癌痛治疗(完整版本).ppt

癌痛三阶梯治疗的临床应用 疼痛分类 急性疼痛 突发 爆发 创伤或疾病急性疼痛是疾病的一个症状慢性疼痛 6个月 重复性疼痛刺激造成神经系统持续性 重塑 Neuroplasticity 慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性疼痛导致抑郁或精神障碍 导致躯体永久性损毁 致敏 敏化 神经 塑形 基础上的恶性循环 一个独立的疾病 慢性疼痛本身就是一种疾病 疼痛定义 伴随着组织损伤或潜在的组织损伤并由这种损伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验 InternationalAssociationfortheStudyofPain IASP 1994 癌痛 约30 50 肿瘤病人 75 90 的晚期肿瘤患者及伴有骨转移绝大多数患者经历癌痛 癌痛是肿瘤病人的第五大生命体征 癌痛是癌症患者最为恐惧的症状之一 肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛 肿瘤相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛非肿瘤因素性疼痛 癌痛 癌症难以治愈 但癌痛可以控制 战胜癌症是长期目标 控制癌痛是现实要求 镇痛是中晚期癌症患者的主要治疗 有时甚至是唯一有效的治疗 癌痛不缓解的常见原因 病人 家属的原因癌痛不可避免和不能控制找不到合适的医生病人的 勇敢的面具 误导医生 不相信 止痛药 不愿意服用药物只有 绝对需要 时才服用担忧成瘾 或耐受 认为现状用药 病情恶化时 将无计可施病人自己停止服用药物 医生不知情不按医嘱服用 担心以后没钱买药和 或医生不再处方药物而 节约用药 癌痛不缓解的常见原因 医生 护士的原因医生认为不可避免和不可控制医患不良交流没有聆听病人的诉说不能准确评估疼痛 常受病人的 勇敢面具 的假象所蒙蔽不能够区分是癌痛还是非癌性疼痛 部分非癌痛 不能够评估个体化的疼痛 并酌情计划治疗对社会 心理和心灵的关注不够 癌痛不缓解的常见原因 不良效果的治疗没有非药物措施 特别是肌肉痉挛性疼痛没有提供用药劝告 如像怎样才能最好的使用镇痛药物 需要时 才服用镇痛药物持续处方不恰当剂量的弱阿片类药物 而不是吗啡处方吗啡为代表的强阿片类 担心病人成瘾直到病人进入 濒死状态 才应用吗啡的观念未能联合应用一种NSAID和一种阿片类药物 世界卫生组织的疼痛阶梯的应用 评估和检查诊断疼痛 感受伤害性 神经病理性 经口服 保持简便 按钟点 定时按阶梯选择适当的药物 联合用药药物滴定 个体化治疗不良反应的预防和处理密切观察细节与监护 疼痛强度的评估 数字分级法 NumericRateScale NRS 根据主诉疼痛的程度分级法 VerbalRateScale VRS 视觉模拟法 VisualAnalogueScale VAS 疼痛强度评分 Wong Baker脸 NRS评分法 数字评估法 1 3轻度4 6中度7 10重度 疼痛强度的评估 疼痛的程度分级法 VerbalRateScale VRS 0级 无疼痛I级 轻度 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠无干扰II级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求使用镇痛药物 睡眠受干扰III级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 需用镇痛药物 睡眠严重受干扰 可伴植物神经紊乱或被动体位 疼痛强度的评估 视觉模拟法 VisualAnalogueScale VAS 划一长线 一般长为10cm 一端代表无痛 另一端代表剧痛 让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线无痛剧痛由评估者根据患者划 的位置测算其疼痛程度 如将划线垂直即可象体温 脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度 疼痛强度的评估 Wong Baker脸解释每一张面孔代表不同的疼痛程度 要求患儿选择能够代表自己疼痛程度的表情简单直观 适合于3岁及以上的儿童和认知障碍的患着 无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛 疼痛强度评估 简易评估方法 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 中度 晚上我会疼醒 疼痛使我彻夜难眠 WHO三阶梯治疗原则 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 个体化给药 注意具体细节 按阶梯给药 口服给药 按时给药 4 WHO三阶梯止痛原则 WHO三阶梯止痛 1 第一阶梯药物 非阿片类药物 NSAIDs癌痛治疗基础用药解热 止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性 天花板效应 如到限制量疗效不佳 改用或合用阿片类药物 对乙酰氨基酚 扑热息痛 合理应用对乙酰氨基酚对骨痛和软组织痛有效 对胃肠道无或较少腐蚀刺激作用 对血小板的凝聚功能无抑制作用按照以英国为代表的欧洲的权威机构药典和临床实践 对乙酰氨基酚1gq6h美国2014 2015年NCCN的原则 650mgq4h或1gq6h 肝功能正常成人最大剂量4g 日 长期给药 3g 日 观察肝功 异常者酌情应用1 3g 日该药国内纳入NSAIDs的范畴 对不良反应存在争议 有人提出少用或 禁用 似乎尚缺乏科学依据 建议与阿片类联合应用时 酌情应用0 5 1gq6h 即2 4g 24h 视临床状况而定 2 第二阶梯药物 以曲马多为代表弱阿片类药物 有耐药性和依赖性 焦点访谈曾报滥用曲马多成瘾 为避免中枢毒性 推荐的日剂量上限400mg 天 有剂量极限性 天花板效应 有阿片类副作用 但止痛作用弱 即使是最大剂量 曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮 吗啡 二阶梯为何不用可待因 弱阿片类 标准剂量的NSAIDs产生比可待因30 60mg更强的镇痛恶心 呕吐的发生率高扑热息痛 可待因混合制剂 与单纯扑热息痛相比较 镇痛效果无差异 但前者使便秘加重可待因需在肝脏激活细胞色素P4502D6转换为吗啡才起作用其转换率很低 白种人5 10 非洲人2 17 亚洲人2 7 可待因代谢快 具有多种有害的代谢产物 口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服 三阶梯治疗原则之二 WHO三阶梯止痛原则 以吗啡为代表强阿片类药物 吗啡结构类似于内源性物质 内啡肽 止痛作用强大 副反应可控 规范应用成瘾率低于0 4 万分之四 无 天花板效应 适合个体化止痛治疗 药理研究透彻 对其不良反应及时发现和应对 剂型丰富 盐酸吗啡 硫酸吗啡 羟考酮 芬太尼 选择多样 2 第三阶梯药物 控制疼痛的 3 3 标准 1 将吗啡使用调整到最佳状态的时间 3天2 数字评估法的疼痛强度 3 最好达到0 3 24小时疼痛危象 需要药物解救 3次 癌性疼痛口服吗啡原则和方法 1 癌性疼痛对吗啡的反应分成三种类型 吗啡反应型疼痛 即能被吗啡缓解的疼痛 通常联合使用一种非阿片类药物吗啡不良反应型疼痛 即同时处方吗啡和一种辅助镇痛剂的联合应用所能缓解的疼痛吗啡无反应型疼痛 即吗啡不能缓解的疼痛 属于难治性疼痛 癌性疼痛口服吗啡原则和方法 2 开始口服吗啡应该注意的事项 在 整体 全人关怀 的框架下 强调躯体的 心理的 社会的和心灵的需求 并联合用药除非有重要的禁忌症 同时或持续应用一种NSAIDs 或对乙酰氨基酚 欧洲1gq6h NCCN 650mgq4h或1gq6h 2015 口服途径给予吗啡 癌性疼痛口服吗啡原则和方法 3 开始口服吗啡应注意的事项 按钟点 定时给药 同时给予额外救援剂量 必要时 或 临时 给药 根据个体化需要滴定 无极限剂量 60 4090mg24h 国家卫生部 卫医发 2007 38号 P12 晚期癌症长期使用阿片类镇痛药 如吗啡 无极限剂量 密切监测反应 注意疗效和不良反应的每一个细节如果疼痛表现为吗啡反应不良型 则应用辅助性镇痛药物或者采取非药物治疗措施 2005 8 3国务院令442号文件2013 12 7 国务院 修改 决定 修订 第38条 对本单位执业医师进行 培训 考核合格的 授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师取得 处方资格后 方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方 不得为自己开 处方医务人员应该根据国务院 的临床应用指导原则 使用麻醉药品和精神药品第39条具有 处方资格的执业医师 根据临床应用指导原则 对确需使用 的患者 应当满足其合理用药需求第40条执业医师应当使用专用处方 单张处方的最大用量应当符合 主管部门的规定 癌性疼痛口服吗啡原则和方法 4 吗啡的剂量 剂型和方法 口服吗啡是癌痛患者的一种全球化的强阿片类药物的首要选择 我国现有口服吗啡制剂 即释吗啡片 盐酸吗啡片5mg10mg30mg即释吗啡溶液 硫酸吗啡口服溶液20mg 10ml控 缓释吗啡剂 盐酸吗啡缓释片10mg30mg盐酸羟可酮缓释片10mg40mg硫酸吗啡缓释片10mg30mg60mg 即释制剂一般q4h 控释吗啡制剂按照q12h WHO EAPC IAHPC等国际组织为什么把吗啡作为癌痛缓解的一线药物 符合WHO癌症三阶梯镇痛疗法原则应用历史较久 安全性能高合理应用时有效 经受长期临床考验 广为医护人员所熟悉和接受容易购买到和容易滴定 调整具有即释 控缓释 片剂 口服液和注射液多种剂型价格经济 便宜 癌痛是慢性疾病所引起的需要阿片类药物缓解的最常见的症状 所有阿片类药物的应用都把 吗啡 作为金标准 阿片类药物的药代动力学 强阿片类药物的转换 1 吗啡口服到皮下 静脉的转换 PO SCICSCI 2 1 给予1 2倍PO剂量如 盐酸吗啡缓释片90mgPOq12h 90mgSCICSCI24hPO IV CIVI 3 1 给予1 3倍PO剂量如 盐酸吗啡缓释片120mgPOq12h 80mgIV CIVI24h 强阿片类药物的转换 2 其他阿片类转换为口服吗啡 盐酸羟考酮缓释片转换为口服吗啡 1 1 1 5 即口服羟可酮缓释片1mg转换为口服吗啡1 1 5mg2014 1 1 芬太尼透皮剂转换为口服吗啡 4 2mg 国产2 5mg 贴 60mg 24h 如给予缓释吗啡则应用30mgq12h 8 4mg 5mg 贴 120mg 24h 如给予缓释吗啡则应用60mgq12h 强阿片类药物的转换 3 吗啡注射液 芬太尼注射液间转换 吗啡与枸橼酸舒芬太尼经SC IV的转换 1000 1的效能比 即1000mg吗啡转换为舒芬太尼1mg 或者100mg吗啡转换为100ug舒芬太尼 实践中500 1 吗啡与枸橼酸芬太尼经SC IV给予的转换 40 1的效能比 即吗啡转换为芬太尼10mg 或者40mg吗啡转换为1mg芬太尼 弱到强阿片类药物的转换 1 其他弱阿片类药物转换为口服吗啡 按可待因大约为吗啡1 10倍强度效能进行转换 于是可待因60mgq4h 或者双氢可待因类似的剂量 大约相当于口服吗啡6mgq4h疼痛缓解不明显 吗啡的正确初始剂量必须高于上述换算出的等效剂量 即可以应用吗啡10mgq4h 或者缓释吗啡30mgq12h 弱到强阿片类药物的转换 2 弱阿片类既要转换口服吗啡初始等效剂量又要获得疼痛控制将曲马多按大约吗啡1 10倍强度效能进行转换 曲马多50mgq4h大约相当于口服吗啡5mgq4h没有定时服用曲马多 可待因 或者其他弱阿片类药物 或仅只用过低剂量的可待因 例如可待因30mgq4h或小于这个剂量 则 应用即释吗啡5 10mgq4h 或缓释吗啡10 30mgq12h 该剂量是较为安全和较为恰当的初始剂量 讨论较新的阿片类药物 羟可酮布比诺啡羟吗啡酮他喷他多美沙酮芬太尼透皮剂 布比诺啡透皮剂 阿片类药物的转换 较新的阿片类药物的转换 调整 阿片类药物的转换是用于改善患者疼痛的一项临床技术阿片类药物的转换是药物耐受性的需求尚无高质量的证据和统一的方法来支持临床转换和实践技术转换方法要求熟练掌握不同阿片类药物间的等效镇痛剂量关系注意个体化合理性和联合用药的相互作用 阿片类药物的不良反应 便秘嗜睡恶心 呕吐肌阵挛口干幻觉眩晕出汗呼吸抑制 成瘾谵妄 激越性躁动不安 姑息性镇静 对于患者作用不一呼吸抑制 1 疼痛对呼吸是一种强有力的生理刺激物意识丧失在呼吸抑制之前出现对呼吸抑制的药理学耐受迅速产生 呼吸抑制 2 识别呼吸抑制 意识欠清瞳孔呈针尖样 光反射消失呼吸变深大R 8次 minPO2 80 呼吸抑制 3 处理 识别 治疗病因减少阿片类药物的剂量如果生命体征不稳定纳洛酮0 04 0 08mgIVq1 2min 0 4mg cc安瓶的10 1稀释液 以1 2cc min的剂量给予吸氧 4L min 精神依赖发生的可能性有多少 1 调查12 000例使用阿片类药物的中度到重度疼痛患者 发现只有4例产生精神依赖性 占0 033 2 回顾性调查24 000例使用阿片类药物镇痛的患者 无药物滥用史 发现只有7例成瘾 占0 029 肠道蠕动与阿片类药物应用 阿片类激动剂作用在胃肠道的u和 受体 其作用包括 减缓胃肠道的蠕动增强直肠括约肌的张力减少分泌液增加氯化钠和水的吸收便秘的原因 治疗便秘的药物分类 一种刺激性轻泻剂和一种粪便软化剂的联合用药 难治性 顽固性疼痛的处理 1 神经病理性疼痛WHO镇痛阶梯三环类抗抑郁药 阿米替林抗惊厥的药物 加巴喷丁其他药物 激素 氯胺酮 肌肉松弛剂非药物措施 经皮电神经刺激 TENS 神经阻滞 难治性 顽固性疼痛的处理 2 不伴有肿瘤急症的骨痛 考虑NSAIDs或放疗 或二磷酸盐类等神经压迫或炎症 试用糖皮质激素炎症有关的疼痛 试用NSAIDs或糖皮质激素晚期对抗肿瘤治疗能有效的疼痛病变 试用姑息放疗 激素或姑息化疗微泵联合用药 吗啡 芬太尼 辅助药物CSCI CIVI 神经病理性疼痛治疗联合药物 1 应用羟可酮增加美沙酮的剂量一线药物 普瑞巴林150 600mg 天加巴喷丁1 200 3 600mg 天三环类抗抑郁药物阿米替林25 150mg 天局部利用利多卡因二线药物曲马多 强阿片类三线药物 NMDA拮抗激动剂 美西律 慢心力 局部辣椒素 氯胺酮在癌性疼痛中的应用 1 全身麻醉剂 镇痛剂量远比麻醉剂量低NMDA受体通道阻滞剂70年代用于姑息关怀领域 癌性疼痛氯胺酮是癌痛有用的药物氯胺酮价格不贵氯胺酮可以用于癌性伤害感受性和神经病理性疼痛癌性疼痛的患者中有35 40 是神经病理性疼痛对异常性疼痛有效 阿片类药物引起的疼痛过敏 阿片类药物会引起疼痛加重和疼痛过敏尽管增加阿片类药物的剂量 疼痛也相应的增加