栓治疗(因为至少在2 项双盲、安慰对照随机试验中未能显其安全性和有效性)。4， ASA 和EUSI 都承认，急性基底动脉闭塞的动脉内溶栓证据局限于小样本病例报道，而且这一操作只能作为一种试验性治疗在专门的卒中中心由有经验的人员按照治疗方案来实施，最好是作为多中心临床试验的组成部分。,急性动脉血栓形成的动脉内溶栓,-临床表现提示颅内动脉血栓形成-急诊CT未见明显出血或低密度灶- 颈内动脉系统6小时椎基底动脉系统=75%卒中危险：2%-5% /年,溃疡斑块卒中危险：7.5% /年,无症状性颈内动脉狭窄:VACSG:1993年, 444 men, 50%, 4年1组药物治疗, 另1组外科治疗药物治疗组: 同侧卒中 9.4% ( 2.3%/年) 同侧神经事件 20.6%(5.1%/年)ECST:1991年,127/2295,70%-99%,4.5年 同侧卒中 5.7%(1.2%/年),症状性颈内动脉狭窄:ECST:狭窄70%-99%,药物治疗,3年同侧卒中: 16.8%(5.6%/年)Denis .et al:重度狭窄发生TIAs者 同侧卒中: 13%, 第1年 1 / 3, 头5年NASCET:狭窄70%-99%, 2年 药物治疗 外科治疗卒中: 26% 9% 13%/年 4.5%/年,ICA-O动脉粥样硬化狭窄的自然病程,NASCET亚组分析(659例),弓上颅外段动脉狭窄支架术,- 狭窄70%（有症状或无症状）-对侧完全闭塞，一侧狭窄60%-无严重的全身器质性疾病CT或MRI显示无严重的梗塞灶3周之内无严重的中风发作-无严重的神经功能障碍-动脉夹层-放射治疗后狭窄、某些肌纤维发育不良,准备,全脑血管造影主动脉弓双侧颈动脉：颈内外分叉处及颅内双侧椎动脉颈部血管超声、TCD评价CT、MR心功能,颈动脉狭窄支架术,适应证无症状者，血管管径狭窄程度70，有症状者（TIA或卒中发作），血管管径狭窄程度50。血管管径狭窄程度50，但有溃疡性斑块形成。某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄。放疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架置入术后再狭窄。急性动脉溶栓后残余狭窄。由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。,复杂颈动脉狭窄,禁忌证 3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗死灶者不能控制的高血压者对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者对造影剂过敏者颈内动脉完全闭塞者伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者在30 d内，预计有其他部位外科手术者2周内曾发生心肌梗死者严重心、肝、肾疾病者。,并发症,斑块脱落,过渡灌注,保护装置使用,患者，男性，63岁，左侧肢体无力3个月,椎动脉狭窄(颅外),患者，男性，59岁，反复发作头晕6个月。,Pre-CAS,Recurrent dizziness, no pulse of left arm, blood pressure difference is 25 mmHg,After CAS,锁骨下动脉狭窄,颅内动脉狭窄-血管内治疗,颅内动脉粥样硬化狭窄的自然病程,MCA狭窄50%卒中危险：8% /年,并不十分清楚,血管内治疗适应证,供应重要部位的颅内动脉严重狭窄（线样狭窄），且无侧支供应。病人的症状可因低血压诱发或发生TIA/RIND。,MCA狭窄的自然病程,1、高危病段,年卒中危险8%，年神经事件11.7%2、病人较为年轻，累积卒中率高3、与ICA狭窄相比有种族、性别、年龄差异4、与ICA狭窄相比TIAs较少（64%和20%），最常见的表现是迅速的完全性神经缺损5、与ICA闭塞相比MCA闭塞几乎完全卒中（60%和100%），但心脏源引起的死亡率MCA狭窄低于ICA6、尸检资料：在MCA闭塞中，内源性动脉粥样硬化引起者占5%,颅内ICA狭窄的自然病程,ICA动脉粥样硬化性狭窄的预后不十分清楚Marzewski 报道66例合并病：CAD-57.6%,糖尿病50%,高血压39.4%,外周血管病15.2%随访期内(平均3.9年): 脑缺血事件27.3% (TIA12.1%,卒中15.2%) 35岁者的卒中率是正常人群预期值的13倍 (亚组60岁者为300倍) 死亡33例(50%)是预期值的3倍,其中55%与心脏相关,颅内动脉粥样硬化疾病的诊断,脑血管造影 金标准MRA 闭塞： 敏感性97%，特异性99% 狭窄： 不够精确TCD MCA较好,颅内动脉狭窄支架血管内成型术,无严重神经功能障碍 血管管径狭窄 50%. TCD示远段低波动性（PI指数0.4） 无大面积梗塞灶 局部相关脑组织缺血（SPECT/PWMRI/PET） 排除非动脉粥样硬化性狭窄 侧枝循环不好 病变血管结构适合血管成型（15mm 狭窄段血管成角明显 完全闭塞严重全身性疾病（心、肝、肾等功能衰竭）,患者，男性，67岁，严重玄晕伴有发作性意识丧失半年。,男性，46岁，发作性头晕伴有走路不稳3个月。,男性，48岁，频繁发作右侧肢体无力。,8 个月随访,术后处理,- 有血管狭窄可同时行支架血管内成型术- 抗凝、抗血小板治疗- 钙离子通道拮抗剂- 适当扩容，提高缺血组织周围的灌注- 适当使用脑保护剂- 溶栓后24小时复查造影、CT 。,背景,相对于动脉疾病而言，脑静脉通道血栓形成是引起脑梗死的少见原因，但由于其可能致残，因此也是一个重要的疾病。静脉卒中与动脉性卒中的比率为162.5。据报道，未经治疗的静脉血栓形成患者的病死率为13.8%48%。25%30%的患者可完全恢复。,病理生理学,脑梗死可能继发于伴有闭塞的组织淤血引起的皮质静脉或矢状窦血栓形成。横窦血栓形成可能会导致头痛和假性脑瘤影像学征象。脑出血也可能是静脉窦血栓形成患者的一种临床表现。,临床表现,表现为头痛，也可出现恶心和呕吐。可有意识水平下降，以至发展到昏迷。患者可出现相应的局灶性神经功能缺损。,病因,感染：可能是鼻旁窦炎症的扩散。创伤许多内科疾病与静脉窦血栓形成有关： (1)妊娠和产褥期 (2)炎症性肠病 (3)与抗磷脂抗体综合征 (4)胶原性血管病 (5)肾病综合征、脱水、肝硬化和结节病,影像学检查,MRI：显示一个与预期的动脉闭塞分布不一致的梗死灶。MRV：是观察硬脑膜静脉窦和较大脑静脉的理想方法。CT：显示与动脉分布不一致的梗死依据。致密三角征是由上矢状窦内刚凝固的血液形成的。血管造影：延迟成像技术可使静脉系统显影。,治疗,内科治疗：降低颅内压；抗惊厥药治疗。特异性治疗包括抗凝和溶栓疗法。手术