腹水形成原因

精品文档 1欢迎下载 腹水形成原因腹水形成原因 发表者 姜小兵 访问人次 3583 腹水的概念 正常状态下 人体腹腔内有少量液体 一般少于 200ml 对肠道蠕动起润滑 作用任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过 200ml 时 称为腹水 ascites 腹水仅是 一种病征 产生腹水的病因很多比较常见的有心血管病 肝脏病 腹膜病 肾脏病 营养 障碍病恶性肿瘤腹膜转移卵巢肿瘤 结缔组织疾病等腹水的诊断除影像学检查外 主要依 据腹部叩诊法 腹水达 500ml 时 可用肘膝位叩诊法证实 1000ml 以上的腹水可引起移动 性浊音 大量腹水时两侧胁腹膨出如蛙腹 检查可有液波震颤 小量腹水则需经超声检查 才能发现 腹水是多种疾病的表现 根据其性状特点通常分为漏出性渗出性和血性三大类 漏出 性腹水常见原因有 肝源性 心源性 静脉阻塞性肾源性营养缺乏性 乳糜性等 渗出性 腹水常见原因有 自发性细菌性腹膜炎 继发性腹膜炎 包括癌性腹水 结核性腹膜炎胰 源性 胆汁性 乳糜性真菌性腹膜炎等 血性腹水常见原因有 急性门静脉血栓形成 肝 细胞癌结节破裂 急性亚大块肝坏死 肝外伤性破裂肝动脉瘤破裂 宫外孕等 积聚于腹腔内的游离液体 正常人的腹腔内可以有少量液体 对内脏起润滑作用 腹 水可由心脏病 肝脏病 肾脏病 结核病 恶性肿瘤等疾病引起 是一个常见的临床体征 依据其性质可分为漏出液或渗出液 依据其外观可分为浆液性 血性 脓性或乳糜性等 由于全身性或局部性因素的作用 致使液体从血管与淋巴管内渗入或漏入腹腔而出现 腹水 低蛋白血症 钠和水潴留 抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低 门静脉高压 肝 静脉阻塞 腹膜炎症及恶性肿瘤均为引起腹水的重要因素 腹水的相关症状 患者有少量 腹水 300 500 毫升 ml 时 可无明显不适而不易被觉察 有中等量腹水 500 300 0mL 时 自觉腹胀 呈膨隆的腹部外形 体检时可有移动性浊音 有大量腹水 3000mL 以 上 时 可表现为呼吸困难及下肢浮肿 不同疾病引起的腹水常表现出不同的伴随症状 如 发热 黄疸 贫血 肝脾脏肿大 心力衰竭等症状和体征 腹水的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果 每种疾病腹水的形成机 制是几个因素联合或单独作用所致 全身性因素 1 血浆胶体渗透压降低 血浆胶体渗透压主要依靠白蛋白来维持血浆白蛋白低于 25g L 或同时伴有门静脉高压 液体容易从毛细血管漏入组织间隙及腹腔 若水分漏入腹腔则 形成腹水 此种情况见于重度肝功能不全 中晚期肝硬化 蛋白合成减少 营养缺乏 蛋白 摄入不足 肾病综合征与蛋白丢失性胃肠病等情况 精品文档 2欢迎下载 2 钠水潴留 常见于心肾功能不全及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症 肝硬化与 右心衰竭时 利钠因子活性降低使肾近曲小管对钠的重吸收增加 近年认为近曲小管的钠 重吸收机制较醛固酮作用于远曲小管更为重要 心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹水使 有效血容量减少 刺激容量感受器及肾小球装 腹水临床症状 置 交感神经活动增强激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统 抗利尿激素释放增加 使肾血 流量减低 肾小球滤过率下降 肾小管回吸收增加促使钠水潴留 使腹水持续不退 因此 认为肾脏的钠 水潴留是腹水的持续因素 3 内分泌障碍 肝硬化或肝功能不全时 肝降解功能减退 一方面抗利尿激素与醛固 酮等灭活功能降低致钠 水潴留 另一方面血液循环中一些扩血管性血管活性物质浓度增 高 这些物质引起外周及内脏小动脉阻力减低 心排血量增加 内脏处于高动力循环状态 由于内脏血管床扩张 内脏淤血 造成有效循环血容量相对不足及低血压 机体代偿性 释放出血管紧张素 及去甲肾上腺素 以维持血压 这样因反射性地兴奋交感神经系统释 放出一些缩血管物质 使肾血流量减低肾小球滤过率下降 加之抗利尿激素释放 引起肾 小管钠 水回吸收增加 导致钠水潴留并形成腹水 局部性因素 1 液体静水压增高 因肝硬化及门静脉外来压迫或其自身血栓形成导致门静脉及其毛 细血管内压力增高 进而引起腹水 2 淋巴流量增多 回流受阻 肝硬化时因门静脉及肝窦压明显增高 包膜下淋巴管如 枯树枝状吸收面积缩小 淋巴液生长增加 超过了淋巴循环重吸收的能力引起淋巴液淤积 由淋巴管漏出经腹膜脏层或肝表面进入腹腔 加重腹水的积聚 在腹膜后肿瘤 纵隔肿 瘤 丝虫病等所引起的胸导管或乳糜池阻塞 以及损伤性破裂 乳糜漏入腹腔形成乳糜性 腹水 3 腹膜血管通透性增加 腹膜的炎症 癌肿浸润或脏器穿孔引起胆汁胰液 胃液 血 液的刺激均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水 4 腹腔内脏破裂 实质性或空腔脏器破裂与穿孔可分别引起胰性腹水胆汁性腹水 血 性腹水及血腹 临床表现 对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征 由心脏疾病引起的腹水查体 时可见有发绀周围水肿 颈静脉怒张 心脏扩大 心前区震颤 肝脾肿大 心律失常心瓣 膜杂音等体征 肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄无光泽 皮肤巩膜黄染 面部 颈部或胸部 精品文档 3欢迎下载 可有蜘蛛痣或有肝掌腹壁静脉曲张肝脾肿大等体征 肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白 周围水肿等体征面色潮红 发热 腹部压痛 腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎患者有消 瘦 恶病质淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤 漏出性腹水 1 肝源性 常见于重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 各型肝硬化 原发性肝癌等 2 营养不良性 已较少见 长期营养不良者血浆白蛋白常降低 可引起水肿及漏出性 腹水 3 肾源性 见于急 慢性肾炎 肾功能衰竭系统性红斑狼疮等结缔组织病 4 心源性 见于慢性右心功能不全或缩窄性心包炎等 5 胃肠源性 主要见于各种胃肠道疾病导致的蛋白质从胃肠道丢失的疾病如肠结核 胃肠克罗恩病 恶性淋巴瘤 小肠淋巴管扩张症 先天性肠淋巴管发育不良 儿童及成人 乳糜泻等 6 静脉阻塞性 常见于肝静脉阻塞综合征 Budd Chiari Syndrome 下腔静脉阻塞或受 压 门静脉炎 门静脉阻塞 血栓形成或受压等 7 黏液水肿性 见于甲状腺功能减退垂体功能减退症等所致的黏液性水肿 渗出性腹水 1 腹膜炎症 常见于结核性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎 腹腔脏器穿孔导致的急性 感染性腹膜炎 癌性腹膜炎 包括腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移 真菌性腹膜炎 嗜酸 性细胞浸润性腹膜炎等 2 胰源性 多见于急性坏死性胰腺炎 胰腺假性囊肿 慢性胰腺炎胰腺癌 胰管发育 不良等 3 胆汁性 多见于胆囊穿孔 胆管破裂 胆囊 胆管手术或胆管穿刺损伤等 4 乳糜性 引起乳糜性腹水的病因较为复杂 可见于腹腔内或腹膜感染 结核 丝虫 病 恶性肿瘤 如淋巴瘤胃癌 肝癌 先天性腹腔内或肠淋巴管发育异常 淋巴管扩张或 局部性受压腹部外伤或腹腔内医源性损伤及少数肝硬化门静脉血栓形成及肾病综合征等 血性腹水 虽然引起血性腹水的原因很多 但一定要有血管或毛细血管的破裂或血管渗透压增高 或有凝血机制障碍等因素存在 血液才能渗入或漏入腹腔 精品文档 4欢迎下载 1 肝脏疾病 重症肝炎爆发性肝衰竭 坏死后性肝硬化 肝癌晚期 主要是凝血机制 障碍血液从肝包膜表面渗出 肝细胞癌癌结节破裂 妊娠期自发性肝破裂 肝动脉瘤破裂 巨大肝血管瘤破裂及肝外伤性破裂等 2 腹膜疾病 结核性腹膜炎腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移 原发性腹膜间皮瘤 腹 膜或网膜血供障碍等 3 腹腔内其他病变 如腹主动脉瘤破裂 急性出血性坏死性胰腺炎外伤性或创伤性脾 破裂 腹腔内其他脏器损伤 肠系膜动脉或静脉栓塞或血栓形成 门静脉高压伴空 回肠 静脉曲张破裂 腹腔内淋巴瘤脾原发性淋巴瘤 胃癌与结肠癌浆膜受累 慢性肾炎 尿毒 症 4 盆腔内病变 宫外孕 黄体破裂子宫内膜异位 卵巢癌或卵巢黏液囊性癌 鉴别诊断 1 巨大卵巢囊肿 女性病人应与巨大卵巢囊肿相鉴别 卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨 隆较明显 略向上移位 腹两侧多呈鼓音 卵巢囊肿的浊音不呈移动性 尺压试验 若为 卵巢囊肿 腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺 呈节奏性跳动如为腹水则硬尺无此跳动 阴道及超声检查均有助于鉴别 2 漏出液与渗出液的鉴别 见表 1 3 良恶性腹水的鉴别 良恶性腹水鉴别指标较多 主要有腹水细胞学生物化学免疫学及影像学等指标 但均为非特异性指标 为减少和避 免判断失误还应结合临床资料综合分析 联合检测 不宜过分依赖某项指标 Gerbes 认为 鉴别良 恶性腹水的诊断程序为 第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选 排除良性 腹水胆固醇在恶性腹水中显著增高尤其大于 2 85 mol L 时 鉴别价值更大 第二步联合 使用特异性高的癌胚抗原 CEA 乳酸脱氧酶 LDH 腹水铁蛋白 FA 含量和细胞学检测作为 确诊依据 腹水 CEA 15mg L 腹水 CEA 血清 CEA 1 腹水 LDH 1270U L 或腹水 LDH 血 清 LDH 1 0 腹水 FA 100 g L 腹水 FA 血清 FA 1 则恶性腹水可能性大若腹水中找 到肿瘤细胞即可明确诊断 继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围 4 肿瘤标志物检测 近年来已广泛开展了血液及腹水的多种恶性肿瘤标志物检测对鉴别 良 恶性腹水有重要意义常用的标志物有以下几种 1 癌胚抗原 CEA 相关的癌症 结肠癌 胃癌 原发性肝癌 宫颈癌卵巢癌 乳腺癌 胰腺癌 肺癌 胆管细胞癌 肝转移性腺癌 CEA 是第一个胃肠道腺癌的特征性标志物 2 甲胎蛋白 AFP 相关的癌症 原发性肝癌 转移性肝癌 胃癌 生殖腺胚胎瘤 原 发性肝癌者 70 80 的 AFP 显著增高 精品文档 5欢迎下载 3 前列腺癌相关抗原 PSA FreePSA 4 乳腺癌特异性相关抗原 CA15 3 或 BR 5 卵巢癌特异性相关抗原 CA12 5 或 OV 6 消化道肿瘤多种特异性相关抗原 CA19 9 CA24 2 CA50 联合检测多种肿瘤标志物可提高诊断阳性率 5 近年来研究的其他腹水肿瘤标记物 1 内皮素 Endotheliolysin ET ET 产生于血管内皮细胞 具有强烈而持续的血管 收缩作用 近年来研究发现它具有许多血管外功能 它是细胞促有丝分裂剂参与细胞生长 代谢 对细胞 DNA 合成原始基因表达及细胞增殖都有一定的影响国外已将 ET 1 引入肿瘤学 研究领域 放射免疫证实 肺癌肾癌 乳腺癌 胰腺癌等肿瘤细胞中均存在 ET 1 一般认 为 在结核性及恶性腹水中 内皮素水平会显著升高 2 钙黏附素 Cadherin Cad 现已发现有 4 种 Cad 的同种异型因子 E N P 及 L 型 而突变型 E cad 主要在弥漫型胃癌中表达 且与癌细胞的淋巴转移 肝脏和腹膜转移 血行播散以及肿瘤的预后等显著相关 研究发现用常规免疫染色法检测腹水沉淀细胞中突 变型 E Cad 的表达 鉴别良性 恶性腹水的特异性及敏感性可分别达 97 和 72 3 端粒酶 Teloramerase 端粒酶的激活是恶性肿瘤一个显著的生物学特征 是肿瘤 细胞区别于正常细胞之根本所在 癌性腹水中的端粒酶阳性率也显著高于各种良性腹水 研究发现 端粒酶对良恶性腹水鉴别的敏感性和特异性分别为 76 和 95 7 但也可出现假 阳性 4 血管内皮生长因子 Vascular endothelial growth factor VEGF 大量研究表明 许多肿瘤组织中都有 VEGF 的较高表达 如乳腺癌 脑肿瘤 肾癌 卵巢癌等 与肿瘤的 血管形成 发展及转移密切相关 血清中可检测到 VEGF 的升高在肿瘤发生转移的患者中可 达 60 以上 46 96 的恶性腹水标本中 CEGF 的含量超过 675pg ml 5 绒毛膜促性腺激素 HCG 绒毛膜促性腺激素是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋 白类激素 有 和 两个亚基 由于 亚基决定了免疫学的激素的特异性 故大多数检测 亚基 许多恶性肿瘤的 HCG 值均可升高 其鉴别良恶性腹水的敏感性特异性及准确性可 分别达 61 94 及 83 精品文档 6欢迎下载 6 多胺检测 多胺中精脒 spermldine SPD 尸胺 cadaverineCA 及总多胺 total polyamineTPA 的联合检测可较好地鉴别良恶性腹水多胺与细胞生长及增殖有关 对调节细 胞内 DNA RNA 和蛋白质的生物合成起重要作用 正常人体内含量极少 患有恶性肿瘤时 肿瘤组织及体液中多胺水平明显增多 7 IL 6 IL 2 SIL 2R TNF 联合检测 这 3 种肿瘤标志物在多种恶性腹水中可有 增高 国内有研究表明 三者的联合检测对肝硬化腹水伴自发性腹膜炎也有诊断价值 故 可用于鉴别癌性腹水 综上所述 虽然一些指标可较好地鉴别良恶性腹水 但迄今为止 尚无一种检测方法 可达到 100 的准确 且某些检测方法很难在临床上推广应用故应强调多种肿瘤标志物联合 检测可提高对腹水鉴别的准确性 在临床上确诊恶性腹水还应结合其他方法如影像学检查 病理检查等 检查方法 实验室检查 实验室检查常为发现病因的重要手段 肝功能受损 低蛋白血症可提示有肝硬化大量 蛋白尿 血尿素氮及肌酐升高提示肾功能受损免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重 要意义 通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因 1 一般性检查 1 外观 漏出液多为淡黄色 稀薄透明 渗出液可呈不同颜色或混浊不同病因的腹水 可呈现不同的外观 如化脓性感染呈黄色脓性或脓血性 铜绿假单胞菌感染腹水呈绿色 黄疸时呈黄色 血性腹水见于急性结核性腹膜炎 恶性肿瘤 乳糜性腹水呈乳白色可自凝 因为属非炎性产物故仍属漏出液 2 相对密度 漏出液相对密度多在 1 018 以下 渗出液相对密度多在 1 018 以上 3 凝块形成 渗出液内含有纤维蛋白原及组织细胞破坏释放的凝血活素 故易凝结成 块或絮状物 2 生化检查 1 黏蛋白定性 qualitative test of mucin 试验 漏出液为阴性 渗出液为阳性 精品文档 7欢迎下载 定量漏出液小于 0 25g L 渗出液大于 0 25g L 2 胰性腹水淀粉酶升高 3 细菌学及组织细胞学检查 腹水离心后涂片染色可查到细菌 抗酸染色可查到结核 杆菌必要时可进行细菌培养或动物接种可在腹水中查瘤细胞 对腹腔肿瘤的诊断非常必要 其敏感度和特异性可达 90 其它辅助检查 1 超声及 CT 检查 不仅可显示少量的腹水 还可显示肝脏的大小 肝脏包膜的光滑度 肝内占位性病变 心脏的大小 结构心脏流入道及流出道的情况血流情况 肾脏的大小 形态 结构等 2 心电图检查 可发现心律的变化 心脏供血情况 治疗方法 由于引起腹水的病因甚多 无论是腹水呈漏出性还是渗出性 均可因多种疾病而引起 因此 遇腹水患者时 应尽快地确定其腹水的性质 继而再积极寻找病因 只有针对病因 治疗 腹水才可能减少或消失 如果在病因尚未明确 为了减轻大量腹水引起的症状 包括 腹胀 呼吸受限等 可进行必要的对症治疗 此外 像晚期肝硬化肝功能严重受损结缔组织 病等所致的腹水 虽然针对病因进行了治疗 但其腹水常不能完全消退 有时甚至成为顽 固性腹水 这种情况下 也仅能进行综合性治疗 一般而言 腹水的治疗可采取以下措施 1 限制水 钠的摄入 腹水患者 尤其是低蛋白血症所致者 应严格控制钠盐的摄入量 其次是水的摄入量 饮食上宜进高糖 高蛋白 高维生素 低脂饮食 低盐饮食也适用 于所有的漏出性或渗出性腹水患者 目的是尽可能多的将体内多余的水经肾脏排出体外 2 应用利尿药 为了加速水分从肾脏的排出可选择使用利尿药 一般情况下应联合使用 保钾和排钾利尿药 或者联合使用作用于肾脏不同部位的利尿药 以达到最佳的利尿效果 而又不发生电解质紊乱 尤其是防止出现血清钾离子的增高或降低 利尿药的种类与剂 量应遵循因人而异 因腹水多少而异及因原发病而异的原则一般而言 腹水可经腹膜回吸 收入血液中 再经肾脏排出体外 但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的极限 因 此 并非利尿药的用量愈大 腹水减少愈明显为此利尿药的用量应根据不同疾病而定并应 从小剂量开始逐渐增大用量 3 补充白蛋白或加速蛋白合成 如腹水主要是因低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低所 致者 除多进蛋白含量高的食物外 还应适当静脉补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压输注 白蛋白后 利尿药的利尿作用可更好发挥尿量会明显增加 近年来有研究发现如系肝病低 精品文档 8欢迎下载 蛋白血症所致腹水者 可采用重组人生长激素 Human growth hormone recombinant Soma tropin 治疗其机制是该药可促进肝细胞对蛋白质的合成 以提高血清白蛋白的含量 4 放腹水治疗 当大量腹水影响到患者的呼吸或患者腹胀症状重而难以忍受时 可采取 放腹水治疗 以减轻症状 每次抽取腹水量以 1000 3000ml 为宜 抽完腹水后可向腹腔内 注射多巴胺 20mg 可增强利尿效果由于大量多次放腹水可导致蛋白质与电解质的丢失 腹 水感染的机会也会增加故应避免 5 腹水浓缩回输 腹水颈静脉回流或经颈静脉肝内门体静脉分流术 TIPS 如腹水系 失代偿期肝硬化门静脉高压 低蛋白血症所致 可采用腹水浓缩回输法治疗 即将腹水超 滤后将腹水中的蛋白质电解质等物质经颈静脉回输入体内腹水颈静脉回流术是将硅胶管从 腹腔内沿腹壁 胸壁下插入到颈静脉内 使腹水引流入颈静脉内 TIPS 方法对降低门静脉 压力 消退腹水有较好的作用但有发生不可逆的肝性脑病并发症 因此 近年来已较少采 用 6 应用血管扩张药 当腹水为漏出液且量大而利尿效果欠佳时 为改善肾脏的血流供应 可适当应用血管扩张药 例如静脉滴注川芎嗪每天 100 150mg 或多巴胺 20 40mg 有利 于增强利尿效果 中医论述 腹水是指水停腹腔所表现的征象 多由气滞 血瘀 脾虚失运 湿热蕴结等原因所致 常见于鼓胀 腹腔内癌积 痨等疾病中 临床若对导致腹水的病种尚不能确定时 可以腹水待查作为初步诊断 并进行辨证论 治 辨病思路 1 腹部胀大如鼓 腹水可随体位变化而移动 平卧位时 腹部两侧叩诊浊音 侧卧位 时 侧卧腹部叩诊浊音 腹部 B 超或 CT 检查 可见腹腔内有积液 2 根据伴随症等进行诊断思考 如 1 伴腹壁青筋暴露明显 肢体消瘦者 为鼓胀 2 腹腔内触及包块明显者 为腹腔内瘾积所致 3 有血吸虫疫水接触史 经常腹痛腹泻