胃癌病人的护理详解ppt课件.ppt

胃癌病人的护理 学习目标 掌握 胃癌病人的临床表现 处理原则 护理措施 手术并发症 概述 什么是胃癌 胃癌 胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤 主要是胃腺癌 可发生于胃的各个部位 胃窦幽门区最多 胃底贲门区次之 胃体部略少 可侵犯胃壁的不同深度和广度早期胃癌 癌灶局限在粘膜或粘膜下层 不论病灶大小或有无淋巴结转移 进展期胃癌 侵犯肌层以上或有转移到胃以外区域 幽门窦近胃小弯处胃壁薄光滑 胃酸易侵蚀幽门狭窄 容易滞留杂物 易发溃疡 故好发胃癌 概述 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一 占我国消化道肿瘤的第一位 特点 三高 发病率高30 70 10万 复发转移率高 50 死亡率高 30 10万 三低 早诊率低 10 根治切除率低 50 5年生存率低 50 解剖部位 结构及功能 上端与食管下端相连的部分叫贲门 下端与十二指肠相连接的部分叫幽门 胃分为胃底 胃体和胃窦部 位置大约位于人体的左上腹 是消化道中最膨大的部分 成年人胃容量大约1 2L 胃的生理功能及解剖结构 一 储存 消化 化学性作用 机械性研磨 目的 使食物与胃液充分混合形成食糜 以利于进一步消化和吸收 进食后5分钟即开始蠕动 蠕动波起自胃体中部 逐步向幽门推进 频率约3次 分 二 排空 一般水只需10分钟就从胃排空 糖类需2小时以上 蛋白质排空较慢 脂肪最慢 混合性食物需4 6小时 胃的生理功能及解剖结构 三 神经 体液调节 由壁细胞分泌的盐酸能激活胃蛋白酶原 提供适宜的酸性环境 杀死随食物进入胃内的微生物 盐酸进入小肠后还可促进胰液 肠液 胆汁的分泌 由胃粘膜的表面上皮细胞 胃腺的粘液细胞及贲门腺 幽门腺所分泌的粘液中含有多种大分子物质 如蛋白质 糖蛋白 粘多糖等 其中糖蛋白是粘液中的主要组分 粘液分泌后构成屏障 有中和胃酸 抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用 胃的生理功能及解剖结构 四 吸收功能在正常胃组织 胃液中 还存在着一种由壁细胞分泌的与维生素B12吸收有关的物质 内因子 内因子与维生素B12结合 保护维生素B12在肠腔内不容易被破坏 还能吸附在回肠壁的受体上 有利于回肠上皮细胞对维生素B12的吸收 缺乏内因子 会产生恶性贫血 胃的生理功能及解剖结构 病因 先天遗传因素 相关癌基因 ras bcl 2 相关抑癌基因 p53 APC DCC MCC 相关生长因子 EGF TGF 患者家属中胃癌发病率比正常人群高2 3倍 后天因素 自幼成长的环境 生活饮食习惯 家庭及人际关系 性格缺陷等 如离异 长期饮食不规律 暴饮暴食 个性压抑 忧愁 思念 孤独 抑郁 憎恨 厌恶 自卑 自责 罪恶感 人际关系紧张 精神崩溃 生闷气等 胃癌危险性升高 饮食因素霉粮 霉制食品 腌制鱼肉 咸菜 烟熏食物 胃癌发生危险性 酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变 吸烟也是胃癌很强的危险因素 牛奶 新鲜蔬菜 水果 VitC降低其发病率 病因 癌前病变和癌前状态前者指易发生癌变的疾病 胃溃疡 慢性萎缩性胃炎等 后者指易转变成癌组织的病理组织学改变 胃黏膜上皮细胞的异型增生 肠型化生 幽门螺杆菌 HP 感染HP是一种微弯曲棒状的革兰氏阴性杆菌 通过其产生的粘附素粘附到胃上皮细胞表面 分泌尿素酶 细胞毒素相关蛋白和细胞空泡毒素及其他一些物质而致病 WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原 早期胃癌 局限于粘膜或粘膜下层的胃癌 不论其有无淋巴结转移根据形态分为隆起型 表浅型 凹陷型早期胃癌经手术切除治疗 预后颇为良好 小黏膜癌 浅表癌术后10年存活率可达90 型 隆起型 广基无蒂 常 2cm 型 浅表型 本型最常见 又分三个亚型 a型 浅表隆起型 病变稍高出黏膜 0 5cm b型 浅表平坦型 病变表面粗糙呈颗粒状 c型 浅表凹陷型 凹陷 0 5cm 底面粗糙 型 凹陷型 黏膜糜烂比 c型深 但不超过黏膜下层 早期胃癌内镜分类法 早期胃癌肉眼形态 病理学概念 癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌 advancedgastriccarcinoma 一般称浸润肌层为中期 超出肌层者为晚期胃癌晚期临床概念 TNM T4或N3或M1中的任一项 非根治性手术 姑息切除 改道手术 探查术 根治术后复发转移又不能再手术切除者 进展期胃癌 Bormann分型法 型 结节型 肿瘤向胃腔内生长隆起 型 溃疡限局型 单个或多个溃疡 边缘隆起 与黏膜分界清楚 型 溃疡浸润型 隆起而有结节状的边缘向四周浸润 与正常黏膜分界不清 最常见 型 弥漫浸润型 癌发生于黏膜表层之下 向四周浸润扩散 伴纤维组织增生 少见 如累及全胃 则胃变成一固定而不能扩张的小胃 称为皮革胃 linitisplastica 进展期胃癌 进展期胃癌Bormann分型 进展期胃癌 型 胃体后壁球形隆起 表面糜烂不平 伴出血 胃癌 进展期胃癌 型 胃角巨大癌性溃疡 基底不平 厚苔 周边环堤样隆起 胃癌 进展期胃癌 型 胃角类圆形溃疡 基底不平结节状 病变向周边浸润 胃癌 转移途径 直接浸润 淋巴转移 血行转移 腹腔种植 临床表现 1 症状早期多无明显表现 部分病人可有上腹隐痛 嗳气 反酸 食欲减退等消化道症状 随着病情的进展 常有上腹疼痛 食欲不振 呕吐 乏力 消瘦等 不同部位的胃癌有其特殊表现 贲门癌累及食管下端胸骨后疼痛和进行性吞咽困难胃窦癌引起幽门梗阻呕吐宿食溃疡型癌肿瘤破溃血管破裂后可有呕血和黑便 贫血转移至肺累及胸膜胸水咳嗽 呼吸困难转移至肝累及腹膜腹水腹部胀满不适转移至骨骼全身骨骼疼痛 2 体征上腹部压痛 上腹部包块 骨骼转移见骨骼疼痛 胰腺转移见持续性上腹痛并放射至背部 晚期淋巴结转移可通过胸导管向左锁骨上淋巴结转移 晚期胃癌病人可出现消瘦贫血 营养不良甚至恶病质等表现 临床表现 辅助检查 线钡餐检查纤维胃镜检查腹部超声检查螺旋CT正电子发射成像 观察胃的邻近脏器 特别是肝 胰 受浸润及淋巴结转移的情况 有助于胃癌的诊断和术前临床分期 判断淋巴结与远处转移病灶情况 用于发现较小而浅表的病变 首选 可直接观察病变部位和范围 并可直接取病变组织作病理学检查 手术治疗 根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段 胃癌诊断一旦确立 力争尽早行根治性手术 治疗原则 根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗 早期胃癌 外科根治性切除术 目前唯一治愈手段 胃大部切除术 全胃切除术 胃癌扩大根治术 晚期胃癌化疗 姑息切除术 通过手术切除肿瘤 但体内还有残存的肿瘤 手术只是减轻了机体的肿瘤负荷 术前 术中 术后辅助化疗 放疗以及生物免疫治疗 胃癌手术方式 1 根治性 姑息性近端胃大部切除术2 根治性 姑息性远端胃大部切除术3 根治性全胃切除术4 胃空肠吻合术5 胃 空肠造瘘术6 大部分胃 全胃切除联合脏器切除7 剖腹探查术 1 根治性 姑息性近端胃大部切除术 2 根治性 姑息性远端胃大部切除术 2 1Billroth 式胃部分切除术 优点 操作简便 吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态 所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少 缺点 有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大 切除胃的范围不够 就容易引起溃疡复发 对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合 故此术式多用于胃溃疡 2 2Billroth 式胃切除术 Polya法 优点 胃切除多少不因吻合的张力而受限制 胃体可以切除较多 溃疡复发的机会较少 由于食物和胃酸不经过十二指肠 直接进入空肠 十二指肠溃疡即使未能切除也因不再受刺激而愈合 因此临床上应用较广 适用于各种情况的胃十二指肠溃疡 特别用于十二指肠溃疡 缺点 手术操作比较复杂 吻合方式改变了正常的解剖生理关系 术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较大 3 根治性全胃切除术 胃大部切除后关闭十二指肠残端 在距十二指肠悬韧带10 15cm切断空肠 将残胃和远端空肠吻合 距此吻合口一下45 60cm处将空肠与空肠近侧断端吻合 术前一般准备1 心理护理 安慰患者 增加对手术的信心 2 饮食指导 术前1日流质 术前12小时禁食 禁饮 3 营养状况较差者 应提前给予静脉输液支持 输血 输蛋白以纠正营养不良及贫血 以提高手术的耐受力 4 合并幽门梗阻时 洗胃 减轻水肿 利于吻合口的愈合 5 术晨置胃管营养管 防止呕吐 误吸 便于术中操作 遵医嘱 6 术前功能锻炼 如床上大小便 咳嗽 咳痰等 术后一般护理1 严密病情观察 定时监测体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 腹部体征及各种引流液的情况 做好记录 2 体位安置 麻醉未清醒前 去枕平卧头偏向一侧 平卧位6小时 血压平稳后取低坡半卧位 麻醉清醒后予以半卧位 减轻疼痛 利于呼吸与循环 3 指导鼓励患者有效咳嗽排痰 预防肺部并发症的发生 4 保持引流管通畅 胃肠减压期间 密切观察引流液的性质 如有新鲜血液流出 及时找出原因给予处理 记录引流量 根据引流量的多少给予相应的补充 肠蠕动恢复后可拔除胃管 根据病情给予流质饮食 有腹腔引流的 保持引流通畅 观察颜色性质及量 5 正确记录24小时出入量 合理输液 避免水 电解质的失衡 术后一般护理6 饮食宣教 术后禁食3 5天 肠蠕动恢复 肛门排气后 可经营养管或经口少量给予温开水 如无不适 次日可给少量清淡流食 如米汤 菜汤 稀藕粉 淡果子水等 但不能吃蔗糖 牛奶 豆浆 红薯等食物 因可能加重腹胀 7 术后饮食管理 既要弥补术前疾病的慢性消耗 又要填补手术创伤的损失 因此应在较长时间内采用少食多餐 保证有足够的营养 高蛋白 高维生素和维生素A B C含量充足的食物 以促进创伤的修复 如蛋类 乳类及其制品 瘦肉类 豆腐 豆浆等豆制品 鲜嫩的蔬菜及成熟的水果等 术后3 6个月以内 避免食用刺激性强和不易消化的食物 如辣椒 酒 咖啡 浓茶和含粗纤维多的芹菜 萝卜 柿子等 避免粪石形成继发梗阻 8 鼓励患者早期活动 预防肠粘连 减少并发症 术后并发症 早期1 术后胃出血2 胃排空障碍3 胃肠吻合口破裂或瘘4 十二指肠残端破裂5 术后梗阻 临床表现 保持胃管及腹腔引流管持续通畅 术后24h内由胃管中引流出100 300ml暗红或咖啡样液体 属术后正常现象 术后24 48h内尤其要注意引流液的色 质 量 如短时间 1 2h 内引出鲜红色液体100 200ML 并伴有生命体征变化 血压降低 心率加快 面色白 提示有活动性出血可能 应及时报告医师处理 术后胃出血 原因 术后24小时以内的胃出血 多为术中止血不彻底 术后4 6天出血 多为吻合口黏膜坏死脱落 术后10 20天出血 为吻合口缝线处感染 黏膜下脓肿腐蚀血管所致 处理 严密观察血压 脉搏 伤口敷料 腹部体征 出血部位常见于胃肠吻合口 残胃缝合处 可通过禁食 使用止血药物 输血 输液等措施 出血少时可在24 48小时内停止 否则需再次手术止血 胃排空障碍 发生在术后7 10天 上腹胀痛 呕吐含食物和胆汁的胃液 X线检查胃扩张 蠕动波少 原因 1 含胆汁的十二指肠液进入残胃 干扰残胃功能2 输出襻空肠麻痹 功能紊乱3 与变态反应有关处理 应禁食 胃肠减压 维持水电解质酸碱平衡 对症处理 胃肠吻合口破裂或瘘 原因 吻合口张力过大 组织愈合不良 低蛋白血症 缝合不紧密 组织水肿等均可引起 临床表现及处理 多发生在术后3 7天 早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征 发烧 脉搏增快 胃管引流量突然减少而腹腔引流量突然增加 引流管周围可被胆汁浸湿等须立即行手术处理 发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘 应先行禁食 胃肠减压 局部引流 肠外营养和抗感染等综合措施 必要时行手术治疗 残段瘘或吻合口瘘 十二指肠残端破裂 临床表现 毕 式胃大部切除术后早期最严重并发症 多发生在术后3 6天 表现为突发上腹剧痛 发热 急性弥漫性腹膜刺激征 白细胞计数增加 腹穿见胆汁样液体 原因 十二指肠溃疡大 瘢痕水肿较严重 缝合处愈合不良 手术技术差 缝合不严 输入段梗阻 致十二指肠内张力过高 处理 应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压 再加腹腔引流 并行空肠造口术以补充营养 或行胃肠外营养支持治疗 遵医嘱应用抗生素 术后梗阻 1 输入襻梗阻 2 输出襻梗阻 3 吻合口梗阻 输入襻梗阻 急性完全性输入段梗阻典型症状是突然发生上腹部剧痛 频繁呕吐 量少 不含胆汁 呕吐后症状不缓解 上腹偏右有压痛 甚至可扪及包块 紧急手术处理 慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后15 30min左右 上腹阵发性胀痛 大量喷射状呕吐胆汁 不含食物 呕吐后症状缓解 数周内不能缓解需尽早手术治疗 输出襻梗阻 多因粘连 大网膜水肿或坏死 或炎性肿块压迫等所致 表现为上腹饱胀 呕吐食物和胆汁 若不能自行缓解 应手术解除梗阻 吻合口梗阻 主要表现为进食后上腹饱胀 呕吐 呕吐物为食物 不含胆汁 X线检查可见造影剂完全停留在胃内 一般采用禁食 胃肠减压 洗胃 静脉补充营养纠正低蛋白乏症 维持水电解质及酸碱平衡 使用促胃动力药等措施 轻者3 4天可愈 严重者3 4周后症状不缓解则需再经手术治疗 手术后期并发症倾倒综合征 1 早期倾倒综合征 餐后30分钟内出现2 晚期倾倒综合征 餐后2 4小时出现碱性反流性胃炎营养性并发症 原因 胃切除后胃容量变小 食物在胃内存留的时间短 快速进入空肠上段 肠管为了尽快地将这大量食物加以消化吸收 就要大量分泌消化液