电子胎心监护解读新进展赵彤

,电子胎心监护应用 专家共识解读 赵 彤,电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。目前EFM已越来越广泛地应用于全国各级助产医疗机构。正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要1。因此，亟需统一的行业指南规范EFM的应用。,EFM图形的术语和定义,EFM图形的完整的描述应包括5个方面基线基线变异加速减速宫缩。,胎 心 率 曲 线,Fetal Heart Rate Patterns,Baseline FHR1、定义：10分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少观察2分钟。FHR基线110160/min（bpm）为正常 妊娠早期交感占优势，15周之前FHR基线可高达180bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期110-160bpm。 仔细辨认基线：无胎动时；无分娩活动时；宫缩间歇；胎儿不受刺激时；加速和减速之间。,胎 心 基 线 率,1,心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。,基础胎心率的确定,正常范围胎心率,典型正常胎心率，基线约110-160bpm，振幅变异在6-25bpm伴胎动有加速现象。,2.分类,心动过缓轻度: 100 - 110 bpm重度: 100 bpm 重度心动过缓可能的原因：先天性心脏病、心脏传导异常, 重度低氧血症,FHR过缓的临床意义（1）孕期FHR过缓：偶见 100-110bpm 一般无不良后果 100bpm考虑先心病（2）分娩期FHR过缓 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异减少，一般无危险） 窘迫 麻醉及药物 母体低温 先心病 胎头下降过快（3）诊断胎儿宫内窘迫： 110bpm，逐渐下降 110bpm，变异减少，晚减，变异减退 200 bpm,2.分类,（1）孕期FHR过速：大多无重要意义 未成熟儿：迷走N差 腹部触诊：一般持时短 母体发热 母体使用阿托品类药物 母体贫血（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！ 窘迫 阿托品 感染 贫血（急性、早剥等） 仰卧位低血压,(3）诊断胎儿宫内窘迫？ 分娩过程FHR进行性上升 FHR过速伴变异减少、晚 减、变异减速（即使轻度） 之一时，应考虑重度宫内窘迫 FHR过速持续180bpm,FHR过速的临床意义：,1、定义：1分钟or更多时间基线率的起伏数。 起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。 此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。 2、原因： 胎儿交感与副交感神经相互拮抗，控制心率； 每次心跳（from beat to beat）间时间不等， 即瞬间胎心率有变化； 所以记录曲线是不规则的（Irregularity） 若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线。 3、FHR变异： 振幅：基线上下摆动的振幅高低，即从胎心率曲线摆动的最 高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在6- 25bpm。 频率：监护1分钟内心率变异摆动的小峰次数，正常基线变异 频率在 3-6次/分,2,胎 心 基 线 率 变 异,振幅分类：,FHR基线变异分为4型：消失型： 缺乏变异小变异： 25 bpm,周期分类：,不 活 跃 2cpm中 等 2-6cpm正 常 6cpm,振幅分类,0型(振幅25 bpm)0I小型为由I小型转变为O型或0型转变为I小型持续10 min以上I小型I型为I小型转变为I型或I型转变为I小型持续10min以上判断：I小I型、I型、型为基线变异正常0型、0I型、型为基线变异异常,基线变异性减少或消失临床意义： 主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其 它： 胎儿睡眠 早产（32W) 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂,怎么通过基线变异诊断胎儿窘迫？胎 儿 睡 眠 周 期： 标准1h以上（既无胎动，变异5bpm） 应注意胎 盘 功 能 下 降： 变异减少，宫缩时FHR减速。 （先胎动及加速下降变异减少。反之， 认为变异减少，而胎动可，加速 亦可，则 是错误。）基线变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。普 遍：变异消失24-48h无治疗死亡 （结合临床、胎监各种曲线综合判断）,基线变异增加的临床意义：,1、随妊娠周期增加变异逐渐变大，这与脑中枢神经系统及植物神经系统的逐渐发育有关。2、胎儿处于轻度低氧状态时，由于植物神经系统受刺激使变异增加（如缺氧加重或持续则变异减少）3、健康胎儿发生强大的胎动压迫脐带血循环暂时性障碍而引起反复的轻度缺氧状态时可出现振幅在25bpm以上的突变型变异。产时见到此图型要考虑脐带合并症引起的胎儿窘迫 基线变异增加见于： 频繁胎动 急性缺氧早期,亦称FHR一过性变化 判断胎儿安危的重要指标 定义：宫缩、胎动、刺激等出现FHR加快或减慢的变化。,3,FHR的周期性变化,加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration)减速（Deceleration）： 早期减速（Early deceleration, ED) 晚期减速（Late deceleration,LD) 变异减速（Variable deceleration,VD),周期变异分类,规则,1、加速： 周期性加速： 伴随宫缩而发生的加速非周期性加速： 伴随胎动、内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速 对于妊娠32孕周，FHR较基线最大上升15bpm，持续时间15秒，2分钟。对于妊娠32孕周，FHR较基线最大上升10bpm，持续时间10秒，2分钟 FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟延长加速：加速时间持续 2分钟，50-80bpm或频发于产程早期考虑窘迫,早期减速,判断早期减速注意,通常下降不大于25bpm，但也可因胎儿头部受压重而下降较多；各个早减外形相似，象盘或碟；有肩的不是早减，而是可变减速；如果阴道检查胎儿头部较高和（或）无产瘤，和（或）无头骨重叠塑形，和（或）宫颈未及4，则不是早减。而可能是钝性可变减速（早减和可变减均是迷走神经兴奋）。,（2）变异减速：定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系， 减速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原 因：主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见临 床 意 义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫,变异减速：指FHR突然显著减慢。FHR突然减慢是指从开始到FHR最低点的时间30s，变异减速程度应15次/min，15s持续时间2min，变异减速与宫缩无固定关系。,变异减速,特殊类型变异减速,伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心减慢的图形，持时 30秒。 原 因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,晚期减速图形,晚期减速指随着宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复。晚期FHR减速的发生延后于宫缩，FHR最低点晚于宫缩高峰。大部分晚期FHR减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束。,临床意义： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展 事实上，晚减是否有加速和变异更具有重要意义，而不是减速的深度。 晚减伴变异缺乏消失是心肌衰竭和脑氧和减少的反应。 宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开无大害,（4）延长减速：定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10钟。 若持续10分钟 心动过缓原 因： 严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 仰卧位综合征 药物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止,延长减速图形,子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。,延长减速：指FHR显著减慢。延长减速程度应15次/min，2min持续时间10min，减速10min则考虑FHR基线变化。,伴随宫缩的PD,是产程中，特别是第二产程中常见图形尾部延长减速：ED，LD，VD均可因胎儿缺氧或缺氧加重形成，如经母体翻身后减速好转或消失，危机可解除，否则是缺氧的表现融合减速：伴随宫缩的减速（一般是LD）未能在下一次宫缩前完全回升到原基线，而与下次减速相连的图形，多见于胎儿娩出期，说明脐带受压及胎儿缺氧应急促娩出胎儿宫缩过强与PD：静滴催产素催产、引产时，宫缩过强发生PD，停滴或减缓滴数，PD消失。并非缺氧，人为因素，导致OCT假阳性率增高,变异减速与延长减速的差别,变异减速发生较快(开始到FHR最低点的时间30秒)，持续时间短(2分钟)延长减速持续时间2分钟，10分钟，两者均与宫缩无明确关系。,3,胎 心 率 曲 线 分 析 判 断,NST,CST,1、 NST 无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进 行胎心率观察记录，称无刺激试验（Non Stress Test) 目 的：观察有无伴随胎动之胎心率加速， 亦称胎心率加速试验,（1）NST适应症高危妊娠：妊高征、过期、高龄、糖尿病等自觉胎动少妊娠图orE3化验异常时 间：多为32W后 门诊or病房可作为常规,（2）试验方法,试验前12小时不用镇静剂,避免空腹测定,保持环境安静半卧位略向左斜20钟无反应,继续测20分钟测定10分钟无胎动,需剌激后或改变体位后再测试验前测血压、脉搏、胎心、宫高/腹围胎心率基线大于160bpm，持续达10分钟者需测孕妇体温及脉搏。,（3）NST曲线判断顺序 基线高低（110-160bpm） 有无变异 变异振幅、周期（6-14bpm、3cpm）胎动加速次数（20min）（15bpm 持15秒）,（4）NST分型反应型（Reactive pattern）无反应型（Non-reactive pattern）混合型（Combined pattern）正弦型（Sinusoidal pattern）不满意型（Unsatisfactory pattern）,反应型NST 20min 内，胎心率基线110-160bpm，细变异振幅6bpm 以上， 伴随胎动的胎心率加速2次，则为NST 反应型。 意义： 胎儿胎盘功能良好 无特殊情况1周后复查 临床： 20min 内无胎动及加速 刺激 继续 20min出现反应型 20min 内先有频频胎动和加速，后有胎 动停止，胎心率平稳反应型 （醒睡周期明显） 20min 内恰在觉醒期（胎动及加速正常） 无需等到熟睡期反应型 NST的假阴性率：如果将先天畸形除外，假反应型NST在一周内死亡占出生的1.47，假阴性CST则为零。即反应型NST，“仅限于试验此时而言”。因为没有任何试验能预防急性或非预期的胎儿死亡。,反应型NST,无反应型NST 40min 以上，胎心率基线110-160 bpm， 变异振幅15bpm而4bpm6bpm；不出现加速或减速,图B：觉醒期，胎心基线145bpm；振幅变异10bpm；胎动及加速明显；不出现减速,镇静药对监护图影响,图A：用药前监护，胎动及加速活跃。图B：注用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态，细变异减少。对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿低氧。,假阳性率高： 胎儿睡眠；早产儿；试验前产母吸烟；产母使用了抑制中枢神经系统的药物；阻滞剂，如普萘洛尔；先天性畸形或中枢神经系统畸形。与缺氧有关：羊水过少；IUGR;胎儿酸中毒；羊水粪染；胎盘梗死。 无反应型NST如有自发性减速和变异缺乏则应决定分娩。 应结合孕周、胎动、羊水、胎儿大小、脐带因素等综合考虑。,无反应型NST临床意义,混合型有反应型特点也有无反应型特点主要依据：随胎动加速的次数不够临床意义：可能有低氧、但不严重 （可能胎儿胎盘功能低下）,正弦波图形,定义：波形连续、反复出现，圆滑一致、短变异消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm， 同期变异比较一致（3-5cpm）， 持时10分钟以上新指南：增加了正弦波型曲线的描述即指FHR基线呈平滑正弦波摆动其频率固定为25min持续时间20分钟。,正弦波图形,原因： 主要是胎儿慢性缺氧 少见Rh血型不合、 贫血、胎儿水肿 过期妊娠、妊高症、 糖尿病、无脑儿注意：动态观察，应有其它缺氧图形出现，如LD、重VD等 有专家22-32周为预后不良，35-40周妊娠或产程中与胎儿预 后无关特征： 无胎动反应的基础上，基线率120-160bpm摆动，振幅5- 10bpm，周期2-5cpm，细变异消失，基本周期一致特点： 波形连续、反复出现圆滑一致、短变异消失，振幅小者5- 15bpm，振幅大者30-50bpm，同期变异比较一致（3-5cpm）持 时10分钟以上（中枢N控制紊乱）临床意义：胎儿严重缺氧,正弦图形,正弦波：指FHR基线呈平滑正弦波摆动，频率固定为25次/min，持续时间20min,不满意型 记录不成功： 孕妇不合作 胎动频繁 胎背向后 羊水过多 仪器不良 外界干扰,探头位置不妥，曲线不满意，波动大而乱。,NST时胎心减速 （无胎动及宫缩）临床意义：原因复杂 需结合临床（过期、羊水少） B超、仰卧、低血压等处 理：侧身、延长监护时间 （偶发宫缩出现晚减缺氧比较确定）,仰卧位低血压综合征对监护图型的影响,强调 NST反应型临床意义公认无疑 NST无反应型临床意义部分为假无反应 胎儿睡眠：周期20-60min 个别可长达2h （睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速，变异明显减少） 药物：镇静、麻醉、MgSO4 母体仰卧位,刺 激 ！,NST的结果判读及处理,2、cst 观察胎儿对宫缩的反应，称宫缩缩应激 试验contraction stress test，CST ,适应症及禁忌症,适应症:胎盘功能低下者, NST无反应者可行csT，但必须注意如果NST 6分以下，表示胎儿储备能力较差，如果行OCT有一定危险性，应列为禁忌症之一。禁忌症：1、先兆早产或有可能发生早产者、CTG6分以下者、妊娠晚期出血、子宫体部剖宫产史、多胎妊娠、羊水过少或过多、偶发宫缩出现明显胎心率减速者,判断标准阴 性：40min以上，胎心率基线和变 异正常，无晚减、明显早减及变 异减速,提示胎盘功能良好， 一周内无胎儿死亡威胁。阳 性：晚减连续出现（一般为3次以上）或多 发重度变异减速可 疑：散发晚减or散发变异减速，or频 发早减过强刺激：宫缩频发（宫缩间隔90秒，并出现晚减or 变异减速,监护图形综合判断,综合评判胎儿情况 （Fischer法） （基线率、基线变异、周期性改变）,判断标准,8-10分胎儿良好5-7分 可 4 胎儿缺氧,EFM的基本特性,新指南综合解读方法,DR: Determine Risk 风险分析C :Contraction 宫缩BRA:Baseline Rate 基线心率V:Variability 变异性A:Accelerations 加速D:Decelerations 减速O:Overall Assessment 总体评估,全面评估,评估胎儿情况可靠（I类）可疑（II类）不可靠（III类）处理计划根据临床情况包括进一步监护的方案,I类(不提示胎儿酸中毒表现的监护图形),FHR基线：110160 bpmFHR变异：中等晚期或变异减速：无早期减速：可存在FHR加速：存在,类,较明确反映胎儿酸中毒存在的监护图形，提示需要进一步处理基线消失伴以下几点之一周期性晚期减速周期性变异减速FHR过缓正弦波图形,类(介于I类和类之间的所有监护图形),FHR基线 胎心率过速 不伴随有胎心变异消失的胎心率过缓FHR基线变异 变异减少 变异增多 不伴随有周期性减速的变异消失情况FHR加速：刺激胎儿后缺乏有效的加速周期性或偶发的减速周期性变异减速伴随有中等或减少的基线变异延长减速超过2分钟短于10分钟周期性的晚期减速伴有中等的基线变异变异减速后出现一些特定的图形，如单双肩征、减速后加速、FHR恢复缓慢等,临床处理指导（1）,I类图形为正常胎监I类图形预示胎儿正常的酸碱状态I类图形只需常规处理，不需要特殊的干预。 在第一产程应每30分钟进行监护或胎心听诊1次，在第二产程每15分钟需监测1次。如果类胎心监护图形在后续监测中出现类或类监护图形，则需要相应的临床处理。如果出现的类图形依然无法短期内改善，则有必要在短期内结束分娩。,临床处理指导（2）,II类图形是不确定的II类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归到I类或III类对于类胎心监护图形，需要后期进一步的评估、监测、同时要综合考虑临床的其他因素，必要的临床干预以及再评估，直至图形转为类胎心监护。在各种类胎心监护图形中，如果FHR加速存在或轻中度的基线变异改变，则提示胎儿酸中毒程度尚可接受，可以继续监护观察。如果加速缺如或基线变异很小，或出现散发的变异减速，则提示胎儿发生较严重酸中毒的风险增加，需要积极的临床干预和密切的监测。如果胎儿监护图形继续发展为类监护图形， 则提示胎儿酸中毒的程度加重，可能有尽快需要结束分娩的必要。,临床处理指导（3）,III类图形是异常的 III类图形预示着异常的胎儿酸碱状态，类胎心监护图形的发生与新生儿缺血缺氧脑病、中枢性脑瘫以及新生儿酸中毒的发生明确相关，但同时并不增加新生儿远期神经系统相关的不良结局发生率从发现类监护图形至结束分娩之间可接受的时间阶段目前尚无明确的研究结果。但在临床上常依据30分钟这一源于临床经验的意见。III类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形 母体供氧 停止刺激 纠正母体的低血压 持续密切的监测 加速产程进展 做好产钳助产或急诊剖宫产手术的准备,产时CTG的分级表,产时CTG的分级管理,正常CTG：间隔30min做一次EFM,缩宫素可以持续滴注非典型CTG：首先采用宫内复苏的方法,改善子宫血流、脐带循环、提高孕妇携氧状态。左侧卧位面罩吸氧( 810L /min) 减少或者停止缩宫素滴注行阴道检查以减轻脐带受压胎心率减慢可以考虑行羊膜腔内灌注晶体液500mL训练孕妇改善呼吸和屏气用力等然后就要考虑可能的原因,判断非典型CTG持续时间和胎儿的储备能力。孕周 34周,延长减速 7.25,但是非典型CTG持续时间过长甚至出现异常CTG, 30min内应重复胎儿头皮血pH值检测。pH值 7.20或者更低,紧急情况下应手术终止妊娠,非典型和(或)异常CTG的临床处理1.心动过缓,首先考虑原因：孕妇体位、低血压、药物反应、结缔组织病、心脏传导阻滞(