心衰2

心力衰竭血流动力学变化与药物选择,汝州市糖尿病医院内二科刘银芳,为什么要重视血流动力学？,心力衰竭的实质就是血流动力学紊乱；不同类型心衰血流动力学变化不同；心衰急性和慢性阶段血流动力学特点也不相同；血流动力学的简单含义就是前、后负荷，或心脏充盈压及心排量；把握心衰血流动力学特点是正确选择药物及其他措施的关键。,正常的血流动力学意味着心脏：,前后负荷正常；解剖结构正常；供血系统（冠脉）正常；电生理活动正常；机械活动正常；,心力衰竭基本病因,直接心肌受损；心室负荷过重；心室充盈受限,直接心肌受损,缺血性心肌受损（冠心病）；特发性心肌受损（心肌病）炎症性心肌受损（心肌炎）；化学性心肌受损（酒精、抗癌药）；代谢性心肌受损（糖尿病、甲亢、VitB1缺乏）；,心室负荷过重,容量（前）负荷过重：二尖瓣、主动脉瓣返流；房缺、室缺；动脉导管未闭；压力（后）负荷过重：主动脉瓣狭窄；主动脉缩窄；严重未控制高血压 ；肺动脉高压；,心室充盈受损,二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；限制性心肌病；,寻找诱因对下列患者尤其重要：,初发心衰者；急性失代偿心衰者；常规治疗无效的顽固性心衰者。,心力衰竭常见诱因,心肌缺血加重或梗死；肺栓塞；肺感染；严重未控制高血压；心律失常：房颤；甲亢；贫血；心内膜炎；药物作用：非甾体消炎药、抗心律失常药,心力衰竭类型,EF降低心衰（EFrHF）EF保留心衰（EFpHF）急性失代偿心衰（ADHF）,心力衰竭的阶段或分期,心力衰竭是各种心血管疾病最后阶段（心血管疾病的最后堡垒）各种心血管疾病都可看做是心力衰竭的不同阶段防治各种心血管疾病（甚至控制各种危险因素）最终目的都是为了避免进展到心力衰竭,心衰的分期系统,阶段A：前心衰阶段（有危险因素，无结构异常、无心衰）；阶段B ：前临床心衰阶段（有危险因素、有结构异常、无心衰）；阶段C：临床心衰阶段 （有危险因素、有结构异常、有心衰临床表现）；阶段D：难治性终末期心衰,阶段A（有危险因素，无结构异常、无心衰）,发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因素，但心脏结构和功能正常，未出现心力衰竭症状。（如已存在高血压、冠状动脉斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等）干预措施：治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱，冠脉血运重建、控制体重、戒烟限酒、控制甲亢及过速性心律失常、阿司匹林一级预防等。,阶段B （有危险因素、有结构异常、无心衰）,发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功能已经异常，但未出现过心力衰竭临床症状。（如实验室检查发现心肌缺血/损伤、陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣膜狭窄或关闭不全、EF值减低或舒张功能不全）干预措施：A 期所有措施，合适人群应用ACEI/ARB、受体阻滞剂。,阶段C：（有危险因素、有结构异常、有心衰）,临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。器质性心血管疾病+心脏结构功能异常+既往或目前有心力衰竭症状。干预措施：A、B两期所有措施；无禁忌症全部使用ACEI、 受体阻滞剂；存在液体潴留使用利尿剂；特定患者使用醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类强心剂、起搏治疗等。,阶段D：难治性终末期心衰,心力衰竭进入到难治性终末期阶段。尽管采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微运动即有症状，不能完成多数日常活动，经常有心脏恶液质表现(消瘦、贫血、低钠)，需多次和延长住院接受强化治疗。干预措施： A、B、C期所有措施；频繁静脉使用利尿剂；持续静脉点滴正性肌力药；考虑心脏移植及其他手术措施；临终关怀。,关于诊断,心力衰竭的诊断靠临床表现（症状和体征）；心力衰竭一定有基础心脏病；心力衰竭的发生一定有诱因；,临床医生在诊断心衰时所要面临的问题：,确定症状及体征是否因心衰所致；确诊导致心衰的基础心脏病；寻找发生心衰的主要及全部诱因。,诊断心衰常用辅助检查,心脏彩超最有价值；胸部X线；心电图；NT-Pro-BNP；,心衰实验室检查：心电图,心力衰竭很少有心电图完全正常者；正常心电图对于排除心力衰竭的价值较高；胸前导联出现Q波、LBBB、非特异性QRS波增宽，都是EF值降低较好的预测指标；,NT-proBNP测值范围：,50岁以下450pg/ml支持心衰；50岁以上900pg/ml支持心衰；有肾功能不全1200pg/ml支持心衰；初次测定300pg/ml可排除心衰；心衰治疗后200pg/ml提示预后良好。,心衰处理须考虑：,控制症状、稳定病情；治疗基础心脏病；治疗心衰诱因；能否加用改善长期预后（抗重构）药；,EFrHF为什么要抗重构治疗,左室重构的根本原因是：心排量降低神经体液激活：交感、RAS、精氨酸加压素后果：外周阻力增高、液体潴留、心肌坏死、心腔进一步扩大；抗重构药物：受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂；抗重构治疗必须在增加心排量、减轻液体潴留的基础上进行：正性肌力药、利尿剂。,EFrHF为什么不能用非二氢吡啶CCB？,维拉帕米、地尔硫卓虽然与受体阻滞剂一样有负性肌力和负性频率作用，但机制不是通过阻断交感，没有抗重构作用，反而有心衰恶化副作用进一步导致心排量降低。,左室重构,Normal,Remodeling,心室重构是一个持续存在的过程,心肌梗死后心室重构,心梗初期 心梗后期 整体重构 (小时到天) (数天到数月),EFrHF抗重构具体措施,抗重构三大类药物：ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂ACEI/ARB与受体阻滞剂： 所有EF40%收缩性心衰一旦诊断成立，须尽快同时使用ACEI/ARB与受体阻滞剂，因单用ACEI/ARB只提供中度抗重构作用，而受体阻滞剂长期使用实质上能提高EF值。此外，受体阻滞剂还具有抗缺血、防猝死作用，可降低整体死亡率。,洋地黄：适应证,心脏扩大+低EF值+心衰症状+房颤：洋地黄最佳适应症；为有效控制心室率，应与受体阻滞剂合用；心脏扩大+低EF值+心衰症状+窦性心律患者，只要临床症状明显，也适用洋地黄治疗。,洋地黄：作用机制,抑制细胞钠-钾ATP酶，导致细胞内高钠低钾，钠-钙交换增加，心肌细胞钙浓度增高，收缩力增强；细胞内低钾是洋地黄中毒的原因；,洋地黄中毒表现：,胃肠道症状：最常见，其中厌食是洋地黄中毒的最早表现；神经系统和精神症状：疲乏、烦躁、易怒或昏睡、精神错乱；视觉异常：视力模糊、黄视、绿视；各种类型心律失常：最常见的是室早二联律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室传导阻滞。,洋地黄绝对禁忌症：,洋地黄中毒；显性预激并房扑/房颤；频发室早或室速；病窦或II度以上AVB；低钾血症；电复律前后,洋地黄相对禁忌症,肥厚型心肌病；单纯二尖瓣狭窄窦性心律；心包缩窄窦性心率；急性心肌梗死、不稳定心绞痛；高动力性心衰：贫血、甲亢等；肺心病；单纯舒张功能障碍；重症心肌炎。,利尿剂,与受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂不同，利尿剂在减少发病率和死亡率方面迄今无询证证据；但利尿剂能有效缓解呼吸困难和水肿症状，故无论EF如何，只要有钠水潴留的症状和体征就须使用利尿剂。,利尿剂,HFrEF通常首选袢利尿剂，如出现顽固性水肿，可短时间与噻嗪类利尿剂合用；使用利尿剂达干体重后须及时调整剂量，以避免因利尿过度出现低血压及肾损害；与抗重构药物不同，利尿剂没有目标剂量，而是达干体重后最小有效量维持；应训练病人根据症状、体征和每日体重变化调整用量。,利尿剂选用原则：,中、重度心衰首选静脉泮利尿剂轻度心衰或合并高血压者选噻嗪类从小剂量开始渐增量至尿量增加、体重每日减轻0.51.0kg最大剂量：呋噻米600mg/日、氢氯噻嗪200mg/日。（中国指南：呋噻米剂量不受限，氢氯噻嗪100mg/日）病情控制后减量至最小有效量长期维持。,利尿过度与利尿剂抵抗,乏力+干体重+BUN、肌酐升高=利尿过度；口渴+液体潴留+低钠血症=利尿剂抵抗；利尿剂抵抗的根本机制是严重低排致抗利尿激素分泌过多和RAS高度激活；解决利尿剂抵抗的根本措施是增加心排量改善肾灌注；静脉襻利尿剂配合使用扩张肾血管剂量的多巴胺；联合高张盐水使用,高张盐水的作用,使细胞外液转移至血管内，促进水肿消除；增加肾血流量，克服利尿剂抵抗；易化利尿效果，降低利尿剂的使用剂量及副作用；有可能使心衰病情稳定；,高张盐水的用法：,血清钠125mmol/L: 盐水浓度4.6%血清钠126-130mmol/L: 盐水浓度3.5%血清钠131-135mmol/L: 盐水浓度1.4-2.4%,醛固酮受体拮抗剂适应征,EF值降低、心功能IIIV级患者；心肌梗死后左室EF值降低者；螺内酯每日1020mg适用于大多数患者；开始治疗前血钾应5.0mmol/L、血肌酐220 mol/L；治疗过程中应密切监测血钾和肌酐；与泮利尿剂、ACEI合用较为安全；,关于舒张性心衰（EFpHF）,在因心衰住院的患者中，有典型心衰临床表现但LVEF正常的比例约占30%60%，常见于冠心病 、高血压、糖尿病、房颤患者。,各种病因致舒张功能不全的发生机制：,冠心病：功能性因素占主要 缺血的心肌细胞由于能量相对不足先发生主动松弛功能减退，在舒张期不能及时将钙离子泵出细胞外或被肌浆网摄取，导致钙超载。高血压：结构因素占主要 肥厚的心室壁僵硬度增加；合并冠心病者同时有缺血等功能因素 糖尿病血糖及糖化血红蛋白升高可引起心肌间质纤维化和小动脉玻璃样变，许多糖尿病患者也同时伴有高血压、冠心病。此外，心衰本身可加重胰岛素抵抗，高胰岛素血症反过来又促使心肌肥大和血管壁增厚，进一步加重舒张功能障碍房颤 绝大多数房颤由器质性心脏病所致，本身可能已存在心室舒张功能障碍，发生房颤后由于心房失去了有效收缩，使舒张期心房内残留血液较多，更容易出现心衰症状。,EFpHF诊断：,有典型心力衰竭临床表现超声心动图示心腔大小正常、LVEF45%舒张功能参数异常：E/A1心包、瓣膜结构和功能均正常且排除肥厚性或限制性心肌病BNP升高,EFpHF治疗：,与LVEF减低的心衰相反，几乎没有临床试验证据用以指导LVEF代偿心衰的治疗。因此，目前的观点认为，对这类患者的治疗主要是消除导致舒张障碍的因素和控制症状。,治疗原则：,抗心肌缺血控制高血压控制糖尿病维持正常的心率、心律减少血容量,EFpHF为什么没有抗重构概念？,EFpHF关键血流动力学改变不是低排而是左室充盈压升高；快速降低充盈压、缓解症状是治疗优先考虑；虽然有些EFpHF病人也使用受体阻滞剂、ACEI/ARB，但目的并非抗重构，而是抗缺血、降压、逆转心室肥厚；EFpHF没有长期使用醛固酮受体拮抗剂的证据。,具体治疗措施,应用受体阻滞剂减慢心率、延长舒张期（无论窦律或房颤）受体阻滞剂有禁忌或效果不佳时改用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓）应用ACEI/ARB逆转心室肥厚是改善舒张功能的长期措施,具体治疗措施,有液体潴留证据时用利尿剂有心肌缺血证据及/或夜间呼吸困难时用硝酸酯类，并须考虑血运重建房颤患者如发作持续时间110mmHg时，硝酸酯类为首选；SBP在85-110之间严密监护，如为ACS可用少量硝酸酯；SBP5 g/kg/min才同时有升压和强心作用，但此剂量可能导致低氧血症；小剂量扩张肾血管、辅助利尿作用更被推荐。,多巴胺与多巴酚丁胺,多巴胺作用于三种不同的受体：多巴胺受体、1受体、受体，不同的剂量范围，以不同的受体兴奋为主。小剂量（ 5 g/kg/min）以兴奋受体为主，具有升压作用。在失代偿急性心衰时，较小剂量多巴胺(5g/kg/min)可增加心排量、改善肾血流、促进利尿；,Braunwald 心脏病学第7版,多巴酚：对于多数使用利尿剂没有足够反应的晚期失代偿心力衰竭患者，多巴酚较多巴胺更合适；显著心脏扩大和左室舒张末压升高的患者使用多巴酚时可观察到功能性二尖瓣返流减少，并能轻度降低肺血管阻力；增加心排量、减轻肺楔压，尤适用于血压尚正常但心衰严重且肺楔压增高者；,多巴酚丁胺,主要作用于1和 2受体，作用强度比例为3:1，同等剂量增加心排量的效果优于多巴胺。重度心衰时一般将小剂量多巴胺和中等剂量多巴酚丁胺合用，二者总剂量在215 g/kg/min之间，可更好地起到扩张肾血管、增加心排量的效果。单用多巴酚丁胺心衰不能控制时可与米力农合用。,Joseph S.等：心血管病诊疗手册,多巴胺与多巴酚如何选择：二者都可增加心排量，但多巴酚在降低充盈压和减轻淤血症状方面更有效；多巴胺在低血压时优先选择；这两种药物常常根据每个病人的具体情况以各自不同的剂量合用于顽固性心衰患者。,W.Frank Peacoci IV, Brian R. Tiffany心血管急症,右室梗死所伴随的低血压，首选快速静脉输液。如不是严重低血压，多巴酚丁胺是初始药物治疗的里程碑。如收缩压70mmHg，首选多巴胺，单用或与多巴酚丁胺联合使用。急性二尖瓣关闭不全血流动力学支持开始用多巴酚丁胺和硝普钠，分别支持收缩力和降低后负荷；急性室间隔穿孔使用多巴酚丁胺、硝普钠及IABP。,Joseph S.等：心血管病诊疗手册,硝普钠尤其适用于容量负荷过重病人，如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全者；硝酸酯类扩张静脉降低左室充盈压，同时扩张冠状动脉侧支循环，适用于心肌缺血并急性左心衰者；米力农具有正性肌力和血管扩张作用，可减轻左、右心室充盈压并增加心排量，单用米力农的血流动力学效应类似多巴酚+硝普钠；适用于顽固心衰且对洋地黄、利尿剂和血管扩张剂无反应者。,急性心衰临床特征与血流动力学联系,干而暖：无液体潴留、无低灌注；湿而暖：有液体潴留、无低灌注；干而冷：无液体潴留、有低灌注；休克早期，也可能为利尿过度。湿而冷：有液体潴留、有低灌注，即心源性休克；,正常心排量,低排,正常充盈压,高充盈压,正常心脏,舒张心衰,收缩心衰,不同心功能状态与Frank-Starling曲线,干而暖,湿而暖,干而冷,湿而冷,正常心排量,低排,正常充盈压,高充盈压,只用正性肌力药,正性肌力药+动脉扩张剂,只用动脉扩张剂,只用利尿剂,静脉扩张剂,抗心衰药物与Frank-Starling曲线移动方向,正常心排量,低