小儿麻醉药物石璞

小儿麻醉药物,石璞,小儿不是缩小了的男性或女性，而是有自己独特的治疗范围与标准！,美国儿科学之父A.J教授,儿童药代动力学,1,儿童麻醉药物,2,静脉、镇痛、肌松、吸入、局麻,吸收、分布、代谢、排泄,目录,药代动力学,01,药物的吸收,02,非吸入性药物的摄取和分布,03,代谢,04,排泄,一、药物的吸收,01,静脉给药,02,03,经皮给药,04,肺内给药,常见给药途径：,05,直肠给药,06,口腔黏膜或经鼻给药,口服,1.静脉给药,静脉给药时手术室内应用最广泛的给药方式,静脉注射药物几乎立即起效，但是如果缓慢输注高浓度的药物，起效时间可能延长，从而得出患者可能需要更多药物的错误结论,输注液体时，进样口的死腔应用注射液冲洗，或充分稀释注射物,2.口服,影响药物口服后吸收的因素：胃肠系统的吸收率、药物理化性质、消化液性质、胃肠道排空速度、肠道血流,首过效应：药物吸收后进入体循环前，首先被运往肝脏进行部分代谢，称为“首过效应”,新生儿肝肾系统不成熟，有的因素可能影响新生儿的首过消除效应,3.经皮给药,这种给药方法可以使芬太尼、可乐定维持血浆中持续稳定的药物治疗浓度,婴儿皮肤特点：角质层薄、皮肤灌注较好、表皮水化程度高,新生儿经皮给药有药物过量的潜在风险,4.直肠给药,可经直肠给予的术前药有硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、阿托品、对乙酰氨基酚等,药物置于直肠齿状线以下的肛管中，吸收后可避开肝脏的首过效应,这种给药方式应避免用于有免疫抑制的患儿或正在接受化疗的患儿,5.肺内给药,肺泡表面活性物质、肾上腺素、吸入麻醉药,肺部结构发育及通气能力（每分通气量、肺活量、呼吸频率）的变化可改变肺内给药后的沉积模式,二、非吸入性药物的摄取和再分布,药物从注射部位的转移和在效应部位的分布与药物的脂溶性、蛋白结合率、心排出量、组织灌注及血组织分配系数有关,新生儿和婴儿的细胞外液及总的体液容积较大，因此其血浆中水溶性药物的浓度较低，如琥珀胆碱,新生儿体内血浆蛋白总量较少，导致未结合药物的增加，这种蛋白结合药物的减少，及发育不完全的血脑屏障，会导致更多的药物进入新生儿的中枢神经系统，产生副作用,三、代谢,相反应均依赖与细胞色素酶P450，细胞色素酶P450许多亚型的活性在出生后前两个月内明显减弱，大多数相反应酶在6个月是可达成人水平,一些相反应自婴儿出生时即已经成熟（磺化作用），而其他则不然（UGT的不同亚型具有各自的成熟过程），所有相反应酶在1岁时发展成熟,药物的代谢速率同样取决于诸多其他因素，如过程本身的速率、肝血流量、腹内压的升高、患儿使用血管加压药物等,相反应和相反应,四、排泄,新生儿肾血流量仅占心排出量的5%-6%（成人为20%-25%）,新生儿的肾小球滤过率（GFR）每1.73约为2-4mlmin，在8-12月龄时达到成人水平。肾小管排泄功能在1岁时达到成人水平,如果某种药物主要经肾脏排泄，新生儿肾功能的不健全可以使药物的消除延迟,儿童麻醉药物,01,静脉麻醉药,02,吸入麻醉药,03,麻醉性镇痛药,04,神经肌肉阻滞药,外周室,药物消除,中央室,一、静脉麻醉药,给药,动态平衡,丙泊酚,咪达唑仑,新生儿对咪达唑仑的消除速率较成人慢，这使得咪达唑仑的半衰期在新生儿体内延长,丙泊酚用于小儿麻醉时，年幼儿童所需要的诱导剂量及输注速率比年长儿童高，这可能和其分布容积在年幼儿童相对较大有一定关系,起效30s，消除半衰期30-60min，总体消除率1.5-2Lmin，肝脏代谢，肾脏排泄,生物利用度90%以上，消除半衰期1.5-2.5h，总体消除率0.3-0.4L min,二、吸入麻醉药,常用吸入麻醉药,七氟烷,01,异氟烷,02,氟烷,03,地氟烷,04,NO.1,NO.2,NO.3,NO.4,儿童应用吸入麻醉药应注意以下特点：,吸入麻醉药物的效能取决于其最低肺泡有效浓度（MAC），即50%的儿童对于伤害性刺激有反应的临界浓度,吸入麻醉药的需要量与年龄呈反比关系,早产儿的MAC值较足月儿低,MAC值随年龄变化，同一肺泡浓度对于不同年龄的儿童将产生不同的麻醉效果,各类吸入麻醉药的理化性质,影响Fe/Fi的因素,Fe：麻醉药的呼气末浓度 Fi：麻醉药的吸入浓度,Fe/Fi是衡量肺和组织中气体平衡快慢的比值，它受麻醉药物的浓度、血气分配系数、心排出量的影响。,麻醉药的溶解度越低，Fe/Fi上升得越快,每分钟通气量越大，Fe/Fi上升得越快,心排出量越大，Fe/Fi上升得越慢,异氟烷与七氟烷诱导特点的比较,理想的吸入麻醉药应具有的特点,01,快速起效且消除迅速,02,03,无心肌抑制和呼吸抑制,04,与儿茶酚胺的相互作用小,05,对心血管系统及脑血流的影响小,06,代谢后无毒性产物,气味芳香，对呼吸道刺激性小,目前尚无任何一种药物符合所有标准，但是七氟烷比较接近理想吸入麻醉剂的标准,三、神经肌肉阻滞药,去极化肌松药：以每千克公斤体重计算，婴儿对琥珀胆碱的需要量较年长儿童或成人多，因此婴儿琥珀胆碱的推荐剂量是成人的2倍（2mg/kg）。然而早产儿琥珀胆碱的水解速率较年长儿童慢，因其肝脏发育不成熟。有报道称，合并肌营养不良的不满6岁的男性儿童使用琥珀胆碱后可出现横纹肌溶解。非去极化肌松药：新生儿的神经肌肉接头对NDMRs较成人敏感；但是，其分布容积同样增加使此敏感性被平衡掉，因此其初始计量并不受影响。然而，由于其消除时间延长，肌松药的追加剂量应减少并延长间隔时间。,四、麻醉性镇痛药,舒芬太尼：分布半衰期35-73min,血浆清除率914ml/min，经肝脏代谢。分娩或实施剖宫产期间婴儿剪断脐带之前，静脉内禁止应用。作为辅助麻醉药和麻醉诱导用药，总量