危重患者的护理完整版本.ppt

危重患者的病情观察和抢救护理 张海燕 什么是危重病 发病急骤病情危重预后难料 一 常见危重症的范畴 危重症通常指病人的脏器功能衰竭 包括 六衰 衰竭的脏器数目越多 说明病情越危重 两个以上称 多脏器功能衰竭 而最危重的情况莫过于心跳骤停 1 脑功能衰竭 如昏迷 中风 脑水肿 脑疝形成 严重脑挫裂伤 脑死亡等 2 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭 最终共同表现为有效血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征 休克的常见病因 可分为创伤性 失血性 失液性 感染性 心源性 过敏性 神经源性和内分泌性等类型 3 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭 根据血气分析结果又可分为 型呼衰 单纯低氧血症 型呼衰 同时伴有二氧化碳潴留 4 心力衰竭 如急性左心衰竭 肺水肿表现 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭 心源性休克 等 5 肝功能衰竭 表现为肝昏迷 包括急性肝坏死和慢性肝硬化 6 肾功能衰竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭 后者又称为 尿毒症 7 有生命危险的急危重症五种表现A Asphyxia窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤 气胸或上R梗阻 B Bleeding大出血与休克 短时间内急性出血量 800ml C C1 Cardiopalmus持续性心悸或者C2 Coma昏迷D Dying die 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8 10分钟 结合日常工作随时观察通过经常巡视病房主动观察对重点观察对象重点观察 二 病情观察 1 直接法 利用感官观察病人2 间接法 与医生 家属交流 阅读病历等借助仪器 观察方法 观察内容 1一般情况 表情与面容 皮肤与粘膜皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 全身弥漫性血管内凝血 饮食与营养 姿势 步态与体位 呕吐物与排泄物 睡眠 体温低于35 或突然升高达40 以上 脉搏 60次 min或 140次 min出现间歇脉 脉搏短绌等 出现点头样呼吸或潮式呼吸成人 40次 min或 8次 min 舒张压持续 95mmHg以上或收缩压持续 90mmHg以下或血压时高时低 2生命体征 意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚 正常人 凡能影响大脑功能的疾病 均会引起不同程度的意识改变 这种状态称为意识障碍 意识障碍的患者表现为兴奋不安 思维混乱 语言表达能力减退等 意识障碍 一般可分为 嗜睡昏睡昏迷 意识障碍的程度 3意识 持续处于睡眠状态 能被语言或轻度刺激唤醒 醒后能配合检查 能正确 简单缓慢回答问题 但反应迟钝 刺激去除后很快又入睡 处于熟睡状态 不易唤醒 经强烈刺激可被唤醒 醒时睁眼但缺乏表情 对反复提问能简单回答 答话含糊或答非所问 且很快入睡 各种反射活动存在 4瞳孔 正常瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对等 在自然光线下直径约2 5mm 对光反应灵敏 异常瞳孔散大 在自然光线下瞳孔直径 5mm 常见于阿托品药物反应 颅内压增高及濒死状态 缩小 在自然光线下瞳孔直径 2mm 常见于有机磷农药 吗啡 氯丙嗪等药物中毒 不等大常见于脑外伤 脑肿瘤 脑疝等 两侧瞳孔不等大 对光反射减弱或消失以及神志不清 提示脑病变 5 心理状态危重病人的心理反应常见的有焦虑 恐惧与忧郁等 6 尿量 U 正常 30ml h 如果小于25ml h称为尿少 小于5ml h称为尿闭 提示发生了脱水 休克或者急性肾功能衰竭 7 专科症状的观察目的 对病情及时正确的评估和判断举例 有机磷农药中毒的病人意识 瞳孔 皮肤 心率 尿量大咯血的病人咳嗽咳痰情况 咯血量和颜色 血压 咯血的先兆症状 如胸闷 心前区灼热感 心悸 头晕 喉部发痒 口有腥味或痰中带血丝 8 治疗效果及反应举例 微泵泵入降压药纠正高血压 监测血压 根据血压的变化调节泵药的速度 根据病人的基础血压和病人的自觉症状 决定降压的标准 根据血压下降的程度决定降压药使用的时间及种类 最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症 1 体位 仰卧 侧卧或端坐位 2 开放气道 保持呼吸道畅通 3 有效吸氧 鼻导管或面罩 4 建立静脉通路 应通畅可靠 5 纠正水电酸碱失衡 酌情静脉输液 多选平衡盐液和糖水 患者 男 77岁 因反复咳嗽 咳痰30多年 复发加重7天 呼吸困难2天急诊入院 查 T37 P130次 分 R26次 分 BP130 70mnHg SPO280 左右 口唇紫绀 呼吸急促 全身大汗 不能平卧 请判断病人此时最主要的急救措施是什么 晚上02 30病人出现P60次 分 R14次 分 BP84 40mnHg SPO260 左右 呈叹气样呼吸伴鼾声 呼之不应 双侧瞳孔等大形圆 直径约0 3cm 对光反射迟钝 此时 你应该做什么 案例分析 保持呼吸道通畅 提高氧饱和度 1 通知医生的同时进行胸外心脏按压 并请他人推来抢救车 记录时间 2 请家属及病房内其他人员回避 3 开放气道 口咽通气管 简易呼吸气囊 4 建立静脉通道 5 遵医嘱给药 及时报告生命体征的变化 6 准备呼吸机 护理措施 一 保持呼吸道通畅 1 清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背 促 使分泌物咯出 预防坠积性肺炎 2 昏迷病人应头偏向一侧 用吸引器吸出呼吸道分 泌物 防止窒息 二 加强临床护理 1 眼的保护 防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎 2 做好口腔护理 保持口腔清洁 防止感染 3 做好皮肤护理 防止褥疮发生 4 维持肢体功能 帮助恢复功能 防静脉血栓的 形成 三 补充营养和水分 危重病人分解代谢增加 机体消耗 四 排便异常的护理 尿潴留时 必要时可留置尿管 五 注意安全 使用床挡 约束带等 防止坠床或自行拔管 七 监测生命体征 若出现呼吸和心搏骤停时 立即派人 八 心理护理 根据危重病人复杂的心理特点 给予及时 大 应注意补充水分和高营养支持 便秘时 应用灌肠等方法帮助排便 妥善固定 安全放置