儿童中枢神经感染

儿童中枢神经系统感染,南京医科大学附属南京儿童医院 郑帼,化脓性脑膜炎,定义,化脓性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的软脑膜的炎症。是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病，化脑2/3发生于2岁以内儿童，612月是发病高峰年龄。典型的临床表现为：发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变。,病原菌,新生儿和 20x109/L，中性粒细胞为主，多在80%以上，有时可见中毒颗粒。感染严重或治疗不规则者白细胞总数减少脑脊液检查：压力：增高，40滴/分，外观：混浊细胞数：白细胞增多，1000x106/L，中性粒细胞为主，糖含量：明显降低，常1.1mmol/L， 蛋白定量：显著增高，病原学检查：细菌涂片、培养可找到致病菌神经影像学检查： CT、MRI,经验之谈,1.头痛剧烈、呕吐频繁、惊厥、血压增高、视乳头水肿的患儿，进行腰椎穿刺术查脑脊液之前，为防止发生脑疝，应先予以静脉注射20%甘露醇降颅压（5ml/Kg）2.在该病早期查脑脊液有可能没有明显异常结果，应在24小时后及时复查3.某些情况下发生化脑时脑脊液改变不典型，可能是因为a.过早行腰椎穿刺术（发病24小时内），b.检查前使用了抗生素或激素，c.患有其他疾病接受免疫抑制治疗,化脓性脑膜炎的诊断,1.起病急；2.全身感染中毒症状；3.颅高压症状、体征；4.脑膜刺激征阳性；5.脑脊液压力高，白细胞数明显增高，中性粒细胞为主；糖降低，蛋白增高，最为重要；6.脑脊液涂片或培养阳性。,鉴别诊断,病毒性脑膜炎,全身感染中毒症状轻，病程自限。脑脊液外观清亮，细胞数可自0-数百个， 以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性,乙型脑膜炎,夏秋季为流行季节；意识障碍、惊厥常常较为严重，脑脊液类似病毒性脑炎改变；病原学特异性检查为乙型脑炎病毒lgM抗体阳性。,流行性脑脊髓膜炎,冬春季为流行季节；皮肤出现瘀点瘀斑；脑脊液呈化脓性脑膜炎改变；皮肤瘀点处组织液或脑脊液离心沉淀后涂片可见革兰氏阴性双球菌，皮肤瘀点处组织液、脑脊液或血清培养见脑膜炎双球菌。,结核性脑膜炎,起病较缓；常有结核接触史或肺部等处的结核感染病灶；脑脊液静置1224小时可见薄膜形成，白细胞数大多为数百/L，以淋巴细胞为主，蛋白明显增高，糖明显降低；常常较早发生脑积水；PCR、结核菌培养、PPD试验、脑脊液y-干扰素、血T-spot试验均具有重要价值。,隐球菌性脑膜炎,临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似；颅内压增高更加明显；脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。,并发症,硬脑膜下积液 好发年龄：1岁以内婴儿发病率：约15-45化脓性脑膜炎病儿发生硬膜下积液，其中85-90可无症状。病原菌：流感嗜血杆菌脑膜炎、肺炎链球菌较多。发病机制：桥静脉炎性栓塞及血管通透性增加。,硬脑膜下积液治疗48-72h后体温不退或热退数日后复升；治疗48-72h后出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等；颅骨透光检查（颅骨透照试验）阳性；硬膜下穿刺放液，积液大于2ml，蛋白质定量大于0.4gL，常规检查和涂片找到细菌；CT 、MRI 检查见硬膜下积液特征。,抗利尿激素异常分泌综合征,病因：炎症累及下丘脑和垂体后叶，导致抗利尿激素不适当分泌；发病率：30-50患儿可发生；临床表现：低钠血症、血浆渗透压降低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识障碍、甚至昏迷；对于脑性低钠血症，要注意鉴别是SIADH还是脑耗盐综合征；前者尿量减少、尿钠减少，血容量增多，治疗需适当限制液体入量（800-900ml/m2），适量补充钠盐（3%盐水6ml/kg可提高血钠5mmol/L）。后者尿量增多、尿钠增多，脱水，治疗需补液，补充钠盐。,脑室管膜炎,病因：诊断、治疗不及时的G-杆菌感染；临床表现：持续发热，惊厥频繁、颅内压增高、意识障碍、感染中毒症状重；诊断（1）脑室穿刺检查：白细胞数50 106L、糖400mgL； （2）CT、MRI检查：脑室稍扩大。,脑积水,交通性脑积水：脑室内CSF通路阻塞非交通性脑积水：CSF吸收障碍临床表现：惊厥、头围增大、呕吐、烦躁不安，头皮静脉扩张,其他各种神经功能障碍,耳聋、失明、继发性癫痫、智力低下、精神运动发育障碍、行为异常。,化脑的治疗,一般治疗 急性期密切观察生命体征、意识、瞳孔等；保证热卡、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡。对症治疗抗生素：以选用第三代头孢菌素为主，在没有明确病原菌时选用头孢曲松钠、头孢噻肟钠静脉注射，病原菌明确后根据药敏选择，总量分3次/日使用。肾上腺皮质激素：地塞米松0.4-0.6mg/kg，连用3-5天。退热控制惊厥及惊厥持续状态发作(地西泮、水合氯醛、苯巴比妥，咪唑哒伦等)降低颅内压，预防发生脑疝：20%甘露醇每次0.5g/kg(2.5ml/kg)静脉注射，每46小时一次，2-3天后可以逐渐减量。控制液体入量：生理需要量的75%。,抗生素治疗,抗生素治疗用药原则：1）早期、足量、疗程够；2）急性期抗生素采用静脉注射；3）应选敏感、可高浓度透过血脑屏障的抗生素；4）病原菌不明时，选用广谱抗生素。,抗生素治疗选择,病原菌明确,大肠杆菌：,三代头孢菌素、氨卡青霉素、氯霉素,金黄色葡萄球菌：乙氧萘青霉素（nafcillin）、头孢噻肟钠 、头孢呋辛钠 、万古霉素、利福平新生儿脑膜炎：氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠 、丁氨卡那霉素、头孢曲松钠,病原菌不明：,头孢噻肟、头孢三嗪、万古霉素、氯霉素,流感嗜血杆菌：氨苄青霉素、氯霉素、头孢曲松钠(ceftriaxone)头孢噻肟钠 (cefotaxime)、头孢呋辛钠 （cefuroxine）肺炎链球菌：青霉素、头孢噻肟钠 、头孢曲松钠、万古霉素脑膜炎双球菌；青霉素，三代头孢菌素（耐药者）,抗生素治疗,抗生素治疗疗程一般病原菌：2周流感嗜血杆菌、肺炎链球菌：2-3周大肠杆菌：4-6周抗生素治疗停药指征体温平稳4-5天临床体征消失脑脊液检查正常达到抗生素治疗疗程,并发症治疗,硬膜下积液： 轻症无需治疗； 伴有颅内压增高者：硬膜下穿刺，迁延不愈者外科手术引流。脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，脑室内注射适宜抗生素。脑积水：手术治疗，如正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。,病毒性脑炎和脑膜脑炎,定义,病毒性脑炎、脑膜脑炎是指由多种病毒引起的脑实质或脑膜的颅内急性炎症。,病因,1/4-1/3的患儿能找到其致病病毒；80%患儿的致病病毒为肠道病毒；虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒。,病,因,只在人与人之间传播的病毒传染病病毒：腮腺炎病毒、水痘病毒、风疹病毒肠道病毒：约占80以上，包括柯萨奇B5、埃可病毒4、6、9、11型等疱疹病毒：单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒；呼吸道病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感及副 流感病毒；微小病毒,虫媒病毒：,约占5，流行性乙型脑炎病毒,经过温血哺乳类传播的病毒：狂犬病病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒,未知病毒：,以肠道、虫媒病毒感染的可能性大,发病机制,感染途径：,血行感染,嗅神经和/或周围神经,发病机制：,病毒大量增殖，直接入侵、破坏神,经组织；,宿主对病毒抗原发生剧烈免疫反应导致的脱髓鞘病变和血管及血管周围脑组织损害。,病毒性脑炎的临床表现,1.一般急性全身感染征候：发热、头痛、鼻,咽炎、腹痛、恶心、呕吐等；,2.意识改变：嗜睡、昏睡、昏迷；,3.精神、行为异常：躁狂、幻觉、定向力、,计算力、记忆力障碍；,4.限局性神经系统损害症状：肢体瘫痪、不,自主运动、惊厥、失语；,5.颅内压增高：头痛、呕吐、囟门饱满或膨隆、球结膜水肿、视乳头水肿等，甚至脑疝。,病毒性脑膜炎临床表现,起病：呈急性；病程1-2周，一般自限；,前驱感染中毒症状：发热、恶心、,呕吐、乏力、嗜睡等；,脑膜刺激征：颈强、Kernig和,Bruzinski征阳性；,颅内压增高：头痛、易激惹、烦躁；意识障碍及惊厥：很少局限性神经系统体征：无,临床分型,昏迷型偏瘫型癫痫型假性脑瘤型小脑型精神障碍型锥体外系型,脑脊液实验室检查,压力：正常或增高，常超过60滴/分；外观：清亮透明；,白细胞数：正常或轻度增多，细胞总数,为0-数百*106L，,分类：病初48h内以中性粒细胞为主，,以后以淋巴细胞为主,蛋白质：大多正常或轻度增高糖定量：正常,涂片找菌：未发现细菌,病毒学检查,病毒分离：大便、咽分泌物和脑脊液。病毒培养：大便、咽分泌物和脑脊液。病毒抗原：血和脑脊液PCR测定。血清学检查：病毒抗体测定、中和抗体测定。,脑电图：,弥漫性慢波增多或限局性异常慢波增多；,少数伴有棘波、棘慢综合波；部分患儿脑电图正常。,神经影像学检查： CT、MRI可发现脑实,质受损伤的部位。,诊断, 前驱感染史 临床症状、体征 脑脊液改变 脑电图 神经影像学检查,鉴别诊断,化脓性脑膜炎隐球菌脑膜炎结核性脑膜炎支原体脑炎脑肿瘤Mollaret复发性无菌性脑膜炎中毒性脑病癫痫,治 疗, 一般治疗,保证水、电解质、营养供给，重症病儿应在ICU进行呼吸、循环功能监护；, 对症治疗,退热,控制惊厥发作,降低颅内压。,抗病毒治疗,在未完全除外细菌感染前，应常规给予抗生素治疗。抗病毒治疗，疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早给予阿昔洛韦、更昔洛韦（5-10mgkg.d），每12小时静脉注射1次(在1小时内给完)，疗程10-14d。激素疗法：静脉注射地塞米松0.1-0.6mg/kg。免疫制剂：干扰素、胸腺肽。康复治疗：病后7-10d应开始康复治疗。,患儿，女，50天，因“发热2天”11-16入院热峰达40.211-15 血常规：WBC26.35109/L,N66.8%,L%,Hb99g/L,PLT267109/L,CRP160mg/L；11-17血常规：WBC34.62109/L,N53.2%,L37.8%,Hb100g/L,PLT470109/L,CRP160mg/L脑脊液常规检查示颜色微浑，蛋白定性+，白细胞数830/ul，多核59%，单核41%，细胞形态学示白细胞数1000/ul，脑脊液生化蛋白2.43g/l，葡萄糖1.77mmol/l,乳酸脱氢酶131U/L，脑脊液培养肠球菌美罗培南+万古，激素11-25血常规： WBC29.93109/L，N44.4%，Hb105g/L，PLT986.1109/L，CRP8mg/L。血沉示36mm/h,11-25脑脊液常规：WBC200106/L，单核57%，多核43%；脑脊液生化：蛋白1.58g/L，糖1.6mmol/L，氯化物119mmol/L，脑脊液ADA1.5U/L，LDH58U/L；脑脊液细胞形态学：WBC380/l，中性29%，淋巴30%，单核41%。11-26体温正常；12-1血常规示WBC15.814109/L，N49.8%，Hb102g/L，PLT731109/L12-10脑脊液常规：WBC90106/L，单核90%，多核10%；脑脊液生化：蛋白1.81g/L，糖1.76mmol/L，氯化物122mmol/L，脑脊液ADAU1.4/L，LDH43U/L；脑脊液细胞形态学：WBC90/l，中性19%，淋巴42%，单核39%。12-10血常规：WBC10.68109/L,N29.4%,L55.6%,Hb92.6g/L,PLT475.1109/L12-19起37.7-38.8；,12-10脑脊液常规：WBC90106/L，单核90%，多核10%；脑脊液生化：蛋白1.81g/L，糖1.76mmol/L，氯化物122mmol/L，脑脊液ADAU1.4/L，LDH43U/L；脑脊液细胞形态学：WBC90/l，中性19%，淋巴42%，单核39%。12-10血常规：WBC10.68109/L,N29.4%,L55.6%,Hb92.6g/L,PLT475.1109/L12-19起37.7-38.8；12-19脑脊液常规：WBC660106/L，单核40%，多核60%；脑脊液生化：蛋白1.86g/L，糖1.94mmol/L，氯化物119mmol/L，脑脊液ADA1.2U/L，LDH66U/L；脑脊液细胞形态学：WBC550/l，中性33%，淋巴31%，单核36%12-19改用青霉素及头孢他啶；12-23血常规：WBC7.88109/L，N30.3%，L60.2%，Hb98.0g/L，PLT571.1109/L，CRP8mg/L。铁蛋白118.2ng/ml。12-23体温正常,12-1-5脑脊液常规无色透明，蛋白定性试验阳性，白细胞120/ul，单个核细胞60%，多个核细胞40%；脑脊液生化葡萄糖1.62mmol/L，蛋白0.78g/L，余正常；细胞形态学白细胞计数145/ul，分类中性24%，淋巴40%，单核36%1-7 38.2；1-8正常；1-11停输液；1-13血常规：WBC11.03109/L，N21.3%，L70.0%，Hb120g/L，PLT485109/L，CRP8mg/L。血生化大致正常1-13出院至今无不适。,患儿，男，1月15天，因“发热五天” 于9-6入院。热峰达39.1血常规（9-12，外院）：WBC 22109/L，L 47.3%，Hb 132g/L，PLT 393109/L；头颅CT（9-16，我院）：双侧放射冠及半卵圆中心脑白质密度较低，枕大池饱满，蛛网膜囊肿需考虑；