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胸部损伤CHESTINJURY 河南大学淮河医院心胸外科马红冰 胸部损伤chesttraumaorthoracictrauma 重点MainpointsClinicalmanifestationDiagnosisTreatmentofribfracture tensionpneumothorax progressivehemothorax 概述Generalconsideration 胸部损伤包括胸壁软组织损伤 肋骨骨折 气胸 血胸 创伤性窒息 肺暴震伤和心脏大血管损伤 分类 闭合性胸外伤Closedchestinjury开放性胸外伤Openchestinjury 胸外伤 右侧肋骨骨折 皮下气肿 重要性Importance战争中 最能削弱战斗力 和平年代 常见危害大 解剖和生理Anatomyandphysiology 解剖软组织胸廓 皮肤 皮下组织肌肉组织 是呼吸运动的动力骨性胸廓 胸椎 胸骨和十二对肋骨胸膜腔 密闭而且负压 呼气时 3 5 H2o吸气时 8 10cmH2o之间差约5cmH2o胸内组织器官 肺脏 气管 食管 心脏 胸内大血管 上腔静脉 下腔静脉和胸导管等 生理骨性胸廓 支撑保护胸内脏器 参与呼吸胸膜腔 胸膜腔负压的临床意义1 肺脏保持扩张状态2 促使静脉血液向心回流3 保持气体交换作用4 两侧胸膜压力保持平衡 使纵隔保持居中膈肌 分隔不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸 临床表现1Clinicalmanifestation 疼痛pain咯血haemoptysis伤口wounds 出血 响声 临床表现2 皮下气肿subcutaneousemphysema 支气管或气管及食道损伤引起 休克shock 失血性胸膜肺休克心包填塞 临床表现3 呼吸困难dyspnea 气管 支气管堵塞肺挫伤引起的肺出血 淤血 水肿血胸 气胸压迫疼痛反常呼吸运动 诊断1Diagnosis 四句话 一是问和看 二是触听穿 若加x线 诊断就不难 强调一副听诊器一副注射器的重要性 诊断2 其它检查 胸部CT纤维支气管镜 bronchoscopy Bronchoscopyisinvaluablefordiagnosisandtreatment 治疗1Treatment 1 院前急救处理内容 基本生命支持 basiclifesupport 严重胸部损伤处理原则 维持呼吸道通畅 给氧控制出血 补充血容量镇痛 固定长骨骨折 保护脊柱 迅速转运现场施行特殊急救处理 治疗2 2 院内急救胸腔闭式引流治疗新进展 呼吸机的应用胸管位置的改变有下列情况时应急诊开胸探查 Indication Thedangerousthoracicemergencies whichdemandimmediate 1 Pneumothorax TensionpneumothoraxOpenpneumothorax2 Haemothoraxwithmassiveorcontinuingbleeding 3 Largechestwalldefects4 Suspectedthorace abdominalinjuries5 Woundsoftheheart6 Ruptureoftheaortaorgreatvessles7 Ruptureofesophagus 胸部损伤急救 发散性思维 牢记两个单词CRASHANDPLANC Cardiac心脏P Pelvis骨盆R Respiratory呼吸L Limb四肢A Abdomen腹部A Arteries动脉S Spine脊柱 脊髓N Nerves神经H Head颅脑 下列哪项检查是确诊脓胸的最好方法A胸部X线检查B超声波检查C胸膜腔穿刺D支气管纤维镜检查 遇到问题 多用 5W2H 法 遇到问题 一定要查出真正的原因 第二节肋骨骨折 ibfracture 概述Generalconsideration临床表现Clinicalmanifestation治疗Treatment 肋骨骨折 RIBFRACTURE 分类 单根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多处肋骨骨折 连枷胸flailchest反常呼吸运动常见部位 4 7肋病因 直接暴力 骨折向内弯曲间接暴力 骨折向外弯曲病理性骨折 胸部损伤 肋骨骨折 外力 直接暴力 间接暴力 外力 多根多处肋骨骨折 连枷胸形成 病理生理 肋骨骨折刺破胸膜 肺 气胸 血胸 皮下气肿及血痰 多根多处肋骨折 连枷胸 反常呼吸运动现象 吸气时 胸廓内陷 呼气时 外膨 肺内气体重复交换 CO2潴留纵隔扑动 大血管扭曲 影响血液回流 胸部损伤 肋骨骨折 临床表现 胸痛 随呼吸运动加重呼吸困难 体格检查 压痛 直接 间接 骨摩擦感反常呼吸运动皮下气肿 握雪感 胸部X线片 胸部损伤 肋骨骨折 反常呼吸运动 治疗原则 1 镇痛2 清理呼吸道分泌物3 固定胸廓4 防治并发症 胸部损伤 肋骨骨折 治疗 叠瓦式胸壁胶布固定术 第三节气胸Pneumothorax 概述Generalconsideration闭合性气胸Closedpneumothorax开放性气胸Openpneumothorax张力性气胸Tensionpneumothorax 胸部损伤 气胸 胸部损伤 气胸 概述 定义 胸膜腔积气 病因 1 肺组织 气管 支气管 食管破裂 空气逸入胸膜腔 2 胸壁伤口穿破胸膜 胸膜腔与外界沟通 外界空气进入所致 分类 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸局限性气胸自发性气胸 胸部损伤 气胸 闭合性气胸 定义 胸膜腔积气 不再有气体进入胸膜腔 气胸趋于稳定 胸腔内压力低于大气压 不进不出 病生 1 伤侧胸膜腔积气 伤侧肺受压萎陷 肺呼吸面积小 肺通气减少 换气功能减少 通气血流比率失蘅 2 伤侧胸膜腔积气 纵隔被压向健侧 健侧肺也受压 健侧肺通气也产生障碍 表现 根据胸膜腔内积气的量和速度而定 轻者 无症状重者 呼吸困难 左侧大量气胸 胸部损伤 气胸 闭合性气胸 体检 望 伤侧胸廓饱满 呼吸活动度低触 气管向键侧移位叩 伤侧叩鼓音听 呼吸音降低X线 肺萎陷 胸膜腔积气 可有少量积液治疗 少量 时间长 不需处理 1 2周可自行吸收 大量 胸穿 闭式引流 应用抗生素 胸部损伤 气胸 开放性气胸 定义 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处 随呼吸自由进出胸腔 胸膜腔内压力与外界相等 进进出出 病生 伤侧肺完全萎陷 丧失呼吸功能伤侧胸内压高于健侧 纵隔向健侧移位 健侧肺扩张受限纵隔扑动 mediastinalflutter 呼 吸气时 两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化 使纵隔在吸气时移向健侧 呼气时移向伤侧 胸部损伤 气胸 开放性气胸 表现 明显呼吸困难 鼻翼煽动 口唇发紫胸部吸允伤口体检 望 伤侧胸部饱满触 气管向健侧移位扣 伤侧胸部扣诊鼓音听 呼吸音消失X线 大量积气肺萎陷纵隔向健侧移位 急救处理要点 立即变开放为闭合院内进一步处理 给氧 补充血容量 抗休克清创 缝合创口 闭式引流抗生素 疑有胸内脏器损伤或进行性出血 开胸探查方法 第二肋间锁中线或第六 八肋腋中线至腋后线之间 胸部损伤 气胸 开放性气胸 胸部损伤 气胸 开放性气胸 胸腔闭式引流术的适应症 1 中大量气胸 开放性气胸 张力性气胸2 胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3 须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 胸部损伤 气胸 开放性气胸 方法 第二肋间锁中线第六或七肋间腋中线至腋后线之间 定义 较大肺气泡的破裂 较深肺裂伤 气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣 呼气时活瓣关闭 气体单向进入胸膜腔使压力不断升高 只进不出 病理生理 伤侧肺严重萎陷纵隔显著向健侧移位 健肺受压腔静脉回流障碍皮下气肿 胸部损伤 气胸 张力性气胸 表现 极度呼吸困难 端坐呼吸烦躁 意识尚失紫绀 大汗淋漓查体 望 伤侧胸部饱满触 气管向健侧移位皮下气肿扣 伤侧胸部扣诊鼓音听 呼吸音消失X线 胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位 胸部损伤 气胸 张力性气胸 胸部损伤 气胸 张力性气胸 急救处理 原则 立即排气方法 针头排气 带指套排气及胸腔闭式引流 进一步处理 闭式引流抗生素预防感染气胸胸腔闭式引流拔管指征 漏气停止24小时肺已复张 第四节血胸Haemothorax 概述Generalconsideration临床表现Clinicalmanifestation治疗Treatment 血胸 Haemothorax 定义 胸膜腔积血 积血来源 胸壁血管 肺 心脏及大血管病理生理 胸腔血液积聚 压力增高肺萎陷和纵隔移位血胸演变过程 肺 膈活动 去纤维蛋白 液化性血胸 凝固性血胸 机化性血胸或脓胸 胸部损伤 血胸 左侧血气胸 自发性血胸 22岁学生 术中示胸内有积血及血块共约3000ml 临床表现小量血胸 0 5L大量血胸 0 5 1 0L大量血胸 1L 胸部损伤 血胸 胸部损伤 血胸 进行性血胸的判定 持续脉搏加快 血压降低 或虽经补充血容量血压仍不稳定 闭式胸腔引流量每小时超过200ml 持续3小时 血红蛋白量 红细胞计数和红细胞压积进性行降低 引流胸腔血的血红蛋白量 红细胞计数与周围血相相接近 且迅速凝固 血胸并发感染 有畏寒 高热等感染的全身表现 抽出胸腔积血1ml 加入5ml蒸馏水 出现混浊或絮状物 红细胞白细胞比例达到100 1 积血涂片和细菌培养发现致病菌 胸部损伤 血胸 胸部损伤 血胸 治疗 非进行性血胸 胸穿 闭式引流进行性血胸 输血 防治休克 剖胸凝固性血胸 清除积血及血块 肺爆震伤 pulmonaryblastinjury 多见于钝性伤患者 常伴有骨性胸廓严重损伤 如连枷胸 也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁 撞击肺组织所致 称为肺爆震伤肺挫伤可致肺细胞和血管损伤 出血进入肺实质 更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放 临床表现 呼吸困难 咳血 血性泡沫痰及肺部啰音 胸部X线 创伤初期X线表现不明显 而伤后24 48小时变得明显 胸部损伤部位深面肺的斑片状渗出区 严重时可广泛散在分布 治疗 肺挫伤本身无特殊治疗 可预防性应用抗生素 肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤 AcutelunginjuryALI 甚至急性呼吸窘迫综合征 AcuterespiratorydistressssyndromeARDS ARDS死亡率高达40 50 近年来提倡采用保护性机械通气的策略 protectivemechanicventilationstrategy 来治疗ARDS 可使死亡率下降至25 具体要求为 低潮气量 减少通气气体流率 允许性高碳酸血症 permissivehypercarpnia 等 避免正常肺泡的进一步气压损伤 创伤性窒息 traumaticasphyxia 钝性暴力作用与胸部所致的上半身皮肤 粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害 临床表现为面 颈 上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑 以面部与眼眶部为明显 口腔 球结膜 鼻粘膜瘀斑 甚至出血 视网膜或视神经出血可导致失明 鼓膜破裂可导致外耳道出血 耳鸣 甚至听力障碍 伤后多数病人有暂时性意识障碍 烦躁不安 头昏 谵忘甚至四肢痉挛性抽搐 瞳孔可扩大或极度缩小 上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关 若有颅内静脉破裂 病人可发生昏迷或死亡 瘀血及出血性损害 一般于2 3周后自行吸收消退 病人预后取决于压力大小 持续时间长短和有无合并伤 少数伤员在压力解除后可发生心跳骤停 应做好充分抢救准备 一般病人在严密观察下对症处理 有合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗 第五节脓胸 第二十八章胸壁疾病 第一节漏斗胸 一 定义 漏斗胸 funnelchest 是胸骨连同肋骨向内向后凹陷 呈舟状或漏斗状 胸骨体剑突交界处凹陷最深 二 临床表现 患儿常体型瘦弱 不好动 易得上呼吸道感染 活动能力受到限制 用力呼气量和最大通气量明显减少 活动时出现心慌 气短和呼吸困难 体征除胸廓畸形外 常有轻度驼背 腹部凸出等特殊体型 三 治疗 主要是手术治疗 方式 胸肋抬举术胸骨翻转术 第二节非特异性肋软骨炎 一 定义 非特异性肋软骨炎 Tietze病 是一种非化脓性肋软骨肿大 女性发病略多 多位于第2 4肋软骨 单侧较多 二 临床表现 局部肋软骨轻度肿大隆起 表面光滑 皮肤正常 局部有压痛 咳嗽 上肢活动或转身时疼痛加剧 病程长短不一 时轻时重 反复发作 三 治疗 多采用对症治疗 如局部利多卡因加氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减张等 长期应用各种治疗无效 且症状较重或不能排除肿瘤可能时 可将肋软骨切除 第三节胸壁结核 一 定义 胸壁结核 tuberculosisofchestwall 是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨 胸骨 胸壁软组织结核病变 二 临床表现 多数病人除有局部不红 不热 无痛的脓肿外 几乎没有症状 故称为寒性脓肿 三 治疗 全身治疗 如休息 营养及抗结核药物治疗 脓肿穿刺排脓并注入抗结核药物 手术治疗 原则 彻底切除病变组织 切开所有窦道 彻底刮除坏死组织和肉芽组织 清洗后用肌瓣充填残腔 并撒入青 链霉素粉剂预防感染 注意 有活动性结核时不可进行手术治疗 第四节胸壁肿瘤 胸壁肿瘤 tumorofchestwall 是指胸廓深部软组织 肌 骨骼的肿瘤 可分为原发性和转移性 原发性又可分为良性和恶性两种 发生于前胸壁