丙肝的诊断和病理报告要求修改后

丙肝的诊断和病例报告要求,普洱市疾病预防控制中心董成琳2016年04月,背景,随着近几年丙肝疫情的不断上升，自2014年开始，国家开始将丙肝防治工作纳入重点传染病防治工作进行防治，并于2015年开始纳入防艾政府责任目标进行考核，为提高基层专业技术人员的丙肝防治工作技能，国家卫计委于2014年中旬委托国家疾控中心和丙肝防治委员会对全国的省级疾控中心开展了丙肝防治工作培训，云南省疾控中心于2014年11-12月分两批批完成了对全省129个县所有县市级医疗机构丙肝临床治疗和疾控中心丙肝检验、疫情管理人员的丙肝防治工作培训，并于2015年4月再次分两批对全省129个县疾控中心的丙肝疫情管理人员开展丙肝防治工作疫情管理培训，培训均要求各地开展丙肝疫情上报时不再2008年的丙肝疫情上报标准，使用新的疫情报告标准，即对于两种快检试剂检测结果均为阳性但无流病史、肝功异常和相关临床表现的病例也要求上报疫情，并对2014年7-2015年6月检出的符合疫情上报的病例进行补报。,这个新标准执行了7个月后，国家的相关专家发现丙肝疫情采用新的上报标准后疫情上升的幅度太大，相关的院士呢，也坚决抵制，要求取消新的丙肝疫情报告标准，采用2008年的丙肝疫情报告标准，并对2015年已上报的丙肝疫情进行核查、订正，对不符合丙肝疫情上报标准的病例进行订正（订正为其它疾病，并在报卡的备注里注明“不符合丙肝疫情上报标准”）。,内 容,丙型肝炎检测丙型肝炎诊断丙型肝炎疫情报告丙型肝炎的疫情核查,一.丙型肝炎的检测,1.抗-HCV检测 常用检测试剂：酶法和快速窗口期6-12周约1/3急性感染者，出现肝炎症状，而检测不到抗体不能区分既往感染或现症感染 一般用于HCV感染者的初筛,2.HCV RNA检测HCV RNA是诊断急性和现症HCV感染的唯一可靠指标暴露后721天后血清可检测到丙肝病毒RNA 有20%感染HCV的患者，病毒能被自发清除仅抗-HCV结果呈阳性，不能诊断为现症HCV感染，须检测HCV RNA来确定,3.丙肝指标检测的临床意义,二、丙型肝炎的诊断,（一）诊断依据1.流行病学史 1.1曾接受过血液、血液制品或其它人体组织、细胞成分治疗，或器官移植。 1.2有血液透析史、不洁注射史，或其他消毒不严格的有创检查、治疗史，有静脉注射毒品史。1.3职业供血者，特别是接受过成分血单采回输者。 1.4与HCV感染者有性接触史，或HCV感染者（母亲）所生的婴儿。,2.临床表现,2.1急性丙型病毒性肝炎2.1.1病程在6个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。2.1.2可有轻度肝肿大、部分患者可出现脾肿大；少数患者可伴低热或出现黄疸。2.1.3部分患者可有关节疼痛等肝外表现。2.1.4部分患者可无明显症状和体征。2.2慢性丙型病毒性肝炎2.2.1病程超过6个月，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。2.2.2部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大。2.2.3部分患者可无明显症状和体征。,2.3丙型病毒性肝炎肝硬化,2.3.1可有全身乏力、食欲减退、恶心和和右季肋部疼痛或不适等。2.3.2可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或试管、胃底静脉曲张及肝脾肿大和脾功能亢进。2.3.3失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史,3.实验室检查,3.1急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清胆红素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。3.2血清抗-HCV 阳性3.3血清HCV RNA阳性,4.组织病理学检查,4.1急性丙型病毒性肝炎可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特征包括：a）单核细胞增多症样病变，即单个核细胞侵润于肝窦中，形成串珠状；b）肝细胞大泡性脂肪变性；c）胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成；d）常见界面性炎症4.2慢性丙型病毒性肝炎肝组织中常可观察到不同程度的界面炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库普弗细胞或淋巴细胞聚集。4.3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化在慢性丙型病毒性肝炎病理改变基础上出现肝纤维化及小叶结构的改变，即假小叶形成。,5.影像学检验,5.1急性丙型病毒性肝炎B超、CT或MRI可显示肝脾轻度肿大。5.2慢性丙型病毒性肝炎B超、CT或MRI显示肝实质不均匀，可见肝脏或脾脏轻度增大。5.3丙型病毒性肝炎肝硬化B超、CT或MRI可显示肝脏边缘不光滑甚至呈锯齿状、肝实质不均匀甚至呈结节状，门静脉增宽，肝脾增大。,（二）丙型肝炎的诊断,1.临床诊断丙肝病例 符合下列任何一项即可诊断: 血清抗-HCV阳性+流行病学史 血清抗-HCV阳性+临床表现 血清抗-HCV阳性+肝功异常,2.确诊丙肝病例 1）急性丙肝诊断 符合下列任何一项即可诊断: 血清RNA阳性+急性丙型肝炎的一些临床表现 血清RNA阳性+急性丙型肝炎的组织病理学检查 血清RNA阳性+急性丙型肝炎影像学检查,常见的急性丙型肝炎的临床表现（病程小于6个月）,1. 临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，部分患者可 出现黄疸。部分患者无明显症状，呈隐匿性感染。 2.实验室检查：ALT多轻、中度升高，HCV RNA阳性（和抗-HCV阳性，有的患者急性期HCV RNA阳性，但抗-HCV阴性）,2）慢性丙肝诊 符合下列任何一项即可诊断: 血清RNA阳性+慢性丙型病毒性肝炎临床表现 血清RNA阳性+慢性丙型病毒性肝炎的组织病理学检查 血清RNA阳性+慢性丙型病毒性肝炎影像学检查,常见的急性丙型肝炎的临床表现（病程大于6个月或发病日期不明）,1.虽无肝炎史，但肝脏组织病理学或影像学检查检查符合慢性肝炎临床表现症状、体征（大部分慢性丙肝患者可无）2.实验室检查：HCV RNA和抗-HCV均为阳性，ALT多轻、中度升高,诊断原则,依据流行病学资料、症状、体征和肝功能实验结果进行初步判断，确诊丙型病毒性肝炎须依据HCV RNA检测。区分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化须根据明确的暴漏时间、影像学及组织病理学检查结果。,三.丙型肝炎疫情报告,现行丙肝病例报告标准,实验室确诊病例（具备核酸检测能力）血清HCV-RNA阳性+流行病学史/临床表现/肝功异常区分急性和慢性根据病程、临床表现、组织病理改变和影像学等临床诊断病例（不具备核酸检测能力）一种或多种快检试剂血清抗-HCV阳性+流行病学史/临床表现/肝功异常不区分急性和慢性,“传染病报告卡”与“丙肝诊断标准”比较,以下情况要求进行网络报告,医生首次诊断的临床诊断病例和实验室确诊病例；既往病例已治愈（核酸阴性，抗体阳性），再次感染的，需再次报告；HCV RNA阳性者，不论抗-HCV是否阳性，均须报告实验室确诊病例，并进一步区分急、慢性；无HCV RNA检测条件，但抗-HCV阳性，并经医生诊断，报告临床诊断病例。,以下情况不需要进行网络报告,抗-HCV阳性，但HCV RNA阴性者不报告疑似诊断不报告，对已报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊医生首诊已报告的，不再重复报告哨点筛查、美沙酮门诊、血站等筛查发现的抗体阳性病例转介到医疗机构进行诊、报告,丙肝病例报告中存在问题,填卡人、报告人不明确病例诊断不准确为筛查而筛查网络报告质量差病例分类混乱审核浏览形式化,四.丙肝疫情核查,1.丙肝疫情报告率调查调查目的获得丙肝疫情报告率抗体阳性报告率核酸阳性报告率调查科室及内容防保科、检验科、丙肝检测相关临床科室等检验记录、传染病报告卡、传染病登记簿、查询门诊日志、住院病历等,丙肝疫情报告率定义抗体阳性报告率（未接受核酸检测的病例）分子：丙肝抗体阳性病例中已报病例数分母：所有丙肝抗体阳性病例中应报病例数核酸阳性报告率（已接受核酸检测的病例）分子：核酸阳性的病例中已报病例数分母：所有核酸阳性病例中应报病例数,调查前准备获得网络报告病例名单按照报告地区和录入日期提前下载传染病报告信息管理系统中核查时间段内核查医院报告的全部丙肝病例名单备用,现场调查查询调查机构检验科原始结果登记本，记录所有抗-HCV和HCV-RNA阳性病例基本信息，填入表1登陆中国疾病控制信息系统或与提前下载的疫情报告名单对比，核实是否进行过病例报告，并填写报告病例分类对没有进行报告的病例与送检科室核实相关原因，填写 “未报告原因”一栏（有痕迹资料证明为复诊病例的不列入统计）,丙肝疫情报告率调查,报告率结果整理计算丙肝抗体阳性报告率（未接受核酸检测）根据表1数据计算出本院丙肝抗体阳性应报告人数和已报告人数，计算丙肝抗体阳性报告率，填写表2丙肝核酸阳性报告率（接受核酸核酸检测）根据表1数据计算出本院丙肝核酸阳性应报告人数和已报告人数，计算丙肝核酸阳性报告率，填写表3,表1 丙肝疫情报告现场调查表,填写说明：是否接受抗体检测：是、否； HCV抗体检测结果：阳性、阴性 是否接受核酸检测：是、否 HCV-RNA结果：根据检测报告单的正常值范围，填写阳性、阴性 HCV-RNA检测日期:格式例如：“20150413” 是否为住院病人：是、否 是否疫情报告：是、否,表2 丙肝抗体阳性报告率调查表（未接受核酸检测的病例）,表3 丙肝核酸阳性报告率调查表（接受核酸检测的病例）,四、丙肝报告病例准确性核查,核查目的获得丙肝报告数和丙肝核酸检测能力情况获得已网络报告的丙肝疫情报告准确率获得已网络报告的丙肝疫情的分类和分期准确率核查机构辖区内所有开展丙肝检测的医疗机构核查病例已网络报告的实验室检出抗-HCV或HCV-RNA阳性,丙肝报告病例准确性核查,丙肝疫情报告准确率定义疫情报告准确率分子：符合丙肝临床诊断和实验室诊断的病例数分母：所有网络报告的丙肝病例数报告病例分类准确率分子：经现场核查符合丙肝诊断分类（临床或实验室）的病例数量分母：现场核查丙肝已报告病例数报告病例分期准确率（病例分类准确的实验室诊断病例才分期）分子：现场核查符合诊断标准的实验室确诊病例数中分期(急性或慢性)正确数分母：现场核查符合诊断标准的实验室确诊病例数（住院病人）已网络报告实验室诊断，但未做核酸或核酸阴性病例，存在错报和病例分类错误，不再列入分期准确率统计,核查前准备,获得网络报告病例名单按照报告地区和录入日期提前下载传染病报告信息管理系统中核查时间段辖区内报告的全部丙肝病例名单备用按报告单位进行名单分类和统计将现场核查单位名称，填入表4中“核查医院名称”一栏将核查单位报告病例数填入表4中“病例报告数”一栏下载的病例名单保留姓名、性别、年龄、诊断分类、诊断分类2、报告日期、报告单位、填卡医生等信息备用按照已下载的病例名单，提前与医院核实住院病人名单，并准备好住院病历备查,现场核查,丙肝报告数和丙肝核酸检测能力情况方法访谈防保科或检验科相关人员：是否开展核酸检测，或是否委托外单位进行核酸检测填写核查医院1季度丙肝报告数及HCV-RNA检测能力统计表。,现场核查,丙肝疫情报告准确率（已网络报告）疫情报告准确率核查方法将网络下载的报告病例名单，与实验室阳性名单进行比对记录是否有实验室支持依据核实病例是否首诊疫情报告准确率计算方法分母：所有已网络报告的丙肝病例数分子：有实验室支持依据且为首诊的病例数,现场核查,丙肝疫情分类准确率（已网络报告）分类准确率核查方法筛选表1中已网络报告的病例根据实验室检测方法判断实际分类与网络报告分类是否一致分类准确率计算方法分母：现场核查丙肝已报告病例数（来自表1）分子：报告病例中实际分类与网络分类一致的病例数(来自表1),现场核查,丙肝疫情分期准确率（分类准确的实验室诊断病例）分期准确率核查方法核实已报告丙肝核酸阳性的住院病历查阅住院病人的病历资料（流行病史、临床表现、肝功检查、组织病理检查、影像检查、治疗等）,填写表5根据丙肝诊断标准重新判断该病例的实际分期（急性或慢性）根据病历资料判断实际分期与网络报告分期是否一致分期准确率计算方法分母：已网报丙肝核酸阳性的所有住院病人数（来自表5）分子：实际分期与网络报告分期一致的病例数