泪器病及治疗

泪器病及治疗张 军 大连市第三人民医院眼科,概述泪器分为泪液分泌系统和泪液排出系统。分泌系统由泪腺和副泪腺，结膜杯状细胞组成。排出系统：泪小点，泪小管，泪总管，泪囊和鼻泪管。泪 道：上、下泪小点和泪小管、泪总管、泪囊及鼻泪管。几个概念：泪溢：炎症性肿胀或组织增生，肿瘤压迫或阻塞，瘢痕粘连等，都可引起泪液不能流人鼻腔而溢出眼睑之外，导致溢泪。epiphora流泪：泪液分泌增多，排出系统来不及排走而流出眼睑外.lacrimation/tearing,泪道的解剖泪道由 泪点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管组成。,泪液分泌系统疾病一泪腺炎：是各种原因引起的泪腺组织炎症性疾病的总称，分为急性和慢性。1.急性泪腺炎：最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，可见于病毒。急性单侧起病，泪腺部疼痛，流泪，脓性分泌物。患者感到不适，发热，眶外上方局部触痛，肿胀，上睑典型的S型弯曲，皮肤红肿，上睑下垂。治疗上：首先止痛联合抗生素24-48小时，无效者给与实验性激素治疗，一般累及泪腺的非特异性眼眶炎症对激素相当敏感，且在24小时内起效。必要时组织活检。脓肿形成时宜早期切开引流。,2.慢性泪腺炎，多为双侧。进展缓慢，眼睑外上侧出现分叶状无痛性包块，质软。轻度上睑下垂。多不伴有流泪。治疗皮质类固醇+抗生素，无效时手术。二，泪腺肿瘤：50%为炎性假瘤或者淋巴样瘤，50%为上皮源性肿瘤。1.多形性腺瘤又称泪腺混合瘤。多见于中年男，单侧，眶外上缘触及肿物，软或硬，压迫眼球可以使眼球向前下方突出，眼球外上转受限。治疗：手术，完整切除肿瘤，可以减少复发和恶变。2泪腺囊样腺癌：是最常见的泪腺恶性肿瘤，容易向周围骨质，神经软组织浸润生长，转移。死亡率高，预后差。女患多见，病程短，痛明显，眼球突出向前下方，复视，眼球运动障碍，CT示骨质破坏。手术切除，复发率高，侵犯广者，需眶内容物剜除术+术后放疗。,几种常见的泪道疾病和治疗 泪小点外翻 泪小点的外翻主要是跟随眼睑一起外翻。 眼睑外翻包括：瘢痕性外翻、皮肤松弛性外翻、麻痹性外翻、痉挛性外翻。 这些病人虽然泪道是通畅的，但是泪小点不能与眼球表面紧密接触，泪液不能进入泪小管而外溢。治疗原则为手术矫正睑外翻。,泪小点和泪小管闭塞 慢性结膜炎、睑缘炎、泪小管部位的外伤性疤痕等，都可引起泪小点和泪小管的阻塞。泪小管严重阻塞，无法探通时，可试行手术治疗。,泪道冲洗 泪道阻塞的有效诊断方法。 根据冲洗过程中返流的盐水初步推断阻塞部位。,急性泪囊炎 大多由慢性泪囊炎引起。表现为泪囊区皮肤红肿疼痛、发热等症状。脓肿成熟后，可由皮肤面穿破，形成瘘管。 急性期应全身应用抗生素、局部热敷。如脓肿形成应切开引流。急性炎症消退后，按慢性泪囊炎治疗原则处理。,急性泪囊炎,慢性泪囊炎 慢性泪囊炎 是一种较常见的眼病，因鼻泪管狭窄或阻塞，致使泪液滞留于泪囊之内，伴发细菌感染引起。 常见致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌。慢性泪囊炎的发病与结膜炎、泪道外伤、鼻炎等有关。,慢性泪囊炎的治疗 慢性泪囊炎的治疗包括药物治疗和手术治疗。 药物治疗可以用抗生素眼药水，选择敏感的抗菌素，注意正确的点药方法。 手术治疗包括泪道激光治疗和鼻泪道吻合术等。,先天性鼻泪管阻塞 先天性鼻泪管阻塞是鼻泪管远端开口的Hasner瓣的膜性阻塞。有5一7新生儿发病，1/3患儿为双侧，有些人出生后46周，自行打开，极少数新生儿呈现一蓝色扩张囊。囊的形成可能是羊水积留所形成的羊膜液囊肿或者是泪囊和鼻泪管内的物质浓缩沉积所致。,先天性鼻泪管阻塞的治疗： 首先采用局部滴抗生素和局部按摩法等保守治疗，经保守治疗24周后失败，可考虑泪道探通手术。由于本病大多数能自行开通。一般主张等待六个月后才行手术治疗。,泪道疾病的手术治疗 泪点成型手术1尽可能扩张泪点。2用一把锐利的虹膜剪，分别插入泪点远端、近端睑板结膜上，将两切口中的组织切除，暴露泪点。3将线状硅管置入泪小管内，缝合固定在睑缘处数周。以防止愈合粘连。4.也可以采用激光治疗，优点是在泪小管内不用置入硅管，较少发生粘连。,泪囊鼻腔吻合术1.将含肾上腺素的棉片置于与泪囊窝相邻的中鼻道内。（丁卡因+麻黄素）2.在距内眦角内侧lcm，先垂直后弧形，沿鼻部作切口。3钝性分离，切开眶缘骨膜将泪囊从泪囊窝分出。切骨面，血管钳插下去，捅破泪骨骨板。4.咬骨钳咬骨，咬的大些，约10*15mm.,5泪小点扩张器，泪道探针，顶起泪囊。6.双侧均采用“工”型切口，注意泪囊要切穿，仔细检查。取出鼻腔内的止血棉条。缝合下瓣。7.从鼻腔插入油纱条，在上瓣下面平铺。8.缝上方瓣时，带着筋膜肌肉组织，以免缝合后的瓣塌陷。9麻醉方式：筛前N,眶上N,滑车下N,以及泪囊区皮下浸润麻醉。,泪囊鼻腔吻合手术成功关键因素：1.造骨孔，宽大的骨孔，尽可能地大。修整骨孔边缘要光滑，防止术后吻合口阻塞，提高成功率。咬骨时不能拉撕，保护好鼻粘膜。上下径15mm,前后径12-15mm,骨孔位置以泪前嵴为中心，上以内置韧带附着点为界，下以鼻泪管开口上端为界。2.吻合：关键在于鼻粘膜的止血，吻合瓣制作要大小合适，大则因重力作用，使前唇下垂，前后唇相贴，纤维组织增生，使内因流通道闭塞；偏小则张力太大，使泪囊或鼻粘膜撕裂，吻合瓣下垂，显微组织增生，堵塞鼻泪管，手术失败。前吻合瓣的塌陷是手术失败，泪囊炎复发的主要原因。,3.正确的术后处理：术后血块堵塞吻合口和吻合口内肉芽组织增生也是收拾是白的原因之一。使用呋嘛滴鼻液，消除吻合口水肿，头高半卧位，引流伤口流血，以免吻合口血凝块堆积，肉芽组织形成，造成吻合口阻塞，定期冲洗泪道，保持吻合口清洁，早期开放点眼，术后加压冲洗，可以将洞内的污物合并脱落的痂皮冲洗干净，a-糜蛋白酶，可溶解血凝块和坏死组织，清除创面，提高成功率。4现在普遍认为剪断内眦韧带可能造成内眦畸形和溢泪。,泪道激光成形术 我国首创的激光泪道成形术治疗泪道阻塞，经过十多年的临床实践证明，是一项安全、经济、疗效可靠的泪道微创伤性手术。,设备,手术经过：1.用丁卡因眼液做表明麻醉，先用泪点扩张器扩张泪小点。2.再用带针芯的泪道套针按常规泪道探通法，从下泪小点插至泪道阻塞处，拔出针芯插入激光导光纤维，对阻塞处作连续击射。激光发射至光纤阻力消除并有落空感后，抽出光纤。3.多处阻塞的，多次在阻塞部位发射激光。4.用生理盐水冲洗泪道，确认