慢性咳嗽的中医诊治及特色治疗

慢性咳嗽的中医诊治及特色治疗,成都市中西医结合医院陈云凤,咳嗽,咳嗽是临床上的一种常见病症，特别是胸部X线无明显异常的慢性咳嗽，约占呼吸专科门诊的20-30，临床上误诊误治率高，给患者的工作、生活和学习带来严重困扰。古人对治疗咳嗽多存戒惧之心。张三锡言:“百病为咳嗽难医。”,国际诊治现状,慢性咳嗽是常见的临床症状，明显影响患者的生活及生命质量。其发病率很高：自1977年美国Irwin教授发表第一篇有关慢性咳嗽的综述以来，各国越来越重视慢性咳嗽的诊治，同时亦开展了一些流行病学调查，涉及慢性咳嗽的危险因素、发病率、病因诊断及生命质量调查等，欧美、日本和中国相继制定了慢性咳嗽的诊治指南。,国内状况,近年来，随着城市工业化进程的加快, 空气污染日趋严重, 以及人们物质生活的提高和丰富, 肥甘厚腻之品摄入的增多, 加之四时天气的变化无常,慢性咳嗽的发病率逐步增高。导致慢性咳嗽的常见病因有：咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽)，以上病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%。咳嗽是影响生活质量和医疗花费的重要因素。,咳嗽的分类,根据咳嗽时间的长短可分为急性、亚急性和慢性咳嗽三种类型。急性者，咳嗽时间在3周之内，亚急性者，3周至8周，慢性者，则超过8周。 中国咳嗽指南将慢性咳嗽定义为以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明最异常者称为慢性咳嗽。,中医学对慢性咳嗽的研究现状,咳嗽的中医认识,咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病症。它既是一个症状, 又可是独立的一种疾病。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽。临床上多痰、声并见,故以咳嗽并称。,咳嗽的分类（1）,咳嗽之名始见于黄帝内经,并以脏腑命名,分为肺咳、肝咳、心咳、脾咳等,认为“五脏六腑皆令人咳, 非独肺也”。灵枢邪气脏腑病形篇中“形寒饮冷则伤肺” 隋代巢元方诸病源候论咳嗽候有十咳之称, 除五脏咳外, 尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。,明代朱棣普济方咳嗽门诸咳嗽则分热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种。张介宾执简驭繁, 将咳嗽分为外感、内伤两大类。景岳全书言:“咳嗽之要, 止惟二证, 何为二证? 一曰外感, 一曰内伤, 而尽之矣。”,慢性咳嗽,慢性咳嗽属于中医学“久咳”、“内伤咳嗽”、“五脏咳”等疾病范畴。病位主要在肺, 与肝、脾、肾、心、胃等脏腑功能失调密切相关。 内伤咳嗽是指饮食肥甘厚味、饮酒过度、外感咳嗽久治不愈、劳累过度等引起的咳嗽，一般病程较长，反复发作并有其他脏器的损伤。故我们所说的慢性咳嗽多属此类。,咳嗽的分类（2）,随着自然和社会环境的变化, 咳嗽发病率逐渐上升, 严重影响人民健康。近年来对咳嗽的病因病机及治疗方法认识上不断深入, 丰富了咳嗽证治内容。咳嗽的病因已不局限于外感与内伤, 目前更重视环境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽。病理机制也有所创新, 重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为因果等 。,治疗原则,咳有外邪为患, 也有内伤之异, 或兼而有之。治随证出, 法从候来, 除止咳之外, 尚有散寒、清热、润燥、疏风、缓急、宣肺、化痰、利咽、降逆、泻肝、养阴等法。,辨证论治,（1）从肺论治 （2）从肝论治 （3）从心论治 （4）从脾论治 （5）从肾论治,（1）从肺论治,从肺论治，其可分为有痰咳嗽和无痰咳嗽: 无痰宜养阴润燥、化痰止咳之药以防止因润燥而生痰，如瓜蒌、贝母、百部、天花粉、芦根、紫菀、款冬花等; 有痰咳嗽宜祛痰燥湿作用较佳之药物，如热咳宜前胡、竹茹、竹沥、冬瓜仁、枇杷叶、桔梗、贝母及瓜蒌，寒咳宜法半夏、白前、杏仁及三子养亲汤。,（2）从肝论治,从肝论治，治宜疏肝解郁，顺气化痰止咳。四逆散酌加枇杷叶、浮海石、绿萼梅降逆之品。索医宝鉴以苏子降气汤、加味四七汤治之，亦可选用。肝火上炎，灼伤肺阴，会出现咳嗽，咽干，痰咯不爽，胸胁胀满等症，即“木火刑金。”景岳全书血证曰: “肺属金清肃之脏，凡金被火刑，则为嗽。,（3）从心论治,从心论治，心病传肺，主要表现在“火盛乘金”，心火炽盛，灼伤肺阴所致。如喻嘉言在医门法律中强调指出: “相火从下而上、挟君火之威而刑其肺上下合邪，为患最烈。”心阳虚，瘀血互结而致心悸、咳嗽、气促不宁者，治予补坎益离丹以温补心阳等。,（4）从脾论治,从脾论治：脾主运化，如果脾运化功能不正常，或脾阳不足，无力运化水湿，聚湿生痰，痰湿阻肺，肺失宣降而至咳嗽。古人有云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，临床上多以咳痰清稀，因痰而咳，便溏等为主要表现。治宜健脾燥湿、化痰止咳，选用燥湿之平胃散合化痰之二陈汤。,（5）从肾论治,医述咳嗽谓: “肺金之虚，多由肾水之涸，而肾与肺又属子母之脏呼吸相应，金水相生，若阴损于下，阳孤于上，肺苦于燥，则咳不已，是咳虽在肺，而实在肾。”肾主水，总司人体的水液代谢，又主气化、纳气。若肾的气化功能失常，则水液代谢不能正常运行，则水浊内生，化生痰饮，上输于肺，则发咳嗽; 肾气虚，不能纳气，则肺气无根，上逆也为咳或喘。,慢性咳嗽的中医诊疗方案,（一）中西医病名诊断：,中医病名：慢性咳嗽病西医病名：慢性咳嗽,中医诊断标准,参照中医内科常见病诊疗指南咳嗽 ZYYXH/T4-2008（中华中医药学会，2008年）及咳嗽中医诊疗专家共识（中华中医药学会，2011年）。（1）咳嗽，咯痰或无痰。（2）病程8周。（3）由外感反复发作或脏腑功能失调引起，可伴有其他脏腑功能失调的症状。,西医诊断标准：,参照咳嗽的诊断与治疗指南（中华医学会，2009年）属于慢性咳嗽的患者。（1）病程：咳嗽时间8周。,主要病因：,咳嗽变异性哮喘（CVA）；上气道咳嗽综合征（UACS,又称PNDS）；嗜酸细胞性支气管炎（EB）；胃食管反流性咳嗽（GERC）。,症状：,咳嗽，有痰或无痰。有时呈刺激性干咳，可伴有咽痒，对异味、冷空气、油烟等敏感；或胸骨后烧灼感或反酸、嗳气；或鼻塞、鼻后滴流感。,辅助检查或体征（1）：,胸部X线检查无明显病变，肺通气功能大致正常。咳嗽变异性哮喘CVA：患者支气管激发试验阳性或PEF变异率20%。上气道咳嗽综合征UACS：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。,辅助检查或体征（2）,嗜酸细胞性支气管炎EB：痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%，排除其它嗜酸细胞增多性疾病。胃食管反流性咳嗽GERC：食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75%。（5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,中医证候诊断,1.风盛挛急证2.风痰袭窍证3.胃气上逆证4.肝火犯肺证,风盛挛急证：,咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦滑。,风痰袭窍证：,咳嗽反复发作、咳痰，鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、流涕，频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感，或咽痒、咽部异物感或烧灼感。舌红苔薄白，脉弦滑。,胃气上逆证:,阵发性呛咳、气急,咳甚时呕吐酸苦水,日间或直立位症状加重,平素上腹部不适,常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛,舌红,苔白腻,脉弦弱。,肝火犯肺证：,上气咳逆阵作,咳时面红目赤,咳引胸痛,可随情绪波动增减,烦热咽干,常感痰滞咽喉,咯之难出,量少质黏,或痰如絮条,口干口苦,胸胁胀痛,舌质红,苔薄黄少津,脉弦数。,主要治疗方法：,1.辨证口服中药汤剂2.针灸3.穴位贴敷 4.刮痧、拔罐、砭石疗法5.其他疗法,1.辨证口服中药汤剂,（1）风盛挛急证治法：疏风宣肺，解痉止咳。推荐方药：苏黄止咳汤加减。炙麻黄、蝉蜕、紫苏叶、紫苏子、前胡、五味子、牛蒡子、枇杷叶、地龙。加减：偏于寒者，加细辛、干姜以温化寒饮；偏于热者，加金荞麦、黄芩以清热化痰；体虚者,加太子参、山萸肉以益气养阴；兼瘀者，加赤芍、丹参以化瘀通络。,（2）风痰袭窍证,治法：疏风通窍，利咽止咳。推荐方药：过敏煎加减。银柴胡、防风、乌梅、五味子、僵蚕、蝉蜕、桔梗、射干、白芷、辛夷。加减：痰热甚者,可加竹沥、天竺黄、竹茹以清热化痰；久病脾虚,酌加党参、白术以益气健脾。,（3）胃气上逆证,治法：降浊化痰,和胃止咳。推荐方药：旋覆代赭石汤合半夏泻心汤加减。旋覆花、赭石、法半夏、党参、干姜、黄芩、黄连、枇杷叶。加减：若呃逆、泛酸较重者加吴茱萸、(煅)瓦楞以降逆制酸；痰多者加浙贝母、紫菀以化痰止咳。,（4）肝火犯肺证,治法：清肺泻热,化痰止咳。推荐方药：黄芩泻白散合黛蛤散加减。桑白皮、地骨皮、黄芩、青黛、海蛤壳、栀子、牡丹皮、浙贝母。加减：胸痛配郁金、丝瓜络以理气和络；火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子以养阴生津敛肺。,2.针灸,根据病情可选择主穴：肺俞、中府、列缺、太渊、天突、合谷。风盛挛急证，加风门、外关；风痰袭窍证，加迎香、廉泉；胃气上逆证，加中脘、内关；肝火犯肺证,加行间、鱼际。实证针用泻法,虚证针用平补平泻。,3.穴位贴敷,根据病情可辨证使用疏风宣肺、止咳化痰药敷贴胸背部腧穴,可选：天突、膻中、肺俞、定喘、风门、脾俞等。,4.刮痧、拔罐、砭石疗法,用刮痧油涂擦后背膀胱经、督脉，用刮痧板反复刮、擦，以微现红瘀为度，可配合大杼、肺俞、定喘、风门、脾俞等部位拔罐、砭石治疗。,5.其他疗法：,根据临床情况可选用针刺手法治疗仪治疗。,药物使用注意事项,关于收涩药的使用,医学法律言: 凡邪盛咳频, 断不可用收涩药; 咳久邪衰, 其势不脱, 方可涩之。 所谓邪盛 , 是指表证未罢, 痰浊未清; 所谓邪衰, 其势不脱 , 是指外无寒热表邪, 内无痰浊留恋, 而咳嗽仍剧。此时若加入收敛之五味子, 因其敛肺补肾, 益气生津止咳, 而与久咳肺损者尤为合拍。,化痰,故凡属痰滞而引起的咳嗽, 当以化痰为先。治痰讲究动静结合。“动”指宣肺祛痰类药物, 有温宣与清宣之分。温宣多用紫苑、桔梗、杏仁、细辛等, 清宣多用桑叶、竹茹、蚤休、浙贝等。“静” 多指柔润甘淡之品, 用于健脾化痰。所谓“脾为生痰之源” , 咳嗽谓有痰而有声, 盖因伤于肺气, 动于脾