椎管内麻醉

椎管内麻醉,椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞硬膜外间隙阻滞骶管阻滞,椎管内阻滞的优点,无论单独运用还是合并全麻，均可降低某些并发症的发生率，包括：静脉血栓、肺栓塞心脏并发症肺炎、肺不张和全麻后呼吸抑制促进肠功能的早期恢复硬膜外镇痛还可缩短大手术后机械通气时间,椎管解剖,脊柱 颈7 胸12 腰5 骶5 尾1,骶裂孔,由于S5椎板与S4椎板的部分或全部不发生融合，留有一个尾部开口于椎管，即形成骶裂孔。,脊髓,成人脊髓由枕骨大孔延伸至L1，而小儿则延伸至L3，并随年龄的增长而上移。 硬膜囊终止于S2，小儿则终止于S3。因此，小儿骶管麻醉时误入蛛网膜下腔的几率远大于成人。,脊柱,脊髓,脊髓,脊髓血供,椎动脉 小脑后动脉 肋间动脉 腰动脉 脊髓前动脉 脊髓后动脉 脊髓前2/3区域 脊髓后2/3区域,躯体神经阻滞,局麻药对神经纤维的组织作用与神经纤维的粗细、有无髓鞘、局麻药浓度以及局麻药与神经纤维的接触时间有关。典型的分离阻滞： 交感神经阻滞（温度觉）比感觉神经阻滞（痛觉和轻触觉）高2个平面，而感觉阻滞又比运动阻滞高2个平面。,自主神经阻滞,交感神经从胸腰段脊髓发出，而副交感神经从颅底和骶部发出。椎管内麻醉不能阻断迷走神经（第X对脑神经）椎管内阻滞的生理反应系交感神经的张力减弱，和/或副交感神经失拮抗所致。,生理反应心血管表现（1）,原因：静脉扩张、静脉淤血，静脉回流减少阻滞水平以下动脉扩张，减少了阻滞水平以上动脉代偿性收缩的作用心交感（T1-T4)阻滞时，合并心动过缓和心脏收缩能力减弱，进一步加重低血压其他：头高位及有妊娠子宫压迫等,生理改变心血管表现（2）,处理：扩容：10-20ml/kg容量治疗头低位解除妊娠子宫的压迫阿托品治疗心动过缓血管收缩药的应用,生理反应肺部表现,正常情况下影响较小膈神经发于C3-C5，为粗大的A神经纤维支配，一般不容易被完全阻滞。由于阻滞腹肌运动，VT可轻度减少有临床研究表明：高危患者术后应用胸段硬膜外镇痛可减少肺炎和呼吸衰竭的发生率，改善氧合，减少机械通气的时间，从而改善肺功能。,生理反应胃肠道表现,由T5-L1水平交感N支配交感阻滞后后，迷走神经占优势，肠道发生自主性蠕动术后合并硬膜外镇痛可加快肠道功能的恢复,生理反应泌尿系统表现,对肾脏影响小可导致尿潴留,椎管内麻醉适应症,颈部以下的大部分手术，可单独应用或与全麻联合应用最适用于下腹部、腹股沟、泌尿生殖系统手术、直肠和下肢手术单独应用于上腹部手术麻醉时必需注意控制好麻醉平面术后镇痛,椎管内麻醉绝对禁忌症,患者拒绝凝血功能异常严重低血容量性休克颅高压穿刺部位感染严重瓣膜狭窄性心脏病或心室流出道梗阻,椎管内麻醉相对禁忌症,患者不配合败血症既往存在神经功能障碍脱髓鞘性损伤狭窄性心脏瓣膜疾病脊柱畸形,关于抗凝药和血小板解聚药,术前需停用华法林，使PT和INR值恢复正常对于术前预防血栓的患者，如24小时前开始使用，且不止服用一次的患者，需复查PT和INR，如24小时内使用的，且只服用过一次的，则较为安全。,华法林,椎管内麻醉有争议的禁忌症,穿刺部位既往手术无法与患者交流复杂手术 手术时间长 可能大量失血 损伤呼吸功能的手术,阿司匹林和费甾体类消炎镇痛药：不与其他药物合用时一般不影响凝血功能其他对凝血功能有影响的药物必需停用： 噻氯吡啶（力抗栓，ticlid）- 14天 氯吡格雷（波立维）- 7天 阿昔单抗（抗血小板聚集单克隆抗 体，Pheopro）- 48小时 依替巴肽（Integrilin）- 8小时,抗血小板药,应用小剂量肝素时： 椎管内阻滞必须在应用肝素前1小时实施。术后拔除硬膜外导管需在应用肝素前1小时或应用后4小时应用治疗剂量的肝素时，应避免椎管内麻醉，如术中应用，则术后需在对凝血功能重新评估后方能拔除硬膜外导管。,标准肝素,如椎管内麻醉穿刺过程中出血，需24小时后方能应用LMWH硬膜外导管需在应用LMWH 2小时前拔除如已用LMWH，则需在用药10小时后方能拔除硬膜外导管，且导管拔除后的2小时内不能应用LMWH,低分子肝素,禁忌实施椎管内麻醉,纤维蛋白溶解或血栓溶解治疗,椎管内麻醉准备工作,备气管插管和麻醉机备复苏药物合理的术前用药如在镇静时实施椎管内麻醉，则需充分供氧心电监护,椎管内麻醉体表定位,颈段和腰段的棘突几乎是水平的，穿刺时可垂直或稍向头侧倾斜进针。胸段的棘突呈向尾端倾斜的叠瓦状，进针时须向头端倾斜。在颈部第一个能摸到的是颈2，最为突出的是颈7，两侧肩胛下角连线平胸7，髂嵴最高点大致通过L4或L4-5间隙，髂后上棘两线通过S2骶后孔。,椎管内麻醉体位选择,坐位：容易确认中线，肥胖者优势明显侧卧位：常用俯卧位（折刀位）：与肛门直肠手术体位相同，缺点是脑脊液无法顺利流出，但可进行X-线定位,注意调整进针角度,椎管内麻醉解剖入路,正中入路,旁正中入路,蛛网膜下腔阻滞,锐头穿刺针（切割型）,钝头穿刺针（笔尖式）,“两个”突破感25号针时需回抽见脑脊液脑脊液有 无 - 针头移位有疼痛或异感 - 退针，改变穿刺方向,脑脊液比重：1.0031.008,5%利多卡因可能导致一过性神经损伤发生率增加最常用：重比重布比卡因 和丁卡因血管收缩药和阿片类药物可增加阻滞时间和/或效能,硬膜外间隙麻醉,CEA广泛用于：手术麻醉产科镇痛慢性疼痛治疗术后镇痛,神经根行走于硬膜外间隙从侧方椎间孔穿出，并向外延续为外周神经。硬膜外间隙的其他成分包括：脂肪状结缔组织、淋巴系统、间隔或结缔组织带和丰富的静脉丛。,标准硬膜外穿刺针一般为17-18号穿刺针，长3-3.5英寸，尖端为15-30成角的钝斜面。,19-20号的导管可通过17-18号穿刺针弯曲型穿刺的斜面应向头端或尾端一般放置2-6cm导管留置越长，脱出的机会越小导管置入越长，单侧阻滞的机会越大,判断针尖位置：“阻力消失法”和“悬滴法”阻力消失法：穿刺针到达棘间韧带时，阻力增加，推出针芯，接带有液体和空气的玻璃注射器，缓慢进针，同时间断测试注射器的阻力，当进入硬膜外间隙时，可有突然的阻力感消失，注射器推注时的阻力亦消失悬滴法：在到达棘间韧带时，退出针芯，将穿刺针座充满液体，并溢出一滴悬于外口处，缓慢进针，当到达硬膜外间隙时，可见液滴被吸入穿刺针内。该技术在颈段硬膜外阻滞时常用。,注入试验剂量并逐渐加大剂量试验剂量：常用含1:20万（0.005mg/ml） 肾上腺素的1.5%利多卡因3ml。如15ugAD入血管可使HR加快（超过20%）和/或BP升高，EEG显示T波增高超过25%。简单的回抽，并不能完全避免意外的血管内注射。试验量+逐渐增加剂量+每次注药前回抽，可避免多数的局麻药中毒和鞘内注射的发生。,每个节段需要局麻药1-2ml年龄增长，需要量减少身高体位合并药：阿片类、肾上腺素,-必需使用不含防腐剂的药物,布比卡因的高蛋白结合和脂溶性，可使药物聚集于心脏传导系统，引起顽固性折返式心律失常，从而导致复苏困难和高死亡率。 0.75%的布比卡因不推荐用于产科麻醉。 谨慎使用，反复回抽，切记不能入血,阻滞失败,无效 重新穿刺单侧可试行将导管推出1-2cm部分节段阻滞不全不全节段在下并增加局麻药骶部阻滞不全头高脚低位下追加局麻药牵拉反应严重增加胸段阻滞平面，和/或使用静脉药改全麻,骶管阻滞,定位：骶裂孔为尾骨上方一个可扪及沟或凹陷，位于两个骶角之间。髂后上棘和骶裂孔形成等边三角形,成人硬膜囊终止于S1，而小儿为S3，故小儿骶管更易出现鞘内意外。,椎管内麻醉并发症,与不良或过度生理反应有关的并发症,高位神经阻滞原因：剂量过大、特殊患者未减少用药量、药物异常敏感、过度扩散临表：呼吸困难、双上肢麻木或无力 BP下降时常有恶心、呕吐全脊麻：高平面蛛网膜下腔所致的意识消失、呼吸暂停和低血压 低位阻滞时也可因低血压致延髓供血不足，引起呼吸暂停,处理：保持气道通畅 保证通气 循环支持,蛛网膜下腔麻醉时心搏停止,原因：迷走反射和前负荷下降预防：预扩容 早期对心动过缓进行抗迷走治疗 必要时使用麻黄素和肾上腺素,穿刺针或导管相关并发症,麻醉或镇痛不全 蛛网膜下腔阻滞失败常见原因：穿刺针移位穿刺针开口未安全进入蛛网膜下腔硬膜下注射局麻药失效硬膜外麻醉失败原因见前述,B. 血管内注射,主要影响中枢神经系统和心血管系统预防：试验剂量+反复回抽+逐步增加药量+密切观察,D. 硬膜下注射,除起效慢（15-30min）外，余同全脊麻硬膜下间隙比硬膜外间隙小，且一直延续至颅内，故大剂量局麻药可上升至高水平处理：以支持治疗为主，可能需气管插管行机械通气治疗麻醉一般可维持一到数小时,F. 硬脊膜穿破后头痛PDPH,典型的PDPH出现在双侧额部，眶后部或枕部，并放射至颈部，表现为阵发性和持续性。坐位或直立时加剧，平卧时减轻。PDPH一般发生于术后12-72小时。治疗： 保守治疗：卧床、镇痛药、补液和咖啡因 硬脊膜外血凝块疗法：向硬脊膜外间隙中注入15-20ml自体血，约90%的PDPH患者有效,G. 神经损伤,直接物理损伤：任何持续性异感，都应退针后调整方向，重新进针。注药时出现疼痛时，必需立即停止注药，穿刺针后退。将药物直接注入脊髓可导致截瘫。脊髓圆锥损伤：股二头肌麻痹、大腿后部、鞍区或大拇指感