耳鼻咽喉科门诊与病房急症处理

耳鼻咽喉科急症处理,中山大学附属第五医院 耳鼻咽喉科吕明慧,内容,一、专科急诊处理二、病房急症处理,专科急症特点,耳鼻咽喉头颈部是人体感觉器官最集中的部位，血管丰富，神经末梢敏感，十二对颅神经经颅底穿出，支配着人的视觉、听觉、嗅觉、吞咽、言语及面部表情等重要生理功能，耳鼻咽喉与颅内、气管、食管、眼眶相邻，所以耳鼻喉科的疾病与这些器官的疾病的关系是密切却易混淆。,1.起病急骤，无先兆：,大部分耳鼻喉急症起病突然，如气道异物、食道异物、鼻出血、小儿急性喉炎、耳源性眩晕等。可以没有任何的先兆症状下突发疾病，即使给予针对性处理，短则1-2天长则数星期方能奏效。,2.体征隐蔽，易忽视：,有不少耳鼻喉急症存在着相当大的潜在性危险性，但由于体征隐蔽，极易误诊、漏诊。如：因口咽部没有明显的体征将急性会厌炎作一般处理而导致喉梗阻；因颈部没有明显的伤口而忽视喉腔内的出血肿胀而窒息；因鼻后部的出血咽入而误作为上消化道出血处理；并不起眼的鼻前庭感染而直接导致颅内感染。,3.累及邻近，症多变：,耳鼻喉科疾病毗邻眼眶、胸腔、颅脑。反复发作的脑膜炎很可能为化脓性中耳炎所致；急性鼻窦炎会引起眼球突出、视力减退或失明；反复发生的肺部感染是否有气道异物；食道异物可致纵隔感染、大出血而致命。,4.全身疾病，局部现：,鼻出血除了鼻部本身原因外相当一部分是由于高血压、心脏病、糖尿病引起的血管病变所致；突发性耳聋有大部分为内耳的微小血管阻塞或出血，故有的书中将其称为“耳卒中”（耳中风）；反复的发热、咽喉肿痛溃疡不愈，可能为系统性结核病在局部的表现，也可能为血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的体现。,专科急症范围,异物：咽异物、喉、食管异物、气管异物、鼻腔异物、耳道异物等出血：鼻出血、耳道出血、咳血等外伤：鼻骨骨折、鼻窦骨折、外鼻挫裂伤、鼓膜穿孔、耳廓挫裂伤、耳廓血肿等炎症：急性中耳炎、乳突炎、大疱性鼓膜炎、外耳道炎、急性耳源性颅内颅外并发症、急性鼻炎、鼻窦炎、急性扁桃体炎，扁桃体周围炎、周围脓肿，咽后壁脓肿（有“冷或热”脓肿之分）急性会厌炎、小儿急性喉炎等其他：急性耳源性眩晕、突聋、周围性面瘫等,专科急症处理,异物,咽、食道异物 尖刺状异物易停留在 咽喉部 间接喉镜 骨、团、块状异物易嵌顿在 食道内 食道钡透 注意疼痛性质、部位、病史的长短等，尤应注意并发症注意：1 病史细问；2 检查到位；3 解释要留有余地,喉、气管异物 病史、听诊、透视三步曲 若有声音嘶哑、喘鸣，可行颈 侧位摄片注意 1 .诊断标准上宁紧勿松 2 .处理上抓紧时间， 一秒钟都是珍贵的 3.气道异物不过夜,耳道、鼻腔异物 异物种类：黄豆、花生、塑料子弹、铁珠、窃听器、片状物、昆虫等 工具选择：耙、钩、镊、吸引器、酒精等注意：1.防止异物转移及继发损伤：鼻腔异物喉、气管异物；耳道异物鼓膜穿孔 2.小儿患者选择合适麻醉：诱导麻？ 3.注意医患沟通,出血,鼻出血,首先注意有否休克情况：血压？ 开放静脉通道？ 血、心电图检查：掌握原始情况，及时处理（尤其应及时发现血液系统疾病）填塞掌握适应症（收敛、表麻、 后鼻孔纱球固定线保护）填塞材料选择：明胶海绵、膨胀海绵、油纱条、碘仿纱条、导尿管等填塞后并发症的防治：感染、CO2麻醉、饮食、低钾症张口受限的后鼻孔填塞,颅、鼻外伤后的鼻出血（外伤性动脉瘤）精神安慰的重要性，鲁米那0.1 im prn 对出血原因的考虑思路广些，治疗全面些（心血管、糖尿病、血液病、药物）,耳道出血：清理、碘仿纱条填塞咳血：仔细检查，排除专科出血,外伤,鼻骨骨折：病史、体征、鼻骨侧位片 闭合骨折：伤后2-3h，软组织无肿胀，当即复位；否则7-10d复位，最晚不超过14d； 注意：鼻骨复位器不超过两眼内眦连线！鼻窦骨折（口腔科、脑外科）、外鼻挫裂伤、耳廓挫裂伤（清创缝合）,耳廓血肿： 耳廓血肿小者，应在严格无菌下用粗枕头抽出积血，加压包a针头扎48小时，必要时可再抽吸，尔后若仍有渗血或血肿较大者，应行手术切开。吸净积血、清除血块。视情况局部用碘仿纱条填塞缝合切口后加压包扎，同时应用抗生素等药物，严防感染。,外伤性鼓膜穿孔,病史症状：耳鸣耳闷、听力下降体征:不规则穿孔、血迹治疗：1.抗生素严防感染； 2.禁外耳道冲洗或滴药，外耳道口可用消毒棉球堵塞； 3.避免感冒，忌用力擤鼻； 4.愈合前禁游泳或任何水液入耳 5.绝大多数穿孔可于3-4周内自行愈合；较大且经久不愈者可行鼓膜修补术,炎症,急性中耳炎、乳突炎 以小儿多见，前期有感冒病史； 急性中耳炎：1.抗感染（二代头孢、必要时静脉用药）；2.保持鼻腔通畅，使用赛洛唑啉滴鼻液；3.发热时对症处理等 急性乳突炎：抗感染的条件下手术治疗，余同上,急性外耳道炎 耳廓牵拉痛，耳道肿胀、狭小治疗： 抗感染 填塞鱼石脂纱条（耳道皮肤破损时禁用）,急性耳源性颅内颅外并发症耳鼻咽喉外伤、感染，均可产生颅内并发症由于抗生素的广泛使用，并发症的临床表现不典型，易忽视充分利用CT检查（往往医生未想到）,急性鼻炎急性鼻窦炎：抗生素（头孢、喹诺酮，不少于2周）急性扁桃体炎，扁桃体周围炎（首选青霉素）扁周脓肿，咽后壁脓肿（有“冷或热”脓肿之分）：切开排脓,急性会厌炎,变化快、危险大、口咽部体征不明显（饮酒、饮汤起病）致病菌较为特殊（嗜血杆菌、厌氧菌）糖皮质激素的应用（注意副作用问题）诊断要点：症状与体征不符 重视间接喉镜的检查床边备气切包小儿急性喉炎发热、犬吠样咳嗽、声嘶、四凹征糖皮质激素（强的松1-2m/kg.d,或D.X.M 0.2-0.4mg/kg.d）、抗生素）给氧、化痰气切,其他,急性耳源性眩晕:梅尼埃、BPPV、突聋 苯海拉明 20mg im，对症处理，住院治疗突聋周围性面瘫,病房急症处理,1.对症处理，非对因处理2.仔细询问病史3.沉着冷静4.不要逞强，及时请示上级并 请专科会诊,发热 (38.5以上),成人：对乙酰氨基酚（扑热息痛）片0.3-0.6（1-2片）；布洛芬0.2，bid；阿司匹林片一次0.30.6g，tid，必要时每4小时1次；复方氨基比林针（每2ml内含氨基比林0.143g，巴比妥钠0.057g）2ml/次，皮下或肌注。柴胡注射液2-4ml i.m。儿童：对乙酰氨基酚10-15mg/kg，间隔4h，每天最多4次；布洛芬5-10mg/kg，每6h1次.单次应用常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久，特别是用药后4、6 h，但口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后05 h比布洛芬更明显。抽血培养: 38.5以上,且伴寒颤，注意半小时、1-2h复抽,疼痛,术后镇痛： 科洛曲片2#，p.o；奥尔芬75mg i.m轻痛：去痛片（每片含氨基比林150mg、非那西丁150mg、咖啡因50mg、苯巴比妥15mg ）1-2#，p.o；颅痛定60mg，i.m剧痛：吗啡针10mg，i.m,消化道症状,呕吐：胃复安10mg，i.m；VitB6 100mg，i.m胃酸、胃痛：达喜（铝碳酸镁片）1-2#，嚼服；胃舒平1-2#，p.o；奥美拉唑片20mg口服或静滴胃胀：吗丁啉10mg 餐前30分 p.o腹痛：654-5-10mg口服或肌注，小儿0.2mg/kg,i.m or i.v腹泻：双黄连2#，p.o；或思密达 1包；或金双歧4#，2-3次/日，温开水或牛奶冲服，与抗生素间隔半小时以上。便秘：果导片（成人0.050.2g/次；小儿3mg/kg.次）睡前顿服 ；开塞露；番泻叶2-6g冲水饮；苁蓉通便口服液10-20ml/次.日，晨起或睡前,输血,Hb10g/dl,不需输血；6g/dl，要输血； 8-10g/dl，视病情输血准备：交叉配血、病毒三项、急诊十项（备选）、输血申请单、输血同意书下医嘱:1.输浓缩红细胞Nu(1U/200ml，提升Hb 5g) 或血小板10u/袋