恶性肿瘤康复总论.ppt

恶性肿瘤的康复 LOREMIPSUMDOLOR 1 2 内容提要 2 3 一 概述 3 4 肿瘤 tumor 是机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控 导致细胞的异常增生而形成的新生物 通常表现为局部肿块 恶性肿瘤 malignanttumor 是细胞不仅异常快速增殖 而且可发生扩散转移的肿瘤 一 定义 4 5 我国恶性肿瘤发病率估计为100 10万人口以上 估计每年新增恶性肿瘤患者约100万 120万人 现有恶性肿瘤患者约300万人 恶性肿瘤的病死率在城市为128 03 10万 在农村为112 36 10万 其中以肺癌 胃癌 食管癌 肝癌 乳腺癌 宫颈癌最为多见 约占全部恶性肿瘤的70 80 二 流行病学 5 目前在我国过去高发的食管癌和宫颈癌有了明显下降 胃癌的发病和死亡趋于稳定 而乳腺癌 胰腺癌 结直肠癌等一些在欧美国家高发的癌种在我国有了明显上升 其主要原因是人口老龄化 生活方式城市化以及工业化进程的影响 6 6 7 恶性肿瘤的病因不明 目前认为有多种可能致癌的因素 但常不是必然的直接致癌因素 外源性的化学性 物理性 生物性因素刺激 内源性的机体内部结构改变和功能的失调 行为生活方式以及遗传因素 社会因素 精神心理因素等 在某种条件下和一定强度下与恶性肿瘤的发生 发展有一定关系 恶性肿瘤患者中 生活方式癌 所占比例高达80 三 病因及发病机制 7 8 关于肿瘤的发生机制 虽经过大量的研究 但还未充分解决 目前提出的有关肿瘤形成的基本理论有肿瘤是多步骤发生 多基因突变的演进性疾病 肿瘤的遗传易感性 癌基因激活和抑癌基因失活 生长因子及其受体与细胞内信号转导的异常 肿瘤是一类细胞周期疾病 肿瘤的发生是免疫监视功能丧失的结果 组织微结构理论和干细胞理论 三 病因及发病机制 8 9 1 对机体的影响严重恶性肿瘤生长迅速 常常向远处转移或向全身播散 局部肿块可导致临近脏器受压或空腔脏器梗阻 生长过快 血供不足而继发坏死 或因继发感染可致溃疡 发生破溃 血管破裂可致出血 肿块的膨胀性生长 破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫 可出现各种疼痛 四 临床特征 9 区域淋巴结肿大 相应部位静脉回流受阻 可致肢体水肿或静脉曲张 骨转移可致疼痛或触及硬结 甚至发生病理性骨折 肺癌 肝癌 胃癌可致癌性或血性胸 腹水等 一些肿瘤产生激素或激素类物质 引起内分泌紊乱 到晚期出现极度消瘦 无力 贫血 全身衰竭 叫恶病质 10 10 11 2 临床治疗副作用大临床手术可以引起组织器官缺损 在手术中常涉及到周围组织 易造成对周围器官功能的影响 化疗可引起毒副反应 包括胃肠道反应 骨髓抑制 心 肺 神经 泌尿生殖系统毒性 肝 肾功能损害等 放疗的副作用表现为一系列的功能紊乱与失调 如精神不振 食欲下降 疲乏等全身反应 以及局部的皮肤与黏膜反应 四 临床特征 11 12 3 精神心理反应剧烈恶性肿瘤患者从疑诊时开始 到确诊后 治疗前后 终末期都可能发生严重的剧烈心理变化和心理反应过程 出现震惊 恐惧 否认 淡漠 抑郁 焦虑 悲伤等恐癌情结表现 社会 家庭的容忍和经济状况的改变 引起患者社会心理上的不愉快和抑郁感 严重者会出现肿瘤精神综合征 四 临床特征 12 13 4 容易转移复发 难以彻底治愈 虽然恶性肿瘤患者的痊愈率得到提高 存活期延长 但某些环境和个人因素难以控制 影响到恶性肿瘤的发展 转移 复发和预后 其病死率 致残率仍较高 四 临床特征 13 五 病史 1 基本情况 如年龄 性别 病程等 2 个人史 包括生活习惯 婚育史 职业因素 居住地及环境等3 家族史 胃癌 大肠癌 食管癌 乳腺癌 鼻咽癌应注意家族史 4 既往史 癌前病变或肿瘤相关的疾病病史 5 既往治疗史 应询问以往诊疗情况 14 六 辅助检查 1 实验室检查2 影像检查3 组织病理检查4 基因检查 15 16 多数部位肿瘤的临床分期采用国际抗癌联盟 UICC 所规定的恶性肿瘤TNM分期法 T代表原发肿瘤 N代表局部淋巴结转移状况 M代表远处转移的情况 此分期法只用于过去未曾进行过治疗的患者 病变的范围仅限于临床检查所见 包括X线诊断 各种内镜检查 手术的发现则不在内 七 临床分期评定 16 17 恶性肿瘤有各自的临床分期标准 如直肠癌采用Dukes 分期 膀胱癌采用JSM分期 胃癌采用Moss分期 对恶性肿瘤的分期也是估计患者预后 评估治疗效果的需要 如直肠癌的术后复发率及预后与其分期密切相关 当无淋巴结转移时 DukesA B1 B2期术后平均复发率分别为5 10 25 而有淋巴结转移时 复发率明显升高 DukesC1 C2期平均复发率上升为33 66 七 临床分期评定 17 18 二 康复评定 18 19 大多数人类恶性肿瘤是环境因素与遗传因素相互作用的结果 康复评定主要是个人因素 环境因素 社会与家庭支持等背景性因素评定 身体结构与功能的损伤严重程度的评定 患者活动能力和参与能力因肿瘤种类 治疗方式等不同 受限和局限性程度也不同 可根据具体情况进行相应的评定 19 20 1 癌痛评定通用疼痛评定法有目测类比测痛法 VAS 口述等级评分法 VRS McGill疼痛问卷法等 针对癌痛的五级评定法简便易行 即根据用药的种类和方法将癌痛分为五级 0级不需任何镇痛剂 1级需非麻醉镇痛剂 2 4级分别需口服 肌肉注射 静脉注射麻醉剂 一 生理功能评定 20 2 运动功能评定3 躯体功能评定 1 全身功能状态评估 目前多采用Karofsky KPS 方法 实行百分制 将患者的身体状况评为不同等级 21 22 Karnofsky活动状况量表 22 23 2 肿瘤治疗引发的功能障碍评估 肿瘤的各种治疗方法常对身体局部产生不同程度的功能损害 根据Raven分类法 恶性肿瘤残疾分为四类 肿瘤已控制 无残疾 肿瘤已控制 因治疗而出现残疾 肿瘤已控制 因肿瘤而出现残疾 肿瘤未控制 因肿瘤与治疗而出现残疾 23 24 正确评估肿瘤作为应激源给患者及家属带来心理负担 评估肿瘤患者的自杀风险 是十分必要的 恶性肿瘤患者心理评定的原则和方法与一般心理评定相同 常用有症状自评量表 SCL 90 焦虑自评量表 SAS 和抑郁自评量表 SDS Rutter儿童行为问卷 老年抑郁量表 GDS 等 少数有严重精神障碍者 需精神专科医生会诊评定 二 心理功能评定 24 25 恶性肿瘤患者活动状况评定的常用量表有Karnofsky活动状况量表 KPS 和Zubrod ECOG WHO ZPS 患者活动状况分级标准两种 广泛用于评定恶性肿瘤患者的功能状态 九 活动能力评定 25 26 ZPS分6级 0级 正常活动 1级 有症状 但几乎完全可自由活动 2级 有时卧床 但白天卧床时间不超过50 3级 需要卧床 卧床时间白天超过去50 4级 卧床不起 5级 死亡 此外 也可以选用普适性量表 如Barthel指数 PULSES Katz指数等 三 活动能力评定 26 四 独立生活能力评定 采用功能独立性 FIM 评定量表 可以动态的记录功能变化 以及确定患者功能丧失的严重程度 27 28 恶性肿瘤患者参与局限性的主要原因是身体的残疾和心理障碍 社会生活能力评定可选用功能活动问卷 社会功能缺陷筛选表 工作能力的评估方法常用的有微塔法 McleanHospital工作评估表 Valpar评定系统等 目前应用较多的是残疾评定和生活质量评定 五 参与能力评定 28 29 营养不良在肿瘤患者中普遍存在 肿瘤患者主要出现的营养问题 一是厌食和体重下降 二是肿瘤患者的代谢异常 营养不良可分为消瘦型营养不良 蛋白质营养不良 混合型营养不良三类 六 营养评定 29 30 营养评定可分营养筛选和综合评定两个步骤 综合评定经过营养不良粗筛 进一步了解病史 体格检查 利用一些客观指标如血浆蛋白水平 机体测量如动态的体重身高变化及机体组成测定等 与主观评定相结合来完成营养评估 可根据具体情况选择综合营养评定法 主观全面评定 subjectiveglobalassessment SGA 营养评定指数 nutritionalassessmentindex NAI 等方法 六 营养评定 30 31 主要的背景性因素及其在肿瘤发生中占的权重如下 吸烟占30 饮食因素平均占35 其变化幅度为10 70 生育和性行为占7 职业因素占4 酒精滥用占3 地理因素占3 环境和水污染占2 药物和医疗因素占1 七 危险因素评定 31 32 生活质量研究在肿瘤临床研究中有三大作用 评价肿瘤患者及其疼痛的治疗效果 进行疗法的选择 有利于抗癌药 镇痛剂 止吐药等的筛选及评价 有助于了解治疗后患者的远期生存状态 八 生活质量评定 32 33 常用量表有普适性量表如健康调查简表 MOSSF 36 世界卫生组织生活质量问卷 WHOQOL 100 等 专用量表主要有美国研制出的恶性肿瘤治疗功能评价系统 FACT 和欧洲恶性肿瘤研究与治疗组织研制的恶性肿瘤患者生活质量测定量表QLQ系列 均有中文版本 八 生活质量评定 33 34 FACT和QLQ系列均由一个测量恶性肿瘤患者生命质量共性部分的共性模块和一些特定恶性肿瘤的子量表 特异模块 构成的量表群 我国学者在借鉴外国各种评定量表的基础上 设计了具有中国文化特色的恶性肿瘤患者通用生命质量量表 以及宫颈癌 乳腺癌 肺癌等专用量表 但就总体而言 恶性肿瘤的生命质量评定做得还不够普遍 有待加强 八 生活质量评定 34 35 三 康复治疗 35 康复原则 康复治疗应贯穿始终 手术及放化疗等临床治疗后恢复性康复 主要针对疾病和治疗所造成的体质虚弱和功能障碍 晚期癌症做支持康复 在患者的最后时期减轻患者的痛苦 36 康复目的 使癌症患者独立性和功能达到最高 改善症状 提高生存质量 增加回归家庭 回归社会的几率 保持患者尊严 降低护理的负荷 减轻痛苦 临终关怀 37 38 由于在肿瘤发生发展的不同阶段 将肿瘤患者的康复目的分为预防性康复 恢复性康复 支持性康复 姑息性康复4种 恶性肿瘤是一种易转移复发的疾病 康复治疗上不仅需要多学科综合治疗 治疗方案个体化 保存功能 而且需要重视姑息 加强康复教育 心理与行为干预 为恶性肿瘤患者改善功能状况 提高生活质量打下基础 38 39 恶性肿瘤患者可进行适合自己体力的运动和活动 以不产生明显疲劳和症状加重为度 活动时一般要避免涉及肿瘤侵犯的部位以及手术切口 能下地活动者可进行日常生活活动及健身跑 步行 上下楼 自行车 瑜伽 太极拳 气功等较低强度的有氧运动 以增强肌力 保持或改善关节活动范围 提高心肺功能与耐力 一 运动疗法 39 40 对于不能下床的患者 要在床上进行肢体的活动 并尽可能自理个人生活活动如吃饭 穿衣 洗漱等 长期卧床后 在开始恢复运动时 要注意防止直立性低血压 必要时可以用起立床过渡 中等强度的耐力性锻炼有助于增加体内内啡肽的含量 改善情绪 从而起着缓解疼痛的作用 同时也有利于增加身体活动能力 一 运动疗法 40 41 恶性肿瘤患者在运动的过程中要劳逸结合 切不超过身体的承受能力 使免疫功能进一步下降 甚至可能会导致疾病的复发和转移 对贫血及心肺功能低下者 应控制有氧活动的强度 注意监测疲劳水平 血小板计数 200 500 109 L者宜谨慎运动 低于200 109 L者禁忌运动 白细胞计数低于2 109 L者只能作轻度活动 并应适当隔离 有骨转移癌或严重骨质疏松者宜极谨慎运动 限制负重或提供适当的辅助用具 发生病理性骨折者禁忌运动 一 运动疗法 41 42 某器官或局部功能障碍时需进行有针对性的功能训练 如 乳癌根治术后术侧肩关节活动受限 需坚持肩关节的活动功能训练 骨肿瘤截肢配备假肢后需进行假肢的活动功能训练 肺癌肺部术后需进行患侧呼吸训练 改善肺功能 喉癌全喉切除术后患者不能发声 需进行食管言语的训练 发声重建术后需进行发声 言语的训练 颌面肿瘤根治术后需进行张口 咀嚼 吞咽 言语功能性训练 一 运动疗法 42 43 近年高频电 激光 超声波 冷冻 直流电 磁等多种物理因子被应用于恶性肿瘤的治疗 有体外治疗 腔内治疗或组织间治疗 多数与放疗 化疗 手术相结合 也有不少单独治疗 还探索了全身性治疗 取得了较好的效果 如利用915MHz的分米波治疗鼻咽癌 超声波配合放疗治疗皮肤恶性肿瘤 高能聚焦超声热疗治疗胰腺癌 二 物理因子疗法 43 44 放疗 化疗后出现骨髓抑制时 除进行药物治疗与加强营养外 可进行穴位的毫米波治疗 有促进白细胞计数回升的作用 术后淋巴水肿可进行加压法 静力加压法一种是梯度压力的服装 一种是绷带或缠裹 动力加压法主要方式是气动的泵装置和向心性按摩 二 物理因子疗法 44 45 心理与行为干预不仅可以改善不良情绪 缓解疼痛 减轻治疗的副作用 而且可以降低转移复发的可能性 延长生存时间 还可以提高恶性肿瘤患者的免疫功能 抗疲劳 改善睡眠 改善认知功能 同时减少治疗费用 缓解社会心理压力 提高生活质量等 此外示范疗法 教育启发手段以及恶性肿瘤俱乐部 癌友康复营等的形式也十分重要 少数有严重精神障碍者 需精神专科医生会诊治疗 三 心理与行为干预 45 46 心理康复中 恐癌情结的消解是最为重要的 应贯穿于恶性肿瘤治疗的各个阶段 也是其他心理康复的前提条件 1 阶段性干预 46 47 告知时应评估透露消息的数量和比率 明确患者想知道的信息 以其能够理解的方式分阶段 分步骤的告知 预防心理问题的出现 1 确诊前后 47 对那些产生震惊 恐惧 抑郁 悲观 或出现否认 淡漠等异常表现 处于心理障碍的休克期和冲突期 不能很好接受治疗的心理障碍患者 进行针对性分析 引导 使其能正确了解有关知识 纠正错误认识 正视自己的疾病 从而进入适应期 积极主动治疗 同时动员患者家属和单位 配合医务人员 稳定其情绪 并适当解决其在经济 家庭 工作等方面的实际困难和问题 以利患者的心理康复 48 1 确诊前后 48 49 患者的一般心理需求为希望被尊重 被理解和被接纳 希望获得相关专业信息 寻求安全感 希望早日康复 渴望回归正常交往与活动 此时可对患者及家属的情绪通过自评问卷进行量化评估 然后给予适当的干预 2 治疗前后 49 对患者的不适感和担心要表示肯定和理解 尽量不用客观诊断结果否定患者的主观感受 耐心 专心 关心地倾听 并在倾听过程中做出适当的反应 及时提供深入浅出的专业信息 使患者对治疗有充分的了解 达到心理状况稳定 适应 对残疾严重 毁形毁容者 适时配用假体 进行整形整容手术 不但会有利于心理康复 也有利于功能康复 必要时使用少量抗焦虑药物 50 2 治疗前后 50 51 晚期恶性肿瘤患者可能因疼痛控制差 衰竭和疲劳 无助感等表现出个性的改变 极大的悲观与绝望 此时可通过交谈来评估其自杀风险 并在结束谈话前否定其想法 然后根据患者回答内容划分风险等级并给予必要的干预 对终末期患者应予最大的帮助和支持 应安排安静舒适的环境 细致周到的护理 充分的精神支持和关怀 对有些患者不必将真实病情全部告诉他自己 以尽量减轻其悲观情绪 使之平静渡过终末期 3 终末期 51 52 心理疗法既可个别实施 也可集体实施 个别治疗的优点是可洞察到患者深层的心理内容 并随时依患者心理行为反应的变化 灵活地采用各种心理行为干预手段 以达到较好的干预效果 集体疗法可通过集体内的相互助长 迅速掌握行为治疗技术 并能在同病相怜的病友集体中充分表达 发泄内心痛苦等 2 心理干预方法 52 53 患者和家人对恶性肿瘤的看法通常具有情绪的和行为的后果 影响对诊断和治疗的应对能力 认知疗法是以问题解决为出发点的简短的心理干预 它可帮助患者及其家人以一种客观的 适应性的方式看待恶性肿瘤 1 认知疗法 53 54 行为训练能减轻与侵袭性治疗有关的焦虑和紧张 有效控制化疗的恶性肿瘤患者预期的恶心 呕吐 减轻恶性肿瘤患者的疼痛 特别是催眠之类的方法 如松弛 暗示 想象等 渐进性松弛训练是用于恶性肿瘤心理康复较多的一种行为疗法 2 行为训练 54 55 艺术疗法是一种治疗性艺术 使受试者通过美术室和画室探究其对恶性肿瘤经历的个人情感 并用视觉化的途径表达他们的恶性肿瘤体验 艺术疗法能加强患者的积极感情 减轻痛苦 澄清存在的精神问题 艺术疗法的非言语途径对面临情感冲突或生死选择的患者尤为有利 因为它可以帮助患者面对和接受死亡 而这对一种有意义的生活是必要的 3 艺术疗法 55 56 音乐通过和谐优美的旋律能使肿瘤患者开阔胸怀 精神放松 忘却病魔的苦痛 驱散心中的抑郁 唤起对生活的热爱和与疾病斗争的信心 音乐能影响大脑半球 并使垂体分泌具有止痛作用的内啡呔 使儿茶酚胺水平降低 从而导致血压和心率下降 音乐疗法实施时间25 90分钟不等 配合其他治疗措施效果更好 4 音乐疗法 56 57 有日光疗法 泉水疗法 森林疗法 空气疗法 香花疗法 高山疗法 洞穴疗法 泥土疗法等多种方法 回归于自然之中 呼吸清新的空气 体验泉流云影 花香鸟语 会使人陶然自得 心旷神怡 乐趣无穷更会使肿瘤患者忘却疾病的痛苦 有利于身心的康复 5 自然疗法 57 58 行为与个性是心理的外显 对不良行为包括抽烟 酗酒 嗜食肥甘 不食果蔬 起居无常 不喜煅炼 排便无规律与各种不良生活小节等等 可以通过必要的教育启发 以及行为医学的相关措施来达到纠正的目的 对那些情绪极其不稳 好波动者 典型A型行为者 或有明显自闭 内倾或自我折磨倾向者 可通过鼓励其积极参与相关社团 活动 在不断与癌友的交往中 逐步加以改变或优化 3 行为干预与个性优化 58 59 恶性肿瘤引起的疼痛可以是病理性的 甚至可以是心理性的 其早期到中期患者占30 35 末期占50 70 以晚期癌转移疼痛最多见 最严重 疼痛发生率达60 以上 我国近年来调查 恶性肿瘤患者伴有不同程度疼痛者占51 1 四 癌痛康复 59 60 冷敷可减轻炎症 缓解神经传导速度 使冷的感觉居于支配地位 而减轻疼痛 每次持续时间不超过15min 不宜用于外周血管性病变区域或放射治疗损伤区域 热敷可以促进血运 使肌肉松弛 减轻疼痛 紧张和焦虑 用布包裹温水袋敷于痛处30min可减轻疼痛 应注意避免烫伤 但放疗区域组织禁忌热敷 肿瘤病变区域不宜用透热或超声波治疗 与热敷相比 冷敷止痛作用持续的时间较长 1 物理疗法 60 61 另外经皮神经电刺激等低中频电疗能减轻疼痛 电极植入椎管内的脊髓电刺激疗法有较好的控制癌痛的效果 放射疗法对恶性肿瘤有一定的控制和治疗作用 对癌痛 尤以骨转移的癌痛 有较好 较快的止痛效果 1 物理疗法 61 62 癌性疼痛可使患者出现焦虑 抑郁症状 患者的精神紧张和焦虑常使痛阈降低 疼痛加强 因此要做耐心细致的说服工作 使患者认识到这点 并通过患者所喜欢的生活方式分散患者的注意力 减缓疼痛 减轻或消除烦躁和抑郁 晚期癌痛患者往往因疼痛难忍不能控制自己 更应对其关怀体贴备至 给予精神支持 癌痛严重时 可指导患者进行松弛训练 或屈膝屈髋放松腹肌 或采用腹式呼吸 缓慢呼气 并注意训练患者的意志和毅力 2 心理疗法 62 63 此外药物是癌痛最常用的治疗方法 可根据癌痛三级阶梯治疗方案进行 也可采用患者自控镇痛技术 对药物镇痛效果欠佳的患者可在局部痛点 外周神经 自主神经 硬膜外和蛛网膜下腔 肿瘤组织中注入无水乙醇或苯酚进行神经阻断 对顽固性疼痛 可在硬膜外或脑室内放置导管或进行神经松解 神经切断 脊神经根后支切断 脊髓前柱切断等神经外科手术 3 其他 63 64 营养支持治疗的目的是预防和纠正患者在疾病和治疗中可能出现的或已经出现的营养不良 营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗 同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和 或 吸收营养物的患者 终末期肿瘤患者通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗 在给营养支持治疗前应先消除导致营养不良的因素 如厌食 味觉迟钝 口干 吞咽困难 腹胀 便秘 腹泻 食管炎等 营养支持方式有肠内和肠外两种方法 五 营养支持疗法 64 65 肠内营养 enteralnutrition EN 包括经口和喂养管提供机体代谢所需的营养物质 尽可能的鼓励患者进食 促进患者食欲 改善进餐环境 对丧失咀嚼 吞咽功能 而消化功能完好者应采用喂养管 管饲营养所用的制剂包括匀浆膳和要素膳二种 1 肠内营养 65 匀浆膳就是经常食用的多种自然食物经粉碎加工后混合成流质的营养液 成分接近正常人的膳食结构 可以自己配制 要素膳是一种营养素全面 化学成分明确 无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食 是根据人体每日