传染病学伤寒上课(1)

伤 寒,周光耀温州医科大学附属第二医院感染内科,typhoid fever,伤寒（typhoid fever）是由伤寒沙门菌经肠道引起的全身性急性传染病临床表现持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化、神经系统症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。可并发肠出血、肠穿孔、心肌炎、中毒性肝炎等,病 原 学,历 史,1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever。1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死，并提出一系列预防措施。,历 史,1877年由德国细菌学家Karl Joseph Eberth和 Robert Koch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，1884年德国细菌学家 Georg T. A. Gaffky年进一步证实是伤寒的致病菌。1885年美国病理学家及兽医Daniel E. Salmon d.在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌，由于他的贡献大，1913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌。,伤寒沙门菌,肠杆菌科，沙门菌属D群，革兰染色阴性短小杆菌生活力强，耐低温，在胆汁中易生长，水中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月60 15min或煮沸即可杀死,鞭毛 图4-4-1 伤寒沙门菌。有鞭毛短杆菌,菌体“O”抗原：属特异性，抗体出现早鞭毛“H”抗原：种特异性，抗体出现晚表面“Vi”抗原：慢性带菌者调查,流行病学,传染源患者带菌者（潜伏期、暂时、慢性）病程的2-4周排菌量最大,传播途径粪-口途径传播污染水源、食物、日常生活接触苍蝇与蟑螂等传递病原菌,易感人群普遍易感病后免疫力持久 伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫,流行特征居住条件、卫生习惯及教育程度水源、食物被污染可呈暴发流行终年可见，夏秋为多儿童及青壮年为多见,发病机制,发病机制 与病理解剖,伤寒沙门菌 回肠下段繁殖入侵肠粘膜 回肠集合淋巴结的单核吞噬细胞（初发病灶） 加重肠道病变 肠系膜淋巴结、胸导管进入血流，引起第一次菌血症（潜伏期）伤寒沙门菌被单核巨噬细胞吞噬、繁殖后再次进入血循环，第二次菌血症 入肝脾、胆囊、骨髓等组织播散 （初期、极期） 第23周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出细菌被清除（恢复期）,肠出血，肠穿孔缓解期（病程3-4周）,已致敏,致病因素,伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素释放白介素-1、TNF引起持续发热、表情淡漠、相对缓慢、休克、白细胞减少等表现,病理特征,全身单核吞噬细胞系统的增生性反应回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。 伤寒细胞、伤寒小结、伤寒肉芽肿,增生肿胀 溃疡,图 4-4-2 伤寒肠,伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 清除困难， 易复发引起全身单核吞噬系统增生反应 肝脾肿大，伤寒肠菌血症和内毒素血症全身中毒症状胆囊感染 可长期携带，慢性带菌者,临床表现,（一）典型伤寒,潜伏期：360d，一般714d临床分四期初期极期缓解期恢复期,初 期,病程第1周缓慢发热起病体温逐渐升高，37d内达高热伴乏力、食欲减退，右下腹痛，腹泻或便秘有畏寒，少有寒战,极 期,病程第23周持续发热：稽留热，内毒素血症神经系统中毒症状：表情淡漠、耳鸣、呆滞、头痛玫瑰疹：病程714d淡红小斑丘疹，胸腹部及肩背部，分批出现，24MM，压之褪色，多在10个以下，24天变暗消失（内毒素作用于末梢血管，引起血管内皮细胞通透性增加）,消化系统症状：食欲差，多便秘，右下腹可有轻压痛循环系统：相对缓脉（内毒素导致副交感神经兴奋所致 ）肝脾肿大,缓解期,病程第4周体温逐步下降腹胀消失，食欲好转易发生肠道并发症,恢复期,病程第5周体温正常，症状消失，逐渐恢复健康,伤寒玫瑰疹,典型伤寒自然病程示意图,（二）其他类型,轻型：病程短，毒血症状轻迁延型 ：热程迁延，合并慢性疾病逍遥型 ： 病情轻微，因并发症就诊暴发型 ：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。,小儿伤寒特点,症状不典型：并发症较少呕吐腹泻多见肝脾肿大突出玫瑰疹少见白细胞计数常增多并发支气管炎和支气管肺炎较多。,老年人伤寒特点,临床表现不典型体温多不高神经系心血管系统中毒症状重易并发支气管炎和心功能不全胃肠功能紊乱和记忆力减退恢复慢，病死率高,复发,少数患者退热后13周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。多见于抗菌治疗不彻底的患者。,再燃,部分病者在病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续57d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。可能与菌血症仍未被完全控制有关。,实验室检查,血常规,WBC：正常或降低，中性粒细胞减少EOS：嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升作为病情观察指标,血培养,病程第12周的阳性率最高（80%90%）第3周约为50%第4周不易检出复发和再燃时血培养可再度阳性,骨髓液培养,培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用,粪便培养,第34周的阳性率较高慢性带菌者可持续阳性年尿培养早期常为阴性病程第34周有时可获阳性结果，但须排除粪便污染尿液,肥达（Vidal）试验,2周出现阳性第3周的阳性率约50%，45周80有少数患者抗体阳性较迟出现，或阴性评价肥达试验结果,肥达反应结果评价,伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在180及“H”抗体在1160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。通过每57日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。,肥达反应结果评价,若只有“O” 上升，而“H” 不上升，可能是发病早期若只有“H”抗体上升而“O”抗体不增高可能是不久前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高。沙门菌D群与A群可产生“O”与“H”抗体的交叉反应。某些疾病可出现假阳性反应。部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。肥达反应不能作为确诊的唯一依据。,并 发 症,（一）肠出血,病程第23周，轻重不一饮食不当、腹泻等常为诱因发生率约2%15%常见的严重并发症,（二）肠穿孔,病程第23周，发生率约1%4%好发部位：回肠末段突发右下腹痛外周血白细胞数增高伴核左移体温再度升高腹部X线检查可见膈下游离气体征最严重的并发症,其它并发症,中毒性肝炎 中毒性心肌炎支气管炎及肺炎溶血性尿毒综合征,诊 断,（一）流行病学资料,不洁饮食史既往病史、预防接种史 病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉免疫,（二）临床诊断,典型表现起病缓，持续发热1周以上腹胀、便秘或腹泻表情淡漠、呆滞，伤寒面容相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大并发肠出血或肠穿孔则有助诊断,（三）实验室检查,肥达反应阳性确诊的依据是检出伤寒沙门菌早期以血培养为主后期则可考虑作骨髓培养粪便培养确定排菌状态,鉴别诊断,上呼吸道病毒感染细菌性痢疾疟疾 革兰阴性杆菌败血症 血行播散性结核病,预 后,有效抗菌药物应用，伤寒病死率0.5%1%老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差有严重并发症者，病死率较高病后一般可获持久免疫力约3%左右患者粪便排菌持续，成为慢性带菌者,治疗,一般治疗对症治疗抗菌治疗带菌者的治疗复发治疗并发症的治疗,（一）一般治疗,隔离：按肠道传染病隔离休息 ：发热期卧床休息护理：防止褥疮、肺部感染饮食：高热量、高营养、易消化、少渣,（二）对症治疗,高热：物理降温便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用高压灌肠和泻药腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明腹泻： 收敛药；禁用鸦片制剂严重毒血症状：激素烦躁不安：镇静剂。,（三）抗菌治疗,喹诺酮类 ：首选药物孕妇与儿童不宜应用疗程14天氯霉素 有效药物。总疗程约为23周。应密切观察血象的变化。,（三）抗菌治疗,头孢菌素类 第三代头孢菌素抗菌效果好毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用疗程14d。,（四）带菌者的治疗,喹诺酮类药物：疗程4-6天,（五）复发治疗,（六）并发症治疗,肠出血禁食，严密观察，止血，适量输血大量出血，内科治疗无效，可考虑手术肠穿孔禁饮禁食，胃管减压，静脉输液，控制腹膜炎视情况予以手术治疗,预 防,控制传染源急性患者接触者 饮食业从业人员 切断传播途径粪便、水源和饮食卫生管理保护易感人群 主动免疫：预防接种,副伤寒：甲、乙、丙。肠道并发症少甲、乙型副伤寒的特点：胃肠炎型或结肠炎型，起病急骤，多驰张热或不规则热，热程短，中毒症状轻，甲型易复发成人多见，乙型易慢性带菌者儿童多见。丙型副伤寒的特点：败血症型（迁徙性化脓病灶），起病急，不规则热伴寒战。,典型病例,病史摘要,患者男性，23岁，贵州来穗民工，于2008年8月14日入院 。主诉：持续发热10天 。,患者于8月3日淋雨劳动2h，次日感鼻塞、打喷嚏、低热、周身无力。8月4日体温37.8，其后体温逐日升高，8月13日体温持续39.440.2之间，伴轻度头胀痛、四肢肌肉酸痛、食欲减退、腹部饱胀，大便干燥，无畏冷或寒战、关节痛或恶心、呕吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160万IU，共3d”，无明显疗效。患者来穗某工地打工已1年，住工棚，集体食堂就餐，常饮生水，卫生条件差。平素体健。,体格检查,T40.3，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa神志清，安静，听力似稍差，回答问题迟缓、简单胸部和腹部依稀可见67个充血斑丘疹，淡红色，直径3mm，压之褪色 腹平软，右下腹深压迫不适，肝肋下未触及，脾肋下1.0cm，质软无触痛，肠鸣音存在,实验室检查,血常规： WBC 3.4109/L，分类N 0.70，L0.29，嗜酸细胞计数0.03109/L，Hb117g/L肝功能：ALT89u/L，AST 65u/L，ALP 125u/L，TP 74.8g/L，ALB 40g/L，GLB 34g/L，总胆红素 18mol/L，-GT 50u/L,住院后经治疗后1周体温正常因饥饿难忍，进食3碗稀饭及青菜、肉片次日（8月22日）下午突感轻微腹痛， 排稀便2次，量较多，次日晨