肺胀

成都中醫藥大學,屈 傑,肺 胀,肺胀概述,肺胀病因病机,肺胀诊断要点,肺胀的辨证论治,4,1,2,3,目 录,一. 肺 胀的定义,肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。,1.灵枢经脉篇首先提出肺胀病名，并指出病因病机及证候表现，指出本病是一虚实相间的复杂证候。如灵枢胀论：“肺胀者 ，虚满而喘咳。”灵枢经脉篇：“肺手太阴之脉是动则病肺胀满膨膨而喘咳。” 前者肺胀是病名，后者是症状描述。,1. 肺 胀的历史沿革,1.肺胀的历史沿革,2.金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病篇指出本病的主症是“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状“痰饮咳嗽病脉证并治：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”。并提出治疗方药：越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。前者描述更接近于喘证；后者更接近于喘证、肺胀。,3.诸病源候论咳逆短气侯概括肺胀由久病肺虚，复感外邪，气还肺间，肺胀则气逆，气机不畅所致。 4.丹溪心法咳嗽篇：”肺胀而咳，或左或右不能眠，此痰夹瘀血碍气而病“开创了从痰瘀论治肺胀。 5. 张璐玉张氏医通认为肺胀以“实证居多”，而李用粹证治汇补咳嗽认为，肺胀“有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气；当参虚实而施治。” 古代医家单独对肺胀的论述较少，多参杂在咳嗽、喘证、肺痹等症。,2. 肺胀的历史沿革（下）,3.肺胀的范围,主要相当于现代医学的慢性阻塞性肺疾病（缓解期、加重期）肺源性心脏病、肺心脑病 、呼吸衰竭以及慢性阻塞性肺病并发症等疾病。 肺胀的相关证候以及不同阶段与上述疾病有密切的对应关系，详见后文。,二、肺胀的病因病机,病 因,病 机,病位首先在肺，主要涉及脾肾后期及心。病理因素：主要为痰浊、瘀血、水饮病理性质：多属标实本虚病机关键：肺气胀满 不能敛降,1. 久病肺虚 （咳 嗽、喘证、哮病）基础因素。,2.感受外邪（复发加重因素）,久病肺虚，痰瘀互结，肺不敛降，肺气胀满,二 肺胀的病机,1基本病机 久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮日久不愈，反复感邪久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间肺气胀满，张缩无力，不能敛降肺胀2.病位主要在肺，继则及脾、肾，后期病及于心 病位初在肺脏肺病日久子盗母气 脾失健运肺脾两虚痰浊内生肺气壅滞（出现咳痰喘嗽） （脾为生痰之源，肺为储痰之器）；肺脾气虚气不摄血- 吐血、便血等。,2.病位主要在肺，继则及脾、肾，后期病及心（续）,肺病日久精气耗损肺不主气，肾不纳气气喘日益加重肺肾两虚摄纳无力表现为：气喘加重，呼吸短浅，动则尤甚。（肺主呼吸，肾主纳气，金水相生）久咳、久喘肺气虚损治节失职心营不畅心脉瘀阻。表现为：心悸、脉结代、口唇青紫（心肺瘀阻），部分也可表现为心阳不振（喘、肿）。肾虚命门火衰病及于心心气、心阳衰竭；甚则喘脱。表现为：喘促剧甚，烦躁、大汗、神昏、心慌。,3. 肺胀演变中的其他病机,肺胀是多种肺系疾病的后期表现，涉及五脏，病情复杂，病机常因患者的病情特点、病程阶段及生理特点变化，所以病机不局限于教材所述。寒饮阻肺 ，痰热扰神，痰闷神窍，肝风内动等常是肺胀病演变中的变证。,4.病理因素：痰浊 水饮 瘀血,互为影响，相间并见,肺脾气虚气滞，津液不能正化，咳、痰、喘。早期,痰从阴化 ，为饮为水，迫肺凌心，喘、悸、肿。,肺气虚滞，治节失司，心肺瘀阻，血运不畅，青紫，心悸，脉结代等。（晚期）,痰浊,水饮,瘀血,5.病理性质多属本虚标实,外感诱发时偏于邪实； 平时本虚早期由肺及脾、肾多属气虚、阴虚晚期肺、肾、心为主可气虚及阳，或阴阳两虚正虚与邪实常互为因果：阳虚卫外不固痰饮难除 阴虚外邪、痰浊易从热化,三、肺胀的诊断要点,1病史：有慢性肺系疾患多年，反复发作 ，时轻时重，缠绵不愈。多见于老年人。 2诱因：外感、劳倦过度、情志刺激。 3临床表现：咳、喘、痰、肿、瘀。表现多样，轻重不一。（多有桶状胸、痰鸣音、干湿罗音等） 4兼证：心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱，或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。,1.诊断依据,三、肺胀的诊断要点,哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症。哮病呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征喘证是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气粗困难为主要表现肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状。（咳痰喘胀瘀）关系肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀肺胀因外感诱发，病情加重时还可表现为痰饮病中的“支饮”证 。支饮是从病理因素角度诊断的，肺胀是临床症状考虑的，肺胀的病理因素除了痰饮还有痰浊和瘀血。,2.病证鉴别,三、肺胀的诊断要点,胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。（肺气肿、慢支炎、肺心病）,右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。是心房肥大的心电图表现之一，主要是肺源性心脏病所致,低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2 ， PaCO2；,现代医学相关检查,X线检查,心电图检查,血气分析,四、辨证论治 辨证要点,辨证要点,辨气虚、阳虚、阴虚不同,分清标本虚实,辨肺心脾肾主次,辨别病理因素,四、辨证论治 治疗原则,治标治本,祛邪扶正,四、辨证论治 证治分类,1痰浊壅肺证胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降治法化痰降气，健脾益肺代表方苏子降气汤合三子养亲汤加减 加减：外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证者宗小青龙汤；饮郁化热：烦躁而喘，脉浮小青龙加石膏汤（兼清郁热痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者涤痰汤加丹参、地龙、桃、红、 赤芍、水蛭。,四、辨证论治 证治分类,2痰热郁肺证 咳逆，喘息气粗，胸满，目胀睛突；痰黄或白，粘稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多；口渴欲饮，尿黄，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。 痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司治法清肺化痰，降逆平喘代表方越婢加半夏汤或桑白皮汤加减；痰鸣喘息，不得平卧射干、葶苈子（泻肺平喘）痰热伤津，口干舌燥天花粉、知母、芦根；阴伤而痰量已少者减苦味药物，加麦冬、沙参等 痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结加大黄、芒硝，可以选宣白承气汤,四、辨证论治 证治分类,3痰蒙神窍证 （本型病情危重，以西医治疗为主）神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，昏迷；肢体润动、抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽；舌质暗红或淡紫、或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。证机概要痰蒙神窍，引动肝风代表方涤痰汤加减 痰热内盛：身热，烦躁，神昏，谵语，舌红苔黄者加葶苈子、天竺黄；安宫牛黄丸、至宝丹、醒脑静、清开灵都可以；肝风内动：抽搐钩藤、全蝎、羚羊粉（吞）血瘀明显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁 皮肤黏膜出血，咯血，便血鲜红水牛角、生地、丹皮、紫珠草。,四、辨证论治 证治分类,4阳虚水泛证心悸，喘咳不能平卧；咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身尽肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷；面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细证机概要 心肾阳虚，水饮内停治法温肾健脾，化饮利水 代表方真武汤合五苓散加减加减水肿势剧，上凌心肺，心悸，喘满，依息不得卧沉香、黑白丑、椒目、葶苈子；红花、泽兰、益母草活血利水。,四、辨证论治 证治分类,5肺肾气虚证 呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，不能平卧；咳嗽，痰白如沫，咯吐不利；胸闷心悸，形寒汗出；腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥；舌淡或黯紫，脉沉细无力，或结、代。病机肺肾两虚，气失摄纳治法补肺摄纳，降气平喘代表方平喘固本汤合补肺汤 加减肺虚有寒，怕冷，舌质淡加肉桂、干姜、钟乳石 阴伤低热，舌红，苔少加麦冬、玉竹、生地；气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显当归、丹参、苏木；喘脱危象参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉（补气纳肾，回阳固脱）注射剂：参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选用 。,五、预防调护,预防： 1预防感冒 2积极治疗原发病调护： 1. 注意保暖，防止外感 2既病之后，及时恰当的治疗 3平时常服固本中成药，增强正气，提高抗病能力 4禁烟酒、辛辣、生冷、咸、甜之品,临 床 感 悟,1. 肺胀病情复杂，病程长，治疗效果差异很大，这主要与患者的病情轻重、基础疾病、并发症年龄等密切相关。2. 一般来说，痰浊壅肺型多见于肺胀早期，治疗效果比较理想，单纯中药可以临床治愈；痰热郁肺多见于肺胀的急性加重期多为感受外邪所致，病情较重，需要中西医结合治疗；痰闷神窍多见于肺胀晚期，病情危重，患者多处于昏迷状态，多有呼吸衰竭、肺性脑病多合并肺部感染，以西医抢救治疗为主；阳虚水泛、肺肾气虚证侯较为少见，多见于缓解期；见于慢阻肺引起的肺心病，中医药治疗有一定效果。,临 床 感 悟,活血涤痰汤：（自拟方） 桃仁 6g 赤芍 10g 当归10g 杏仁10g 桔梗6g 枳壳6g 桑皮15g 瓜蒌皮15g 前胡10g 苏子10g 莱菔子10g 地龙10g 葶