护理文书书写规范

病 历 书 写 规 范 （修 订 版）,护 理 文 书 书 写 要 求,护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。,病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。,病历是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。,根据国务院医疗事故处理条例第十条规定，护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。,护理文书书写基本原则,1、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。,2、根据安徽省分级护理质量标准与实施要求，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。,3、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。,4、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,5、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。 6、根据医嘱和患者病情需要，各医疗机构尚可自行设计“血压测量记录”，“24小时出入液量记录”等文书，其书写应遵循本原则，必要时纳入病历管理。,7、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。 8、各医疗机构对归档前的护理文书，应指定专人按安徽省制订的护理文书质量评定标准进行考核评价后方可归档。,一般护理文书书写要求,一、体温单,1、体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。,2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 用红墨水笔填写手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/ 6/1 7/2 8/3 9/4（用红墨水笔）。,3、在4042所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 4、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8Am,4Pm），连续3天，无异常者改为每日4Pm测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5 及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次（ 8Am,4Pm，8Pm）；大手术患者、体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。,5、体温、脉搏、呼吸图的绘制： 1）体温曲线的绘制： （1）用蓝黑墨水笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，肛温用“”表示，两次体温之间用蓝线相连。 （2）物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。 （3）体温不升，低于35者，在35线处画记体温标记。,（4）亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。（5）患者由于治疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样（也可用文字印模记录），前后两次体温曲线断开不相连。凡患者请假应经医师书面同意并签名，假条存入病历。,2）脉搏、心率曲线的绘制：（1）脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。（2）如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。（3）脉搏短绌的患者，其心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。（4）使用心脏起搏器的患者，心率应以“ H ”表示，相邻心率用红线相连。,3）呼吸曲线的绘制： （1）呼吸用蓝“”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 （2）使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。6、在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。,7、大便次数均于下午测量时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“ * ”表示，灌肠后用“E”表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿1500ml，则表示为“1500/C”。 8、新入院的患者首次血压、体重应常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。,9、药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。 10、体温单只能单面使用，不宜正反印刷和使用。长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。,二、医 嘱 执 行 记 录,医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。 医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的病历书写基本规范（试行）第二十九条的规定。凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。,医嘱执行记录的书写要求如下：,1、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始、执行人应签全名和执行时间。医嘱须经两人核对并签名。 2、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束时，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。,3、长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名，签执行时间。 临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。 4、长期医嘱执行单的样式可分为记录式、粘贴式，各医院可结合实际情况自行设计。,5、长期医嘱执行单（记录式）使用要求： 楣栏共同项目和页码，转录的医嘱内容，核对者签名及日期、时间，执行者签名及日期、时间等。转录的医嘱可采用电脑打印、护士转抄等方式。转录的医嘱需经两人核对，准确无误后再执行。,6、长期医嘱执行单（粘贴式）使用要求：,1）制单内容包括：姓名、科别（病区）、床号、住院号、执行日期、医嘱时间、药物名称、剂量、用法、执行时间、执行者签名。 2）医嘱执行后及时粘贴归档。 3）执行单按时间顺序排列整齐，大小 一致。,三、住 院 患 者 护 理 记 录,根据安徽省分级护理质量标准与实施要求，一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适用对象。其书写须遵循护理文书书写的基本原则和以下要求：,1、住院患者护理记录包括“住院患者护理记录”（首页）和“住院患者护理记录”（续页）。,2、住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由负责护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。 3、住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。,4、住院患者护理记录（首页）上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制定的生理、心理、社会方面的健康维护措施。 5、首次记录完毕，另起一行，记录者签名（签名位置：右对齐），签名的下一行记录时间。首页未记完的部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时，应画“/”（删除线）。,6、住院患者护理记录（续页）是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。 7、病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果、要求重点记录护士已实施与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应结果。,8、护理记录需根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应及时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每1-2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次,9、患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。 10、遇患者病情转危等情况时，应转单记录。如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码须与原记录单的页码顺延编制。,11、住院患者护理记录(续页)的书写格式：,首先记录书写日期、时间（左对齐），另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名（右对齐）。若无特殊情况住院患者护理记录（续页）的页码自第1页开始编制。,四、危重患者护理记录,1、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。,2、依据安徽省分级护理质量标准与实施要求（试行）（皖卫医200149号）的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理级别中的危重患者。,3、记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。病情稳定时，每班至少记录1次。 4、记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，瞳孔对光反射情况记录在“病情观察”栏内。,5、记出入量的内容及要求： （1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN（胃肠内营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。,（2）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。,6、病情观察及处置： 包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。,五、手术护理记录,1、手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。 2、患者入室后，由巡回护据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。,3、手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。 4、巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。,5、手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及引流液的名称、性质及量。 6、术毕，应如实记录手术病人基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。,7、巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。,补充部分：,护理文件记录完整的项目为：,体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录或危重患者护理记录、外科手术患者还应有手术护理记录等。,长期医嘱内容顺序为： 护理常规、护理级别、病危或病重、 隔离种类，饮食，体位，陪客、各种检查 和治疗，药物名称、剂量和用法等。,医疗机构可以为申请人复印的病历资料包括：,门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。,住 院 病 历 排 列 顺 序,1、体温单（逆序）。 2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医 嘱执行单）（逆序）。 3、入院记录或专科入院记录（顺序,下同）。 4、入院病历。 5、病程记录（包括首次病程记录、日常病程 记录、转科及接收记录、阶段小结、交接班记录、术前讨论记录、术后病程记录、抢救记录、上级医师查房记录、病例讨论记录等。）,6、特殊诊疗记录单（术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等）。 7、会诊单。 8、危重患者护理记录。 9、一般患者护理记录。 10、检验报告单。,11、其他检查报告单。12、医院感染发生率调查表。13、住院病历质量评定表。 14、病历首页。15、门诊病历。16、以往住院病历。,归 档 病 历 排 列 顺 序,1、病历首页。2、出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。3、入院记录或专科入院结果。4、入院病历。,5、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接收记录、阶段小结、交接班记录、术前讨论记录、术后病程记录、抢救记录、上级医师查房记录、病例讨论记录等）。 6、特殊诊疗记录单（术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等） 7、会诊单。 8、护理记录（顺序）。,9、检验报告单。10、其他检查报告单。11、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（顺序）12、体温单（顺序）13、医院感染发生率调查表。14、住院病历质量评定表。15、死亡病人门诊病历。,护理文书书写要求（增加部分）,一、体温单（老式表格）1、“外出”、“请假”等字样填写在“呼吸15”黑线以下。2、入院首次体重，“二甲”复审要求：平车入病房者统一用“卧床”表示。,二、医嘱学