难治性高血压

难治性高血压的诊断与治疗,南昌大学第一附属医院心内科江西省高血压研究所郑泽琪 教授 主任医师,难治性高血压的定义,难治性高血压诊断治疗中国专家共识指出：在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内(至少1月)药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压（resistant hypertension，RH）,难治性高血压的定义,2008年美国AHA指南给出的定义 服用必须包括利尿剂在内的至少3种不同种类的最佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标 需要4种或4种以上的降压药治疗使血压控制在目标范围之内,难治性高血压,难治性高血压（RH）是高血压治疗中的一个难点。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生，积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。有研究表明，难治性高血压患者的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全和总死亡等不良事件的相对风险是血压控制较好者的2.3倍,高血压的危害,难治性高血压的患病率,目前难治性高血压患病率没有确切的流行病学数据，但近年几个临床试验中血压未达标的比例具有参考意义盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究（ASCOT）试验结束时，血压未达标患者的比例为47%收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件研究（ACCOMPLISH）试验结束时，血压未达标患者比例为26%（不论是否患有糖尿病，血压140/90mmHg）根据一些研究结果推算难治性高血压患病率为5%30%,影响血压难以控制的因素,人口老龄化、肥胖、糖尿病等慢性疾病的存在长期高盐饮食患者治疗依从性差未合理的治疗（剂量不足、疗程不足、联合用药不当、用药调整不及时等）,影响血压难以控制的因素,基础血压较高在服用降压药物的同时，服用影响血压的药物，如甘草、非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红素、麻黄素等存在引起继发性高血压的疾病颈动脉压力反射减退,难治性高血压诊断流程,正确测量血压是基本要求难治性高血压的血压水平，需采用诊室血压测定、家庭自测血压和 24h动态血压监测的方法共同确定。排外白大衣性高血压和假性高血压系统化处理和评价难治性高血压,是否食物疗法适当和药物耐受,可能是药物相互作用？,患者是否坚持服药,是否酒精、钠盐摄入过多,是否白大衣性高血压或假性高血压,是否存在容量负荷过重？,是否存在继发性高血压？,凭临床经验调整治疗方案,血压控制,血流动力学/神经激素检测,针对性降压治疗,是,否,否,否,是,是,是,否,否,是,否,否,是,否,是,是,难治性高血压的治疗,提高治疗的依从性纠正不良的生活方式降压药物合理使用积极治疗继发性高血压难治性高血压的介入治疗,提高治疗依从性,了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。避免医源性的问题使患者频繁更换药物药物治疗中应尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压停止干扰血压的药物治疗的个体化,纠正不良的生活方式,减轻体重：BMI指数24戒烟限酒：男性饮入酒精量2030g/d，女性减半限盐：食盐量6g/d合理膳食：控制总热量摄入、高纤维低脂饮食体育锻炼：每次30min左右,每周35次减轻精神压力，保持心理平衡,降压药物合理使用,对于不同的病因给予相对应的药物根据患者具体情况选择合适的药物，如高盐饮食、老年患者及循环RAAS低下的患者，应以钙拮抗剂和利尿剂为主，对于肥胖患者应增加RASI（ACEI或ARB）的剂量RH基本药物治疗应RASI（ACEI或ARB）联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主同时应注意药物带来的副作用,难治性高血压联合用药方案,难治性高血压,停用影响血压的药物,血压达标,是,继续目前治疗,是否使用噻嗪类利尿剂,钙拮抗剂+RASI+利尿剂,测定24H尿钠 判断钠摄入量,钠摄入6g/d,钠摄入12g/d,钠摄入612g/d,是,钙拮抗剂或利尿剂加量,2种CCB或CCB+RASI加量,血压达标,加醛固酮拮抗剂,血压达标,根据患者临床情况,RASI加量,心率快,心率慢,+受体阻滞剂,血压达标,+中枢拮抗剂,血压达标,继续当前治疗,否,+、受体阻滞剂,否,继续当前治疗,是,转诊至高血压专科诊治,是,否,否,继续目前治疗,继续当前治疗,否,血压达标,否,否,继续当前治疗,是,是,是,积极治疗继发性高血压,继发性高血压的常见原因 肾性高血压 嗜铬细胞瘤 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 睡眠呼吸暂停综合征 精神心理因素所致难以控制的血压,难治性高血压的介入治疗,肾脏局部交感神经激活是RH的发病基础及重要的病理生理学机制之一肾交感神经传入纤维的过度激活使全身交感神经活性亢进，肾上腺素释放增加，引起肾脏、心脏和血管等靶器官的结构和功能改变，从而导致高血压的维持和进展因而，经皮经导管射频消融去肾交感神经术（RDN）受到医学界追捧,难治性高血压的介入治疗,RDN的临床实验证据：Symplicity HTN-1Symplicity HTN-1起初为45例RDN治疗难治性高血压患者的研究结果，随后该研究进一步扩大样本量至153例，并进行延长到2年的随访研究结果显示，18例随访到24月的患者的诊室血压下降了32/14mmHg,难治性高血压的治疗,RDN的临床实验证据：Symplicity HTN-2Symplicity HTN-2为第一个有关RDN的多中心、前瞻性、随机对照研究研究方法：口服3种以上降压药物，收缩压仍160mmHg患者随机分为RDN治疗组和维持原药物治疗组，6个月后对照组患者可以行RDN,难治性高血压的治疗,结果显示，术后6月随访时，诊室血压在RDN组从基线的178/96mmHg降低了32/12mmHg，而对照组诊室血压基本未变（1/0mmHg）24h动态血压监测显示，RDN组血压降低11/7mmHg，对照组降低3/1mmHgSymplicity HTN-1和HTN-2均显示RDN治疗RH的有效性及安全性,难治性高血压的治疗,但是， Symplicity HTN-2对照组没有进行假手术，因而并非理想状态下的对照组，由此开展Symplicity HTN-3（随机、多中心、假手术对照试验）研究2014年3月29日，NEJM杂志上发表了题为“A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension”的文章，即SYMPLICITY HTN-3研究结果,难治性高血压的治疗,Symplicity HTN-3研究结果显示，RDN治疗RH未能达到其主要疗效终点6个月后，RDN组平均收缩压降低14.13mmHg，对照组平均降低11.74mmHg，两组无统计学差异。24小时动态收缩压的改变同样无统计学差异（RDN组平均减少6.75mmHg，假手术对照组平均减少4.79mmHg）,难治性高血压的介入治疗,颈动脉窦刺激器治疗-治疗装置RHeos的调节装置：由一个脉冲发生器(IPG)，两根电极导线(CSL)和一个体外程控装置组成。通过外科手术将IPG埋藏于锁骨下方皮下组织，两根CSL顶端环绕颈动脉窦，电极片缝合固定在颈动脉窦外膜。手术后，脉冲发生器持续发射能量，刺激颈动脉窦部压力感受器，后者将冲动上传至中枢神经系统，中枢反馈性抑制交感神经，兴奋迷走神经，降低血压。,难治性高血压的介入治疗,颈动脉窦刺激器治疗-临床试验DEBuT-HT试验（2010年）欧洲多中心BAT治疗顽固性高血压的可行性和安全性研究。45例患者植入Rheos装置后，3个月血压平均下降21/12mmHg，随访2年17例患者的血压平均下降33/22mmHg，安全性良好。,难治性高血压的介入治疗,颈动脉窦刺激器治疗-临床试验Rheos Pivotal试验（2011年）美国多中心随机双盲试验分为立即刺激治疗A组和延迟刺激治疗B组。265名患者纳入分析:随访6个月，42%的A组患者收缩压140mmHg，B组为24%（P=0.005）。随访第12月，两组超过50%的患者收缩压达标。但两组30天无事件率仅75%，未达到预期目标82%，说明手术技巧尚待改善。,难治性高血压的介入治疗,Rheos系统对心脏结构和功能的影响研究者对8个中心的34名受试者进行了超声心动图的随访结果显示：12个月时，除血压和心率下降，左房直径、左室壁厚度、