儿童血尿的诊断与鉴别诊断.ppt

儿童血尿的诊断与鉴别诊断 无症状微量血尿 microscopichematuria 是指尿检红细胞 20个 HP 尿蛋白阴性 血压及体检正常 肾功能正常 无任何临床症状 常常在健康查体或因其他疾病就诊时偶然发现 是儿童时期比较常见的肾脏病症状 1986年 中华儿科学会对21省市224291名健康儿童尿筛查 尿检异常0 85 其中49 3 为无症状血尿 美国Dodge报告 12000名学龄儿童中 尿沉渣红细胞 5个 HP 男孩0 5 女孩1 随访3年 70 已转阴 1974 1989年 日本东京预防医学会对中小学生尿筛查 无症状血尿发生率小学生58 6 中学生37 7 随访2年结果 40 恢复 50 无变化 10 有恶化倾向 正常尿液 正常人尿中含有一定数量的红细胞离心尿 3个 HP12小时Addis计数 50万每日 150万 血尿的分类 根据尿中红细胞量的多少 肉眼血尿镜下血尿根据有无临床症状 有症状血尿无症状血尿根据尿中红细胞来源 肾小球性血尿非肾小球性血尿 肉眼血尿 当尿中红细胞 2 5 109 L 1000ml尿液中含0 5ml血液 时即可出现肉眼血尿 肉眼血尿的颜色与尿PH有关 中性或碱性尿液中 呈鲜红或洗肉水样酸性尿中 浓茶色或烟灰水样确诊靠显微镜检查 镜下血尿 新鲜清洁中断尿液10ml 离心15min 1500r min 取沉渣镜检 当RBC 3个 HP或沉渣计数 8 106 ml 8000 ml 为镜下血尿 3次以上结果才有病理意义 尿液分析仪 试纸法 原理 利用血红蛋白具有过氧化物酶样活性 可使过氧化氢茴香素或过氧化氢烯钴分解出新生态氧 氧化有关色素原而使之显色 试纸带即可对完整的红细胞反应 又能测定游离的血红蛋白 肌红蛋白 灵敏度为Hb150 g L RBC5 10个 l呈阳性反应 优点 快速 敏感 可做为筛查可疑人群 缺点 当尿液中某些尿酶存在 过氧化酶 或尿中有肌红蛋白时可呈假阳性 而如尿中VitC 50mg L则呈假阴性反应 正常健康人群尿分析潜血阳性1 8 5 8 所以不能凭此作为诊断血尿的依据 尿中RBC来源的定位诊断方法 尿红细胞形态肾脏B超肾脏CT肾盂静脉造影详细询问病史及查体相关血液检查 血尿定位方法 血尿同时存在蛋白尿 尤其24h尿蛋白 0 3克时 可视为肾小球性血尿 尿中有红细胞管型 是肾小球性血尿非常特异的指标 尿红细胞检查 1979年Brich提出可根据尿中RBC形态区分肾小球性和非肾小球性血尿 1992年Tomita对其异形标准化 以出现G1细胞为准 G1 面包圈 芽胞之畸形RBC G1 5 诊断肾小球血尿敏感性和特异性可达100 但亦有认为G1发生假阳性概率低 但假阴性概率高 尿红细胞形态 正常红细胞 大小形态与外周血正常RBC相似轻微变形 小红细胞影形红细胞球形红细胞帽盔状红细胞严重变形 芽胞状红细胞 5 为肾小球性面包圈样 环状 或靶样穿孔状 尿红细胞形态变化的原因 肾小球滤过膜损伤RBC在肾小管内受到肾小管渗透压作用尿PH 尿酶 尿素等因素影响年龄越小 肾小管越短 渗透浓度的变化越小 变形越少检查者经验 技术 我院检验科尿RBC形态检查 红细胞形态分四种 O形红细胞 正常红细胞 多见结石 血管畸形 下尿路感染及各种肾炎 上尿路感染的恢复期 形红细胞 即影形红细胞 红细胞中的血红蛋白已经几乎完全脱落 形成一个红细胞的影子 多见于各种急 慢性肾小球肾炎 型红细胞 即皱缩型红细胞 他是除0型外比较好的红细胞形态 因为它受尿液的渗透压 PH值等影响很大 多见于各型肾小球肾炎及上尿路感染的恢复期 型红细胞 即小型红细胞 他个体小 比较圆 血红蛋白浓缩 折光性较强 多见于IgA肾病 结果解释及其诊断意义 肾小球肾炎的诊断 出现红细胞管型或肾上皮管型 红细胞多形性大于80 形态以 型和 型为主 上尿路感染的诊断 透明或复合管型 红细胞多形性大于60 形态以 型为主 肾上皮细胞易见 下尿路感染的诊断 红细胞多形性一般小于50 形态以0型为主 有白细胞和脓球 随访观察 对单纯镜下血尿观察至少2年有无肉眼血尿发作 是否出现高血压 肾功有无改变 出现或伴蛋白尿 尿红细胞形态检查需注意 操作人员的经验水平影响结果 尿液必须新鲜 放置过久或路途颠簸影响结果的可靠性 当尿中RBC量 10 15 HP 此法定位比较可靠 尿中出现大量红细胞 如肉眼血尿时 肾小球性血尿也可表现为正常形态的红细胞 应重复检查 尿 2 巨球蛋白检测 2 巨球蛋白 2 MG 是大分子蛋白 分子量约77万 正常情况下不能被肾小球基底膜滤过 故在尿中含量甚微 只有当肾小球基底膜严重受损或血液成分进入尿中时 2 MG才升高 单纯肾小球性血尿时 由于 2 MG不被或仅有少量被肾小球基底膜滤过 故尿中含量很低 而非肾小球性血尿 尿中红细胞来自破损的小血管 故 2 MG也同时从破损的血管中溢出 导致尿中 2 MG明显上升 可用以鉴别血尿来源的一项指标 肾活检指征 持续镜下血尿或发作性肉眼血尿 6个月尿蛋白定量 0 2g d 定性达 伴高血压及氮质血症伴持续低补体血症有肾炎或耳聋家族史适时的肾活检有助于尽早明确诊断 可避免过多及不必要的检查及治疗 便于制定长期治疗计划 评估预后 单纯镜下血尿是否活检 有作者认为从治疗角度不值 因肾穿所见无助于治疗 如一组36例肾穿后改变治疗仅1例 另一种看法认为 明确了病因 可使医患双方减免了焦虑 避免了一些不必要的检查 明确了预后 还可能发现某些有可能进展的疾病而获及时治疗 如FSGS 共同的认识 必须密切随访和观察 小儿单纯血尿的常见原因 系膜增生性肾炎20 局灶节段性肾炎4 轻微病变4 乙肝相关性肾炎2 高钙尿症6 341例单纯血尿儿童肾组织学所见 MsPGN124 36 4 IgAN66 19 4 轻微病变39 11 4 FSGS32 9 4 薄基底膜肾病25 7 3 Alprot9 2 6 英国Piqueras等报导322例单纯血尿患儿活检结果 Alprot86例IgAN28例薄基底膜肾病50例其他各型肾小球病32例肾小球血管病28例正常组织48例 南京医科大学二附院小儿肾脏病研究中心甘卫华等人对428例以血尿为主要症状的患儿根据尿红细胞形态分类 381例拟诊为肾小球性血尿 其中321例接受了肾活检 315例肾小球有改变 说明儿童期血尿大多来源于肾小球损害 321例血尿病理类型分布 IgAN135 42 1 MsPGN120 37 4 TMN17 5 3 Alport11 3 4 IgMN7 2 2 FSGS12 3 7 轻微病变13 4 0 基本正常6 1 9 非肾小球性血尿常见病有 泌尿道感染 肾盂肾炎 膀胱炎 尿道炎 左肾静脉受压综合症 胡桃夹现象 各种先天性畸形 多囊肾 髓质海绵肾 肾积水 肾动静脉畸形等 肾结石或特发高尿钙症少见病有 结核 息肉 肿瘤 寄生虫等 进一步检查方法 清洁中段尿培养 停用抗生素 严格无菌操作 肾脏B超 肾血管彩超 各类先天畸形 结石 肿瘤 血栓 胡桃夹现象等 静脉肾盂造影 必要时 腹部平片 腹部CT尿Ca Cr 或24h尿钙和钙负荷试验有关结核的检查有关血液病方面的检查 血尿与左肾静脉压迫综合征 又称胡桃夹现象 左肾静脉在穿越肠系膜上动脉和主动脉之间受压而导致左肾静脉高压和扩张 扩张的左肾静脉与肾盂肾盏粘膜下血管有交通支相通 当左肾静脉瘀血时粘膜下静脉窦内压力上升而破裂 血液进入肾集合系统 青春期身体迅速增高 椎体过度伸展 体型急剧变化或肾下垂时 可引起左肾静脉受到机械压迫 出现临床症状 血尿特点 非肾小球性镜下或肉眼血尿 反复发作或持续膀胱镜检为左侧上尿路出血 诊断 测定左肾静脉与下腔静脉压力 压差 0 4KPa 3mmHg B超左肾静脉扩张部位内径比狭窄部位宽2倍以上 仰卧位 脊椎后伸位20min后扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上 上海儿科医院总结70例经B超检查存在胡桃夹现象的患儿中 33 70例 47 1 为肾小球血尿 7例活检示 IgA肾病2例 FSGS3例 轻微病变2例 非肾小球血尿37 70例 52 9 其中10例明确诊断 特发高钙尿症2例 输尿管结石1例 尿路感染7例 4例活检后 IgA1例 轻系膜肾炎1例 轻微病变2例 70例中真正考虑血尿系左肾静脉压迫综合症所致的仅23例 32 9 说明左肾静脉受压的现象很普遍 有些同时合并肾小球的病变 有些血尿并非左肾静脉受压所致 因此该诊断应慎重 治疗 随年龄增长 肠系膜上动脉与主动脉夹角处脂肪和结缔组织的增加 侧支循环的建立而自愈 手术 肾固定术 肾静脉再植等 血尿与薄基底膜肾病 又称良性家族性血尿 弥漫性肾小球基底膜 GBM 变簿是该病唯一的或最重要的病理改变 本症以良性血尿 家族史 肾小球基底膜非簿为特点的遗传性肾病 多为无症状镜下血尿 长期随诊肾功能正常 发病率 Cosio等对1078例肾活检标本的回顾分析 该病占成人肾活检中的5 而在成人血尿患者中 占31 在小儿约占肾活检和小儿血尿患者的9 和50 临床表现 可发生于任何年龄 女性多见 持续性镜下血尿 或上感 剧烈运动后可出现肉眼血尿 也可伴有持续中度蛋白尿 大多血压正常 预后好 10 可出现肾功能不全 无耳聋和眼病变 诊断及鉴别诊断 诊断 电镜下GBM变薄鉴别诊断 与Alport综合征同属基底膜病 在慢性 家族性 血尿等方面类似 进行性肾功能减退 高频性神经性耳聋 眼病变 电镜下GBM广泛增厚 折叠与变薄的GBM并存是典型的Alport综合征的表现 但当在儿童早期仅有血尿及GBM变薄时 可行免疫组化检查来鉴别 治疗与预后 绝大部分薄基底膜肾病呈良性经过 无需治疗 避免各种感染和过度疲劳 避免不必要的治疗和肾毒性药物的应用 有人认为使用血管紧张素转换酶抑制剂可使5 患者肉眼血尿及腰痛发作减轻 长期随访 草酸盐肾病与血尿 草酸盐肾病 OxalateNephropathy ON 也是单纯性血尿的病因之一 并与高钙尿症有密切关系 ON是指原发或继发因素所致草酸代谢性肾病 引起高草酸尿的因素 内源性因素 草酸前体物质增加 吡哆醛缺乏 原发性高草酸尿症 外源性因素 草酸摄入增加 慢性肠道疾病引起肠源性高草酸尿 含草酸多的食品 菠菜 甜菜 大黄可可 茶叶 花生 临床表现 血尿及泌尿系结石肾脏钙化慢性肾衰 实验室检查 尿草酸测定正常为10 30mg L尿草酸 OX 尿肌酐 Hcr 随年龄而异 尿OX Cr参考值 年龄OX Cr mmol L 0 6月147 60 360 7 24月72 29 174 2 5岁44 19 101 5岁22 12 40 治疗 限制饮食草酸及蛋白摄入限制饮食钠摄入 增加饮水枸橼酸钾磷酸凝胶VitB6阴离子结合制剂其它药物治疗 特发性高钙尿症与血尿 特发性高钙尿症 Idiopathichypercalciuria IH 占小儿单纯性血尿的28 35 若不干预 2 15年后72 有泌尿系结石形成 IH是常染色体显性遗传性疾病 可有泌尿系结石家族史 主要病理变化是肠道钙的高吸收 肾小管钙重吸收障碍 骨钙丢失 IH的血尿是通过形成放射线不能测定的微小钙晶体在肾脏沉积 造成肾小管 间质炎症 肾微小区钙化而致血尿 肾小管上皮细胞本身缺陷及尿液的过饱和亦可导致血尿 诊断 低钙饮食 天 留24小时尿测尿钙 4mg kg 或0 1mmol kg 血钙正常 尿钙 肌酐比值 0 21除外继发性高尿钙 治疗 不应限制钙的正常摄入限制钠与草酸盐摄入大量饮水枸橼酸钾促进尿钙重吸收的药物 噻嗪类利尿剂 饮食 高动物蛋白饮食限制高脂饮食少食可可 茶叶类食物 预后 未及时治疗者可发展为泌尿系结石 目前尚无肾功能不全的报道 药物性血尿 药物性血尿发生机制常见引起血尿的药物药物性血尿的诊断药物性血尿的治疗 药物性血尿发生机制 直接毒性作用 与药物剂量及疗程呈正相关 1 大部分药物或代谢产物经过肾脏排泄或代谢 2 随血循环药物达肾脏 并经过肾小球基底膜滤过 肾小管分泌及重吸收 3 当药物浓度高时 直接损伤肾小管上皮细胞 4 破坏胞浆线粒体 抑制酶的活性及蛋白质合成 梗阻性肾病变 某些药物在尿液中形成结晶 造成尿路梗阻而致肾损害 如磺胺类 甲氨喋呤 高渗性肾损伤 高渗葡萄糖 甘露醇 低分子右旋糖酐等 肾血管收缩 某些药物如二性霉素B 可引起肾血管收缩 使肾血流减少而影响肾功能 常见引起血尿的药物 非甾体类抗炎药 NSAIDs 临床常见的NSAIDs有 阿司匹林 布洛芬 奈普生 吲哚美辛 双氯芬酸 感冒通 保泰松 肾毒性作用主要通过抑制前列腺素合成途径的关键酶 环氧化酶的活性 使前列腺素产生减少 从而影响其维持机体正常生理功能的作用 NSAIDs肾毒性严重者可导致小管间质性肾炎 急性肾衰等 典型者表现为肉眼血尿 寒战 高热 腰痛及肾功衰竭等 在服药后3 4h出现 最长3天 大多数患者在及时停药后肾功能恢复正常 婴幼儿由于血管功能稳定性差 更易发生NSAIDs的肾毒性作用 抗生素绝大多数抗生素经肾脏排泄 因此是药物性肾损害最主要的临床类型 许多抗生素具有潜在的肾毒性 且随剂量增大 疗程延长而加重 尤其在大剂量 联合用药或不合理 滥用药物时更加突出 有些肾损害的临床表现隐匿 但最终进展为不可逆性肾功衰竭 甚至引起死亡 抗生素的肾毒性机制主要包括药物对细胞的直接毒性损害 药物引起的免疫反应或过敏反应 药物沉积而引起的肾小管梗阻等 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素多次给药后可在肾皮质内积蓄 而皮质内药物浓度与肾毒性作用大小密切相关 浓度越高者其肾毒性越大 主要使肾小管上皮细胞结构及功能受损 如近端小管受损表现范可尼综合征 远端小管功能障碍则表现为多尿 低比重尿等 一般于用药后5 7天起病 7 10天肾毒性最强 表现为血尿 蛋白尿 肾功能不全 非少尿性急性肾衰 通常停药后肾功可逆转 现研究发现有些药物可减少氨基糖苷类抗生素的肾毒性 如维生素C E 而环胞素A 钙通道阻滞剂等则可加重其肾毒性 氨基糖苷类抗生素肾毒性依次为 新霉素 庆大霉素 妥布霉素 卡那霉素 阿米卡星 奈替卡星 头孢菌素类第一代头孢菌素的肾毒性较大 可引起急性肾小管坏死 其中以先锋霉素 号 头孢噻啶 肾毒性最强 肾损害常与药物剂量有关 停药后可以逆转 但血中药物浓度过高可引起肾组织不可逆改变 在与利尿剂 呋噻咪等 合用及脱水 休克 已有肾功能不全者 肾毒性表现加重 临床表现为血尿 蛋白尿 管型尿 肾功能减退 头孢噻啶 先锋 号 头孢噻吩 先锋 号 头孢拉啶 先锋号 号 头孢唑啉 先锋 号 青霉素类通常无直接肾毒性作用 但由于其能产生过敏反应 可间接引起肾损伤 其临床严重程度与药物剂量无关 损害大多可逆 停药后即可恢复 临床表现 于用药7 14天后突然起病 表现为血尿 蛋白尿 管型尿 同时伴有发热 皮疹 关节痛 血清IgE增高 末梢血嗜酸细胞增多等全身过敏反应 严重者可出现少尿性或非少尿性急性肾衰 停药后症状将逐渐消退 磺胺类常见肾损害类型有梗阻性肾病 过敏反应 溶血反应 梗阻性肾病由于该药及乙酰化代谢产物在偏酸性尿液中溶解度低 易析出结晶 阻塞肾小管 引起肾内梗阻 也可在输尿管结晶沉淀 形成结石 引起肾盂扩张 积水 血尿及肾绞痛 也可发展为少尿 无尿 严重者可导致急性肾衰 如在膀胱内形成结石 可出现血尿 尿频 尿急和尿痛等膀胱刺激症状 抗肿瘤药物临床上引起肾损害的抗肿瘤药物有 烷化剂 顺铂 卡铂 环磷酰胺抗代谢类 甲氨喋呤抗肿瘤抗生素 生物制剂 环磷酰胺 CTX 主要由于CTX在代谢时产生的丙烯醛刺激膀胱所致出血性膀胱炎 发生率4 36 膀胱镜检可见膀胱粘膜出血 溃疡及坏死 慢性膀胱毒性表现为血管扩张 充血 出血 膀胱纤维化及容量缩小 甚至出现膀胱输尿管反流 中草药中草药应用过程中的肾毒性问题 近年来受到国内外学者的特别关注 木通属中药利水渗湿类药物 味苦 性寒 主要有关木通 川木通 三叶木通 白木通 其中关木通毒性最大 其主要成分为马兜铃酸 动物实验发现 给小鼠静脉注射30mg kg马兜铃酸 可降低其肾小球滤过能力 引起血肌酐上升 导致急性肾功能衰竭 含有马兜铃酸的中草药包括 关木通 马兜铃 八珍散 当归四逆汤 导赤散 复方地虎汤 甘露消毒丹 口咽宁 龙胆泻肝汤 排石汤 小蓟引子 心怡散 养阴消炎汤 美国食品与药物管理局 FDA 2001年6月要求停止使用以上药物 北京大学第一医院肾脏科对确诊的51例木通所至肾小管间质肾病的患者进行分析 得出 由木通生药或煎剂致病的多表现为急性型 多为过量用药所至 而慢性型以龙胆泻肝丸致病多见 多为长期间断应用或过量服用 该病临床表现形式复杂多样 如 乏力 纳差 恶心 呕吐等 尿量异常 急性型表现为少尿或无尿 慢性型为多尿或夜尿增多 尿检可见红细胞 管型 蛋白等改变 病理特点 急性期肾小管上皮细胞严重变性 坏死 脱落形成裸基底膜 细胞再生差 肾间质少有细胞浸润 纤维化病变出现早 慢性期肾小管逐渐萎缩 肾间质弥漫纤维化 本病重在预防 疑为本病时应尽早停药 监测肾功能变化 避免加重肾功能损害的各种因素 药物性血尿的诊断 用药史血尿是药物性肾害的常见临床表现之一 不同程度的血尿 管型尿全身表现 过敏性急性间质性肾炎 常伴有发热 皮疹 关节痛 嗜酸细胞增多等全身表现 实验室检查 NAG酶 N 乙酰 D 氨基葡萄糖苷酶 近曲小管功能LYS 尿溶菌酶 LAP 亮氨酸氨基肽酶 治疗 立即停药足量液体输入 适当应用止血剂 地米 当患儿存在血容量不足时 应先补足后给药临床医师要熟悉常用药物的药代动力学 临床药理知识强调合理用药 IgA肾病 定义 IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复合物肾小球肾炎 1968年由Berger和Hingais首次报道 世界范围内普遍认为IgA肾病是原发性肾小球肾炎的主要类型 约占我国原发性肾小球疾病的30 40 现在已明确IgAN是进展性疾病 诊断后每10年约有20 的患者进展到慢性肾功能衰竭 好发年龄11 30岁 男 女 2 6 1 白人和亚裔比黑人易患本病 病因不清 病理 光镜下IgA肾病特征是非特异性的 免疫荧光检查可见大量IgA沉积在肾小球系膜区 其他免疫球蛋白和补体常常与IgA共同分布 电镜可见电子致密物沉积在肾小球系膜区 转归与预后 15 40 患者最终发展为终末期肾病 无论儿童还是成人 严重肾小球病理特征 持续镜下血尿 蛋白尿 1 0g 24h 肾功能损害及高血压都与不良预后相关 原发性IgA肾病以病程发展高度变异为特征 从完全良性病变到快速进展的肾功能衰竭 治疗 该病尚无治愈方法 有轻微尿检异常无高血压的患者 一般的共识是不提供特别的治疗 应前瞻性随访数年 不断出现一些减慢疾病及进展的治疗方法 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 高血压和蛋白尿都被认为是进展性肾疾病的危险因素 使用A