下肢创伤

周宁峰东方医院 骨科 脊柱外科Department of OrthopedicsShanghai East Hospital,下肢损伤,骨不仅仅是骨骼，还涉及软组织（肌肉、韧带、血管、神经），甚至内环境。,High-Energy Injury,骨折和骨折愈合是涉及生物学和力学的过程,Low- Energy Injury,主要内容,股骨颈、粗隆间骨折 分类、临床表现、治疗原则股骨干骨折 移位机理、治疗原则胫腓骨、髌骨骨折 分类、治疗方法髋关节脱位 分类、临床表现和复位方法,了解（自学）,膝关节半月板损伤 机制 临床表现 诊断髌骨脱位,Anatomy of Proximal Femur,Femoral Head,Femoral Neck,Small Trochanter,Big Trochanter,IntertrochantericRegion,一、 股骨颈骨折,Fracture of Femoral Neck,Anatomy Review,颈干角约为127 。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。,前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度正常为1215,Anatomy of Proximal Femur,股骨矩,压力性骨小梁Compression,结构特点,Ward三角,张力性骨小梁Tension,Blood Supply,圆韧带支骨干滋养动脉关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的吻合，是主要血液供给来源。不愈合 or股骨头缺血坏死,股骨颈骨折Fracture of Femoral Neck,外伤史老年：间接暴力低能损伤。青壮年：直接暴力高能损伤体征短缩外旋畸形。局部压痛，轴向叩击痛（+）功能障碍：部分患者仍能走路或骑车,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,Pauwels分类法,Pauwels角：骨折线与股骨干垂直线所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。,骨折类型及移位,外展型： Pauwels角50,Garden分类,按移位程度：型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR：隐匿性骨折骨扫描：股骨头缺血,值得注意！,外展型骨折 内收型骨折,处理不当,老年女性，左髋疼痛，无明确外伤史；X片：股骨颈下方细小的硬化区MR：股骨颈T1信号减弱诊断：股骨颈不全骨折,Femoral Neck Fracture,治疗（treatment）,保守治疗1.部分稳定型 无移位的外展 “嵌插”型骨折2.全身情况差无法手术者手术治疗大部分患者,牵引或“丁” 字鞋：防外旋、短缩,功能锻炼,股骨颈骨折治疗 3枚螺纹钉,移位较小青壮年患者X线下闭合复位简单、加压固定对股骨头损伤小,股骨颈骨折治疗 滑动鹅头钉,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换,股骨颈骨折治疗 人工关节置换术,Outcome,痊愈畸形愈合 骨不连股骨头无菌性坏死骨关节炎影响因素年龄、骨折类型、移位、复位内固定质量,股骨头缺血性坏死,坏死率：2035出现时间：2月5年决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环形成治疗：带蒂骨瓣或人工关节置换,二、股骨粗隆间骨折,Intertrochanteric Fracture,特 点,年龄高于股骨颈骨折（高6岁）属于关节囊外骨折，极少发生不愈合极少发生股骨头无菌坏死常遗留髋内翻畸形,Evans classification,目的：评价稳定性按骨折线方向分： 顺粗隆间线型 逆粗隆间线型,诊 断,诊断多无困难，注意 排除其他部位的骨折（肱骨外科颈、桡骨远端）合并各种内科疾病，身体耐受性差，并发症发生率高。,治 疗,目的：降低死亡率减少髋内翻的发生率,固定器材的选择,钉-板系统 髓内固定系统 外固定架,三 股骨干骨折 占全身骨折的4-6,Femur shaft fracture,股骨最长、最粗、承力最大的管状骨,强度大强大暴力周围肌肉丰富股骨嵴复位标志 滋养动脉,病因及分类,直接暴力,间接暴力,重物击伤车轮辗压火器伤等,粉碎、蝶形、横行骨折,高处坠落机器绞伤,斜形、螺旋形骨折,按部位分 上 1/3；中 1/3；下 1/3,骨折移位机理,受肌肉牵拉、暴力方向大小、体位、搬运因素影响,临床表现与诊断,疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线片合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达1000-1500毫升）注意神经、血管损伤,治 疗 原则：首先稳定全身状况,非手术疗法 牵引:过渡性治疗手段；手术禁忌者,810W肌肉等长收缩,Braun架,用于3岁以内儿童，否则肢体末端坏死。不强求解剖复位，成角10重叠2厘米,不会影响功能。注意观察末稍血运。,悬吊牵引法bryant,男性 40岁 127152,女性 朱妹珍 76 120766,髓内针固定,开放复位闭合复位,外固定架,四髌骨骨折,Fracture of patella,髌骨 最大的籽骨 杠杆 伸膝装置,Anatomy,致伤原因及骨折类型,直接暴力：粉碎性骨折间接暴力：股四头肌强烈收缩，伴髌旁支持带撕裂。横形或上、下极撕脱骨折,临床表现及诊断,膝关节积血，肿胀、疼痛，髌前可触及凹陷膝关节活动困难，不能主动伸直浮髌试验（+）X线片,移位横行骨折，环扎固定克氏针张力带钢丝固定，固定作用强，术后早期进行功能活动。,治疗,8字张力带钢丝,记忆合金聚髌器,五胫腓骨骨干骨折,Tibia and Fibula Fracture,Anatomy,1,1.胫骨嵴 复位标志2.中下1/3，三棱形、四边 形交界处骨折好发3.开放性骨折4.上1/3易发生血管损伤； 下1/3骨折：延迟/不愈合5.腓骨颈骨折腓总N损伤6.四个骨筋膜室,致伤原因及骨折类型,约占四肢骨折10-15%直接暴力：同一平面横形或粉碎骨折，多为开放骨折。间接暴力：长斜或螺旋形，骨折经骨间膜传导，可位于不同平面。,诊断,局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著X线检查可确定骨折的类型和移位情况,血管神经损伤：胫骨上1/3骨折骨筋膜室综合症,5Ppulse, pallor, paralysis, paresthesia and pain,注意!,Treantment,Operation,Operation,Rehabilitation,治疗：,（1）手法复位和外固定：注意松紧度，定期复查X线（2）跟骨牵引：避免过度，不愈合（3）切开复位内固定,目的：恢复长度、矫正成角旋转畸形、恢复胫骨上下关节面平行关系。,髓内钉固定,钢板内固定,外固定支架 严重的开放性骨折,六 髋关节脱位,Dislocation of the hip joint,Anatomy,杵臼关节肌肉韧带,分类髋关节前脱位髋关节后脱位85-90%髋关节中心脱位,髋关节后脱位,机制 屈膝，屈髋内收，膝部受力分类 单纯脱位无骨折臼后缘单骨折臼后缘粉碎骨折臼壁有骨折合并头骨折,髋关节后脱位,诊断外伤史疼痛，功能障碍髋屈曲，内收、内旋下肢短缩，臀部可触及股骨头坐骨神经损伤,髋关节前脱位,外伤，强大暴力髋部疼痛、功能障碍髋外展、外旋，屈曲腹股沟触及股骨头股神经/血管损伤X线,髋关节中心性脱位,强大暴力外伤史髋部肿胀，疼痛剧烈，功能障碍休克 内脏损伤X线，CT,治疗,手法复位牵引，避免早期负重（3m)手术,六 踝关节损伤,injury of ankle,Anatomy,组成：胫骨、腓骨远端、距骨体外踝、内踝、后踝踝关节背屈位时稳 定；跖屈位时，间隙 增大,不稳定。,Ligament,内侧副韧带最坚强,三角韧带,Ligament,外侧副韧带最薄弱,临床表现和诊断,踝部肿胀，淤斑。压痛，活动障碍。内翻或外翻畸形，严重者开放性骨折脱位。X线：踝正侧位；胫腓骨全长。,治疗,关节内骨折解剖复位固定牢固早期功能锻炼基本原则：与暴力相反方向进行复位,内踝骨折,外踝骨折,七 距骨骨折,容易发生缺血性坏死,八 跟骨骨折,成年人较多高处坠落或挤压伤除外脊柱骨折,骨不连少见常见创伤性关节炎、跟骨负重时疼痛,临床表现,外伤史后跟疼痛、肿胀、变宽，压痛明显皮下瘀血，足弓消失，不能负重。是否伴脊柱骨折X线：侧位与轴位，CT三维,跟骨骨折后,Bohler氏角,跟骨结节跟骨后关节突连线与距跟关节面两线的交角,正常,治疗,原则：恢复距下关节解剖关系恢复Bohler角，正常的足弓高度方法：撬拨复位切开复位，植骨，内固定,广东中山医科大学李佛保教授40年风雨坎坷悟出许多不变中变变中不变的道理,不管社会怎样发展,医道不变 医者父母心 医学是良心事业,不管学