2016年糖尿病工作计划

1 / 382016 年糖尿病工作计划2016 年糖尿病工作计划1、糖尿病 2016 年度工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和社会老龄化的加速，糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性，结合山东省基本公共卫生服务规范，走“防治结合，预防为主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作计划。一、工作目标1.通过实施山东省基本公共卫生服务糖尿病管理项目，对城乡居民的糖尿病等慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少高糖饮食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危险因素对人体伤害，有效预防和控制糖尿病的发生。2 / 382.对明确诊断的糖尿病做好随访工作，新发糖尿病登记建档率达 100%；对明确诊断的糖尿病健康体检率达到 98%以上；对明确诊断的糖尿病规范管理率达 60%；以上对明确诊断的糖尿病主要慢性非传染性疾病血糖控制率达到 35%以上。二、主要措施2 型糖尿病患者管理根据山东省基本公共卫生服务规范 ，对辖区内 18 岁及以上 2 型糖尿病患者进行规范管理。型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过健康教育让患者主动学习糖尿病有关知识，共同做好糖尿病防治工作。型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立 2 型糖尿病患者健康档案，按要求对 2 型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案3 / 38中进行登记，实现档案的规范化管理。街道、村基层医疗卫生机构每年要提供至少 4 次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。3.健康检查。做好社区内 4145 名 2 型糖尿病患者每年进行1 次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，65 岁以上老年人增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能和认知功能、情感状态的初筛检查。4.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。济宁市市中区安居医院2、2016 年糖尿病小组工作计划4 / 38糖尿病作为一种终身疾病，需要持续的医疗照护，其治疗效果并不完全取决于医生的医疗水平及药物的应用，而更多地依赖于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，临床需要护士与医生的密切配合，共同参与糖尿病预防、教育、治疗、研究、咨询、管理工作，专科护理将起着越来越重要的作用。针对现在糖尿病综合治疗的五驾马车：健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，我院糖尿病专科护理小组将在“工作室”落成的基础上开展如下工作：1、对小组成员系统、详细地进行糖尿病系列知识的授课。要求各位小组成员将所学知识及时向科内护士传达。2、制定临界危险血糖值及应对机制,对每一位新人院患者包括急诊患者进行快速血糖筛选,及早发现糖尿病及糖耐量异常者,并形成上报制度。3、建立糖尿病小组的院内网,将学习资料上传,供临床护士查阅，同时利用糖尿病小组网页作为交流平台,供临床护士交流、探讨糖尿病护理中遇到的问题。4、建立糖尿病专科护理咨询的工作，以弥补医生没有时间5 / 38对患者提出的各种疑问进行详细讲解的不足，有针对性地解决患者个性化问题。内容包括：检查项目：体重、身高、BMI、腰围、臂围、皮下脂肪厚度、血压、眼底检查、足部检查等，其中足部筛查是重点；解读有关生化指标检测，包括患者各时间段的血糖值，每 3 个月至半年复查一次糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、胆固醇等各项相关检验指标等；评估患者的遵医行为，如治疗用药情况(包括口服药治疗的名称、时间、剂量，胰岛素注射情况)等，有无停药情况；评估患者的非药物治疗情况，如饮食、运动(活动)的依从性，根据患者身高体重比例，为每一位患者设计适合个人的饮食计划和运动计划，把每天的饮食总热量按不同餐次设计不同的菜谱给患者参考。5、开展糖尿病专题专护工作，将糖尿病教育内容分成若干专题，由固定教育人员专门负责讲解。对教育质量进行把6 / 38关，努力做到规范、统一。使宣教工作经常化、规范化、制度化。6、开展多种形式的宣教活动。如：俱乐部活动、举办运动会、饮食示教、厨艺比拼、糖尿病知识竞赛等。7、定期开展义诊，为公众监测血糖和向他们宣传糖尿病预防知识；开展糖尿病风险评估，建立糖尿病病人档案，定期电话随访。8、与体检中心联合，对相关人群进行专题教育。9、协调糖尿病和非糖尿病专科医生的工作，促进多学科协作，共同对糖尿病病人进行恰当、有效的管理。10、协助医生开展糖尿病并发症的筛查工作。台州中西医结合医院糖尿病小组20XX/2/13、糖尿病重点专科 2016 年度工作计划7 / 38糖尿病重点专科作为我院的优势专科已经多年，经过近几年的临床不断总结探索，在对 20XX 年的总结分析基础上，结合我院综合情况，特制定 20XX 年度糖尿病重点专科工作计划：1.不断总结规范消渴病诊疗常规内容。2.加强对糖尿病并发症周围神经病变、肾病、糖尿病足等的研究探讨，并完善其诊疗方案。糖尿病肾病的中医为辨证施治中药熏洗在糖尿病足中的应用中西医结合治疗糖尿病周围神经病变等等3.结合社区建档，慢病普查，加强对社区糖尿病患者健康教育，制定宣讲教案，定期知识讲座，以扩大群众对糖尿病有充分的认识。8 / 384.将消渴病作为省重点专病申报项目而不断完善。5.加强人才队伍建设，经常组织糖尿病相关知识学习，培养后备力量，发扬传帮带作用。6.加强糖尿病中医护理方面的开展工作。7.突出中医为在糖尿病诊疗中及其并发症诊疗中的优势作用，更好地发挥传统疗法的优势及康复、针灸、按摩、耳针、中药熏洗等用于糖尿病的诊疗规范之中。8.不断学习、总结经验，不断提高临床疗效。9.加强中西医结合在糖尿病诊疗中的作用，完善糖尿病的辅助检查项目，糖化血红蛋白的测定，胰岛功能的测定，胰岛素的使用等等。10.本科室继续加强临床业务知识学习，努力提高业务知识学习水平。4、2016 年糖尿病小组工作计划9 / 38糖尿病作为一种终身疾病，需要持续的医疗照护，其治疗效果并不完全取决于医生的医疗水平及药物的应用，而更多地依赖于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，临床需要护士与医生及患者的密切配合，共同参与糖尿病治疗、管理工作，针对现在糖尿病综合治疗的五驾马车：健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，我院糖尿病专科护理小组将在来年开展如下工作：1、提高小组内成员的专业知识水平，由于糖尿病人住院遍及全院各个临床科室,护理人员糖尿病专科知识有限，患者往往得不到专业的指导而影响护理质量及医院声誉。为了提高非专科的护士糖尿病专科知识水平,扩大及提高糖尿病健康教育范围和质量,使住在非糖尿病专科的糖尿病人能得到专科正确的指导,所以，必须对各科糖尿病小组成员进行有效的培训，利用小组成员再对本科室人员进行培训，从而达到改善糖尿病患者的治疗管理水平。2、制定对每一位新入院的中老年患者指测血糖一次，初步了解患者血糖情况，对有临界危险血糖值的患者进行下一步的应对措施,及早发现糖尿病及糖耐量异常者,以达到糖尿病的三级预防。10 / 383、继续做好全院糖尿病的会诊工作，并有文字资料,要求体现持续追踪，对出院的患者进行定期电话随访，评估患者院外的遵医行为，如治疗用药情况(包括口服药治疗的名称、时间、剂量，胰岛素注射情况)等，有无停药情况；督促每 3 个月至半年复查一次糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、胆固醇等各项相关检验指标等，院外随访同时也是院内治疗护理水平的反馈。4、资源共享，向兄弟单位学习好的经验方法，对于新的学习资料等通过 0A 或其他方式上传,供大家共同学习，交流及探讨糖尿病护理中遇到的问题。向伤口造口小组联合学习相关知识，提高糖尿病足的换药水平。5、与医生配合，为公众监测血糖和向他们宣传糖尿病预防知识。6、协调糖尿病和非糖尿病专科医生的工作，促进多学科协作，共同对糖尿病病人进行恰当、有效的管理。11 / 38我院糖尿病专科护士的工作职责和工作模式还有待进一步的探讨和研究,不断总结经验和教训,这一点做的还远远不够，只有不断丰富自己的专科经验才能更好地发挥自己的专长。提高专科、专病护理的水平,以利于患者康复。糖尿病小组2016 糖尿病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速 2 型糖尿病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。一、工作目标12 / 381、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生计生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生计生室随访管理糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。13 / 38二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度;对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。1、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方14 / 38案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡 。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生计生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。糖尿病高危人群的健康指导和干预1 糖尿病高危人群的界定和检出。按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。2、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。15 / 38基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。1、在我院及村卫生计生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出 4 次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。2、做好慢病宣传日： 以慢病相关宣传为主线，通过 “世界高血压日”(5 月 17 日)、 “世界无烟日”(5 月 31 日)、“全国高血压日” (10 月 8 日)和 “联合国糖尿病日”(11月 14 日)等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。3、在辖区各村开展免费测血糖活动。四、培训16 / 38按照中国糖尿病防治指南对村卫生计生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。五、评估1、过程评估糖尿病建档动态管理情况，糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。2、效果评估糖尿病防治知识知晓率，糖尿病相关危险行为的改变率，糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。六、督导和考核1、我院负责对辖区内的村卫生计生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。2、各村卫生计生室要制定内部的工作制度，工作流程和质17 / 38量控制等规章制度，加强自我检查。2016 年糖尿病小组工作计划糖尿病作为一种终身疾病，需要持续的医疗照护，其治疗效果并不完全取决于医生的医疗水平及药物的应用，而更多地依赖于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，临床需要护士与医生的密切配合，共同参与糖尿病预防、教育、治疗、研究、咨询、管理工作，专科护理将起着越来越重要的作用。针对现在糖尿病综合治疗的五驾马车：健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，我院糖尿病专科护理小组将在“工作室”落成的基础上开展如下工作：1、对小组成员系统、详细地进行糖尿病系列知识的授课。要求各位小组成员将所学知识及时向科内护士传达。2、制定临界危险血糖值及应对机制, 对每一位新人院患者包括急诊患者进行快速血糖筛选, 及早发现糖尿病及糖耐量异常者, 并形成上报制度。3、将学习资料定期微信圈上传, 供糖小组成员参考学习，18 / 38同时利用糖尿病小组微信群作为交流平台, 供糖小组交流、探讨糖尿病护理中遇到的问题。4、建立糖尿病专科护理咨询的工作，以弥补医生没有时间对患者提出的各种疑问进行详细讲解的不足，有针对性地解决患者个性化问题。内容包括：检查项目：体重、身高、BMI、腰围、臂围、皮下脂肪厚度、血压、眼底检查、足部检查等，其中足部筛查是重点；解读有关生化指标检测，包括患者各时间段的血糖值，每 3 个月至半年复查一次糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、胆固醇等各项相关检验指标等；评估患者的遵医行为，如治疗用药情况(包括口服药治疗的名称、时间、剂量，胰岛素注射情况)等，有无停药情况；评估患者的非药物治疗情况，如饮食、运动(活动)的依从性，根据患者身高体重比例，为每一位患者设计适合个人的饮食计划和运动计划，把每天的饮食总热量按不同餐19 / 38次设计不同的菜谱给患者参考。5、开展糖尿病专题专护工作，将糖尿病教育内容分成若干专题，由固定教育人员专门负责讲解。对教育质量进行把关，努力做到规范、统一。使宣教工作经常化、规范化、制度化。6、开展多种形式的宣教活动。7、定期开展义诊，为公众监测血糖和向他们宣传糖尿病预防知识。8、协调糖尿病和非糖尿病专科医生的工作，促进多学科协作，共同对糖尿病病人进行恰当、有效的管理。绍兴市柯桥区中医医院 糖小组培训安排考核：每次培训后一周内，组织考核，范围为本次培训内容。20 / 382016 年慢性病管理工作计划1、2016 年慢性病管理工作计划为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在 20XX 年建档率 30%的基础上，今年要求完成 80%，力争 100%。3、通过建档，掌握 036 个月儿童、孕产妇、高血压、2 型糖尿病、重性精神病以及 65 岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。21 / 384、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。二、65 岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内 65 岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。2、为 65 岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。3、为 65 岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争 100%，并达到规范化管理。二、高血压病患者健康管理1、建立 35 岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求 35 岁以上人群首诊测血压比例达到 95%22 / 38以上。2、建立 35 岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到 95%以上，力争 100%。3、对 35 岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。三、2 型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内 2 型糖尿病患者的基数。23 / 382、建立 2 型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到 95%以上，力争 100%。3、对 2 型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。四、重性精神病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争 100%。3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化24 / 38验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。2、2016 年慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。25 / 38根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。26 / 385、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。、高血压、糖尿病的检出27 / 38利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡 。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。、糖尿病患者的随访管理和转诊28 / 38对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡 。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与29 / 38健康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训按照高血压防治基层实用规范 、 中国高血压防治指南 、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进行培训，以提30 / 38高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。六、督导和考核、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量31 / 38控制等规章制度，加强自我检查。3、2016 年慢性病管理工作计划20XX 年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主” ，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。一.工作目标1.落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人；2.加大社区医务人员慢病防治知识培训；3.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；4.加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80；5.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专32 / 38题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于2016 年健康教育年度工作计划医疗卫生服务机构是健康教育与健康促进的重要场所，开展健康教育与健康促进是提高全乡人民群众的健康知识知晓率，健康行为形成率，及疾病相关知识知晓率的重要措施，是提高健康文明素质、提高全乡人民群众生活质量的必须长期坚持不懈抓紧抓实的工作内容。一、目标通过健康教育与健康促进活动，提高全乡人民群众的卫生知识水平、健康意识以及疾病相关知识知晓率，促进社会对健康的广泛支持，推动基本公共卫生服务，创造有利于健康的生活条件，以达到提高全镇人民群众的健康水平和生活质量。二、内容33 / 38(一)充分发挥卫生院健康教育领导小组的作用。广泛动员领导层、动员专业人员、动员乡村两级医疗卫生服务有关人员参与。(二)每年制定并下达健康教育工作计划。制订相应计划组织具体实施，要进一步加强网络建设，定期组织健康教育员培训，齐抓共管，创建一个有益于健康的环境。为健康教育投入必要的人力、财力、物力。(三)加强医院健康教育阵地建设。如宣传栏每月更换一次(每年出刊 12 期以上)。积极征订健康书刊，对上级下发的及本院自制的健康教育资料及时张贴、分发。(四)开展健康教育知识培训。1、对全院医务人员开展健康教育知识培训每年一次，使医务人员的健康知识知晓率达 80%以上，健康行为形成率达70%以上。2、加强对村卫生室人员的健康教育知识技术培训，提高村级医疗卫生服务人员健康教育水平，全年不少于 6 次。34 / 38(五)大力开展院内健康教育活动。1、门诊健康教育：医生应有针对性开展候诊教育与随诊教育。2、住院健康教育：做好入院教育与出院教育的同时，重点做好住院期教育：医生在进行医疗活动时所运用的健康咨询、健康处方等对病人及其亲属开展健康教育。住院病人相关知识知晓率达80%。