科室安全警示

护理不良事件案例分析及风险防范,新生儿科,据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致病人死亡占3%13.6%，2.616.6%导致病人永久伤残，而这些事故中的27%51%是可以预防的。,国内外现状,国内外现状,目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。调查显示，在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%。护理工作与病人安全息息相关。,近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。,病人安全的重要性,安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心 目标。,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。,护理不良事件发生的主要原因,查对制度不严 不严格执行医嘱 药品管理混乱 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程护士不严于职守，责任心不强 护士消极倦怠心理,护理不良事件分类,按不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为4类，分别为：无损害、轻度损害、中度损害、重度损害。,,Company Logo,跌倒坠床压疮,管路滑脱药液外渗,标本错误,针刺伤烫伤,给药错误治疗不及时,皮肤损伤,常见不良事件,给药差错的现状,在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补， 不 是差错了，静脉给药速度过快、 过慢，护士认为不值得报告。,事件1:,一病人输液后，护士忘记松止血带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。,事件2：,病人从ICU转出时带胰岛素泵未交待，内分泌科又给予常规胰岛素治疗，病人出现低血糖导致植物人。,事件3：,患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。,事件4：,一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。,事件5 ：,2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂生理盐水时， 误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。,事件6：,2009年5月北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，未给予指导，从移植舱内出走未及时发现。,事件7：,医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。,事件8:,一位实习护士为病人换错液体，病人提出疑问时，护生未查对，即告诉病人液体是临时加的。液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，询问护士，带教老师才发现接错液体。,护理不良事件的危害,增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉,护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小，但对于发生的病人将是100%！,航空领域的“海恩法则”,每起事故背后有29起隐患每起隐患背后有300个征兆,护理不良事件发生特点分析,不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件 的主要原因之一。,护理不良事件发生特点分析,大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查八对制度。带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查 八对制度。,原 因 分 析,查对制度不严,不严格执行医嘱,药品管理混乱,不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,不严于职守，责任心不强，缺乏经验,预 防 措 施,严格执行查对制度及无菌原则,加强各种药品管理,密切观察病情变化,做好健康教育,严格执行不良事件报告制度,提高医务人员综合素质,如何进行风险防范？,防范措施,有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。严格执行护理三查八对制度。严格执行护理分级制度。加强各种药品管理 。定时检查各种急救药品、物品，急救设备。各项护理措施实施到位，健康教育 达到预期效果 。严格执行消毒隔离制度 。,防范措施,定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传。 严格执行护理不良事件报告制度。提高护士综合素质。学习相关护理法规。护理人员积极调整心态，合理安排 作息时间，减轻紧张和焦虑， 提高 承受各种压力的能力，以积极乐观 的心态做好护理工作。,护理安全（不良）事件与隐患信息报告制度,1、生不良事件后当班护士要立即向护士长和当班医生报告，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，以减少或消除对患者的损害程度。2、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并填写好不良事件上报表，同时做好登记。情节严重的要立即上报护理部，护理部要立即上报分管院长，其它不良事件在24小时内上报护理部。护理部及时到科室了解情况，给与处理意见，尽量降低对患者的损害程度。3、发生严重护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、以备鉴定。4、发生护理不良事件后，护士长要组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。,5、严重护理不良事件发生后，护理部对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并上报分管院长。6、科室内发生的不良事件要如实上报。对不按规定报告或延迟上报故意隐瞒者，一经发现，与护士长考核成绩挂钩。造成后果引起纠纷者，视问题严重程度处罚。7、执行非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报，对不良事件上报及时、的科室，给予表扬或奖励。8、报告程序：当班护士 护士长 护理部 分管院长。,护理安全（不良）事件与隐患信息报告制度,报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。,护理不良事件分级,级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。,上报程序,一般不良事件（、级事件）：立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。 24小时内填报不良事件上报表上报护理部。,严重不良事件（、级事件） ：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，即使采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，重大事件的报告时限不超过6小时。并及时填报不良事件上报表。,上报程序,报告形式,口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。书面报告：知情人员书面填写不良事件上报表上报护理部。网络报告：知情人员登陆