血栓与止血检验的质量管理与实践

中国医科大学 附属第一医院 宋鉴清,血栓与止血检验的质量管理与实践,基础知识回顾,血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？,正常生理状态,止凝血的动态平衡机制,血管壁血小板凝血因子抗凝系统纤溶系统,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,正常止血过程,血小板粘附于内皮下胶原组织、,血管收缩反射,基底膜上，并聚集（堵塞伤口止血）,释放组织凝血活酶,进一步发生粘性变性，并释放：,血管收缩, 5-HT 、肾上腺素,进一步增强,儿茶酚胺,血管伤口闭合，缩小,血流减慢出血减少,内源性凝血开始,外源性凝血开始, 血小板3因子,凝血酶,纤维蛋白, ADP,可逆性血小板聚集,不可逆血小板血栓,不可逆纤维蛋白血栓,血块收缩,（第一相聚集）,（白色血栓）,（红色血栓）, 血栓收缩蛋白,结构重排,血小板向连接点,挤出细胞间液,发生内在收缩,血管损伤,一期止血,二期止血,止血、血栓形成,凝血因子的凝血过程,瀑布学说： 凝血因子的活化 凝血酶的生成 纤维蛋白的形成三条途径： 外源、内源、共同途径凝血过程：凝血过程分为三期：第一期：凝血活酶形成。第二期：凝血酶形成。第三期：纤维蛋白形成。,正常凝血机制,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,X,凝血酶原,V,Va,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,凝血共同途径,XII,XIa,XI,IX,IXa,VIII,VIIIa,XIIa,内源性凝血途径,活化部分凝血活酶时间(APTT),组织损伤,TF,VII/TF,VIIa / TF,凝血酶原时间(PT),外源性凝血途径,高凝状态,恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症,血管壁损伤,创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症留置导管,循环淤滞,房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,Virchow（维柯氏三角）：显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用。,VTE发生的危险因素,Rudolf Virchow (1821-1902),WS/T 359-2011 血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南世界卫生组织采血指南：静脉采血的最佳操作WS/T 406-2012 临床血液学检验常规项目分析质量要求GB/T 20468-2006 临床实验室定量测定室内质量控制指南GB/T 20470-2006 临床实验室室间质量评价要求CNAS-CL43：2012医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学领域的应用说明临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）CAP Hematology and Coagulation Checklist,凝血实验的标准化,出凝血检测的临床意义,(一) 术前常规检查(保证手术安全，消除医疗隐患)(二) 出血性疾病进行诊断与分型(血友病，血小板病)(三) 血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态)(四) DIC 诊断与分期，疗效观察(五) 药物治疗监测(抗凝，抗血小板，溶栓治疗),可靠的结果,分析前,分析中,分析后,样本收集：采血管、抗凝剂等,样本处理：离心、保存等,人员、仪器、试剂、检测方法、质控等,结果的审核、与临床的沟通,分析前质量控制,Clin Chem Lab Med 2015; 53(3): 357370,分析前阶段 - 复杂流程- 随机错误,收到检验医嘱填写申请表格安排样本采集人员标明紧急程度准备采集器材,排序运送样本运送样本至实验室气动管道机器人手动运送邮寄,信息核对患者准备采集样本床旁家中医生办公室样本采集点贴标签废弃采集器材,登记录入应用/核对样本标识贴条形码识别紧急样本将样本放置在样本架上,离心分装预处理重新上架,将样本运送至相应检验组主实验室参考实验室重上架,实验室外的分析前阶段,实验室内的分析前阶段,申请检验,采集样本,运送样本至实验室,实验室接收样本,样本预处理,运送样本至检验组,临床检验科可能出现的错误中，没有比给一个错误的标本出示正确的检测结果更严重的了。,样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键各国协会指导方针,止凝血检测的分析前质量控制,US Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) guidelinesEuropean Concerted Action against Thrombosis (ECAT)French(GEHT)there is a trend to an international standardization,注: 注意遵守采血顺序的要求,血培养瓶,血凝管,SST血清分离胶管,血清管,PST血浆分离胶管,血浆管,血常规管,血糖管,血沉管,采血顺序,弃去第一毫升血，或不适用第一个抗凝管风险：存在组织型促凝血酶原激酶,外周静脉取血，通常是尺骨的静脉针头直径0.7-1mm (19 - 22 gauge)最佳采血时间：上午7-9时除非是在进行时间依赖的药物检测(例如：肝素)日间变异和食物摄入可改变一些参数 (fibrinolysis, fibrinogen)最佳采血状态休息体位,无创伤静脉穿刺体位会对某些检测项目有影响,样品采集-1,样品采集-2,确保血流快且匀速风险: 如太慢，可能会发生凝血如太快，可能会破坏血小板风险: 如抽血量少，抗凝剂与血液比例不正确,标本采集后须立即轻轻上下颠倒混匀3-4次，使静脉血与枸橼酸钠混匀风险：如未马上或充分混匀，标本会发生部分凝血风险：如震动过于剧烈，会破坏细胞,压力止血带、袖口不要过紧，1分钟:纤维蛋白原会增高 3分钟：PT, APTT和TT缩短，抗凝血酶和因子 升高,所有凝血标本均应收集于3.2缓冲枸橼酸钠液中。当样品收集于3.8，而不是3.2枸橼酸钠钠液时，收集管填充不足对凝血时间的影响更为明显。由于其更有效的钙螯合效应，凝血功能检验不能在收集于EDTA中的样品中进行。肝素对多种凝血蛋白有抑制作用，肝素化试管也不适用。血小板功能的检验可以使用3.2或3.8枸橼酸钠液。,样品采集-3,血液与枸橼酸钠抗凝剂的推荐容积比例是9:1。建议填充体积波动在标示量的10%内，90-110%。红细胞压积值55时可导致PT和aPTT延长，以及诸如结蛋白C/蛋白S等其他钙依赖性凝血功能检验和因子检验的错误结果。目前没有数据支持在存在严重贫血（红细胞压积11.0：未纠正，提示存在 可立即起作用的凝血抑制物（如狼疮抗凝物、肝素、部分 因子抗体） RI3秒，提示存在时间依赖性凝血抑制物（如F抑制物）,立即测定1:1,温育测定,Rosner,3s,提示F抑制物,提示内源性因子缺乏,提示LA、抗凝药物、因子抗体,改良的Bethesda试验,检测内源性因子,检测LA、TT,小结 抑制物的筛选流程,11.0,11.0,APTT延长,单个凝血因子下降到约40%以下时凝血时间延长。在不存在抑制物时，混合血浆的因子浓度至少是50%。,明确了：APTT温育纠正试验用于F抑制物筛选的有效性；严格挑选正常血浆、控制试验条件的重要性。,因子平行试验,凝血酶时间测定（thrombin time，TT）,临床应用：1.凝血共同途径的异常抗凝筛检2.播散性血管性凝血(DIC)的检测3.反映凝血酶缺乏的指标4.反映纤维蛋白原缺乏的指标5.类肝素物质,【报告方式】 TT(秒)：高于参考值上限有临床意义【临床意义】 延长： 低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症、肝素增多或类肝素抗凝物质存在，纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多 缩短：高凝状态。,肝素和类肝素物质（SLE、肝病、肾病）；Fg（1.0g/L）和异常纤维蛋白原血症；FDP水平（DIC、溶血栓治疗）；监测水蛭素/直接凝血酶抑制剂；,TT对下列情况敏感：,纤维蛋白原含量测定 (fibrinogen, Fbg),临床应用： 1.出血性疾病及血栓性疾病的诊断 2.纤维蛋白原缺乏的检测 3.溶栓治疗监测 4.预防血栓形成的独立因素,【临床意义】 减少： 见于DIC、原发性纤溶症，肝病等；遗传性异常纤维蛋白血症或无纤维蛋白血症。 增高： 血栓前状态的危险因素,FIB为急性时相反应蛋白,见于急性感染、糖尿病、恶性肿瘤、外科大手术、妊娠、动脉粥样硬化等 治疗的监护： 蛇毒治疗和溶栓治疗的监测指标,FIB测定质量保证,FIB测定质量保证类同PT，但注意如下二点：A、标本中存在FDP、异质性Fib、肝素等抗凝物时，使Clauss法检测结果假性偏低。此时，需用PT演算法。B、当使用PT演算法结果可疑时，则需用Clauss法复核确定。,FIB的PT-der法(PT演算法),FIB演算法： 1985年IL公司推出基于PT反应曲线差值来确定FIB含量的方法。PT演算法检测原理： 当仪器法测定PT完成时，Fib均变成纤维蛋白，其形成的浊度与Fib含量成正比。因此无需加任何试剂，即可由产生的浊度用终点法或速率法算出Fib含量。,FIB的检测方法,Clauss法FIB的基本原理,时间:S,浓度：mg/dL,5,2,5,10,15,20,FIB凝固时间,1,FIB测定方法学评价,FIB-Clauss法：是WHO推荐的参考方法。FIB演算法：简便、成本低。,纤维蛋白原Clauss法和PT演算法的比较,凝血功能病例分析基础： Fib与TT,干扰,肝素类肝素 水蛭素,催化,纤维蛋白备注：与其它凝血因子的缺乏与否完全不相关,纤维蛋白原（本身质量有问题或数量不足）,干扰：血浆中FDP,Fib: 试剂的设计以降低一切干扰因素为目的，以便得到最真实的Fib含量检测结果。TT: 实验的目的是尽可能地检测出血浆中的异常干扰因素。,试剂比较含凝血酶肝素抑制剂血浆稀释,Fib过量有1：20,TT标准量无原倍,血浆：,筛选试验、纠正试验、诊断试验,APTT,、因子轻度缺乏,12,、vwf,11,PT,9,7,8,有,1052TT,出血症状,TT,纤维蛋白,无,Fib,纠正试验,无使用华法林，无肝病,、PK、HMWK,、,小 结,(一) 术前常规检查(保证手术安全，消除医疗隐患)(二) 出血性疾病进行诊断与分型(血友病，血小板病)(三) DIC诊断与分期，疗效观察(四) 血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态)(五) 药物治疗监测(抗凝，抗血小板，溶栓治疗),输血、输液对检验结果的影响,注意：静脉输注富含碳水化合物溶液、氨基酸及蛋白水解物或电解质的患者，应在输液停止后1小时采血。,规范合理使用抗凝抗栓药物,华法林肝素/低分子肝素新型抗凝药（NOAC）多联抗血小板药物溶栓,利伐沙班/阿加曲班/达比加群/比伐卢定等,ACCP（美国胸科医师协会）推荐的INR目标值,溶栓的多手段实验室监测,亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识,D-二聚体（D-Dimer）,D-二聚体临床应用的建议,对DVT、PE等血栓心疾病的阴性排除对DIC等疾病的诊断和排除连续监测在血栓预防中的应用评估口服抗凝治疗患者预后的应用,D-二聚体水平增高, 深静脉血栓形成 肺栓塞 妊娠后期 脑血管疾病 恶性肿瘤 外科手术后 肝脏疾病 创伤, 长期卧床 口服避孕药 易栓症 糖尿病 白血病 DIC 肾病综合征 心血管疾病,继发纤溶,截断值：0.5,2012版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华外科杂志，2012：50（7）,亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识,恶性肿瘤,近年来的研究发现：临床实践中对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性。,FDP与D-Dimer,FDP,DIC 实验室检查,1、反映凝血因子消耗的证据: PT；APTT 纤维蛋白原 血小板2、反映纤溶系统活化的证据: 纤维蛋白/原降解产物:D-二聚体/FDP、3P试验,血小板聚集试验及其临床应用（PAgT）,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,血小板由巨细胞生成，呈圆盘状,成熟的血小板,巨细胞,骨髓,血小板的生成,血小板, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,诊断步骤,血小板计数外周血涂片血小板聚集出血时间,血小板聚集率的测定,在体外实验血小板聚集功能测试使用多种不同诱导试剂（如ADP、collagen、epinephrine、ristocetin、和arachidonicacid等）用以诱导血小板产生聚集，并由精密仪器记录其变化过程由血小板聚集功能异常可检测出因聚集功能低下所造成之出血倾向疾病，