产后出血

,高青县医院妇产科,POSTPARTUM HEMORRHAGE 产后出血,1.定义2.病因3.诊断4.预防5.抢救与护理6.护理心得,主要内容,产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500ml、剖宫产分娩者出血量1000ml。,发病率：10.8% 与出血量测量有关。 是孕产妇死亡的首位原因,宫 缩 乏 力,胎 盘 因 素,产道损伤,凝 血 功 能 障 碍,妊娠末期总血容量（L）： 非孕期体重（kg）7%（1+40%） 非孕期体重（kg）10% 孕末期体重（kg）7%,最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比,准确估计失血量：称重法（1.05g=1ml）容积法、面积法（10cm2=10ml）监测生命体征、尿量和精神状态休克指数法：心率/收缩压（mmHg）血红蛋白含量测定,休克指数法：心率/收缩压（mmHg） 休克指数 估计失血量（ml） 失血量占血容量比例（%） 2.0 2500 50,失血速度：也是反映病情轻重的重要指标,反映失血量的重症指标,(1)每分钟的失血量150ml(2)3h内出血超过血容量的50%(3)24h内出血量超过全身血容量总量,产后出血的预防,孕期一定要加强孕产妇系统管理，重视产前检测宣教工作，将孕产期相关保健知识传授给孕产妇，注意高危筛查，及时给予恰当的预防治疗措施，对减少产后出血的发生有重要意义。,循证医学研究表明：积极干预第三产程能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。,具体内容包括：,（1）坚持一个核心，预防性使用宫缩剂。（2）常规推荐延迟钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带。（3）不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解子宫收缩情况。（4）不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出。,产后出血的抢救,根据产后出血量情况，将其分为： 预警期、处理期和危重期,抢 救 方 案,1、预警期2、处理期3、危重期,一级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案,（一）预警线：产后2h内出血量400ml,一级急救处理,1、建立两条可靠的静脉通道；2、吸氧；3、监测生命体征和尿量；4、检查血常规、凝血功能，交叉配血5、积极寻求出血原因并进行处理,（二）处理线：出血量达5001500ml,二级急救处理,1、病因治疗：a）宫缩乏力； b）胎盘原因 c）产道损伤 d）凝血功能障碍2、抗休克治疗,（三）危重线：出血量1500ml,三级急救处理,1、继续抗休克和病因治疗2、呼吸管理、容量管理3、DIC的治疗4、使用血管活性药物5、纠正酸中毒6、应用抗生素7、必要时子宫动脉栓塞或子宫切除8、重要脏器功能保护9、重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）,产后出血的处理原则,止血 扩容 抗休克 抗感染,加强宫缩： 1）子宫按摩或压迫法 2）应用宫缩剂 3）止血药物 4）手术治疗,应用宫缩剂（1）缩宫素：一线药物（2）卡前列素氨丁三醇（3）米索前列醇（4）其他药物,止血药物推荐使用氨甲环酸,手术治疗（1）宫腔填塞（2）B-Lynch缝合（3）盆腔血管结扎（4）经导管动脉栓塞术（5）子宫切除术,宫腔填塞 宫腔水囊压迫 宫腔纱条填塞 放置24-48小时后移除 术中、术后均需配合宫缩剂应用,胎盘滞留伴出血 胎盘残留 胎盘植入 凶险性前置胎盘,1）查明损伤部位，缝合恢复解剖结构，发现血肿尽早处理。2）子宫体内翻 3）子宫破裂,产 道 损 伤,I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多,一旦确诊迅速补充相应的凝血因子：血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原,急性大出血，代偿能力强，拐点明显需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。,红细胞悬液血红蛋白水平100 g/L可不考虑输血血红蛋白水平70 g/L应考虑输血血红蛋白水平60 g/L几乎都需要输血如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征,新鲜冰冻血浆：保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为1015 ml/kg。大量输血者，应早期输注FFP,输注比例FFP：红悬=1:12,血小板计数：治疗目标是维持血小板计数在50l09/L以上冷沉淀：如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀冷沉淀无扩容作用，适合心脏病的凝血功能障碍患者,大输血方案大量输注红悬早期积极输注血浆及血小板（无需等待凝血功能检查结果）限制早期输入过多液体扩容建议红悬、血浆、血小板以1:1:1比例输注。如10u红悬+1000ml血浆+1单位机采血小板。,转诊条件 如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。转诊条件包括： 1产妇生命体征平稳，能够耐受转诊； 2转诊前与接诊单位充分沟通、协调； 3接诊单位具有相关的抢救条件。对于已发生严重产后出血且不易转诊者，应当就地抢救，可请上级医院会诊。,迅速通知抢救小组成员到位，备好急救物品， 配合医生进行抢救。,抢救与护理,病人置抢救室或单间，取平卧位，有利于静脉回流，并把头偏向一侧，注意保暖。,抢救与护理,严密观察子宫收缩及阴道流血情况 按摩子宫，观察子宫收缩情况。 准确计算出血量,抢救与护理,抢救与护理,建立双静脉通路 留置针，迅速有效建立双静脉通道维持循环，保证晶体液、胶体液及药物的供给使用，必要时行静脉切开迅速纠正循环血量不足。,抢救与护理,严密监测生命体征 心电监护密切监测血压 脉搏 呼吸 血氧饱和度,抢救与护理,严密监测生命体征监测体温、神志、皮肤颜色等生命体征，并做好记录，如发现产妇有口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出冷汗、面色苍白、血压下降等休克征象及时汇报医生。,抢救与护理,留置导尿及时排空膀胱，有利于子宫复旧。记出入量、尿量，每小时尿量30ml以下说明血容量不足，20ml/h说明血容量严重不足，需加快补液速度，并随时报告医生做出相应处理。,抢救与护理,保持呼吸道通畅，及时吸氧采用双腔吸氧管（必要时用氧气面罩），流量16L/min，密切观察吸氧效果，如面色、口唇、指甲是否转红润，呼吸是否恢复顺畅。,抢救与护理,抽血做各项检查立即配血，抽取血样标本行血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血功能及血ph值、血气分析、二氧化碳结合率测定。,抢救与护理,防止肺水肿和输血反应发生视病情正确掌握输液速度，快速输液的同时，注意产妇的自觉症状，以免输液过多、过快而发生肺水肿；输液过程密切观察，防止输液反应的发生。,抢救与护理,及时准确完整的护理记录 在止血的同时，积极协助医生查找病因，医生的口头医嘱应及时记录，以免遗漏。 护士应保持镇静，操作熟练，有条不紊。,抢救与护理,出血控制、病情稳定后护理鼓励产妇多进食高蛋白、高热量、富含铁质的食物，宜少量多餐，及时补充营养，促进身体恢复。,抢救与护理,出血控制、病情稳定后的护理 早期指导协助产妇进行母乳喂养，可刺激子宫收缩，以利于恶露排出。,抢救与护理,保持环境清洁，定期消毒；保持会阴清洁，每日行会阴擦洗2次，外阴肿胀时每日给与硫酸镁湿敷12次，遵医嘱应用抗生素。,抢救与护理,出血控制、病情稳定后的护理建议产后定期复查，防止远期并发症。,抢救与护理,心理护理 1.对产妇要实行保护性医疗措施，以稳定其情绪，从而缓解其紧张而焦虑的心理状态，使其积极配合各种抢救工作。,抢救与护理,心理护理2.做好家属的心理护理，要求他们协助医护人员做好患者的心理支持。,护理心得,心得1 一旦发生时，医护人员必须要有高度的责任心保持镇静，有条不紊、争分夺秒进行抢救工作，正确查找引起产后出血的原因是至关重要的。,护理心得,心得2 抢救车内准备产后出血的专用抢救盘，各种工作人员均经过严格培训，熟练掌握产后出血的抢救流程，并且经常进行抢救配合演练，才能做到每次抢救都能有条不紊，得心应手。,护理心得,心得3 产科护士除了必须具备精湛的技术外，还应具备在紧急情况下的应急能力，一定的心理承受能力，良好的协作精神，齐心协力。严密观察病情，抓准时机、克服治疗和护理中的矛盾冲突，兼顾各方，轻重缓急，善于总结工作经验。,小结,产后2h是产后出血的高峰期，因此产妇在产房观察2h，注意观察宫缩、阴道流血、生命体征。严格掌握剖宫产的指征和操作常规。,小结,产后第一天最主要的是观察阴道流血情况，是预防产后出血的关键。 一旦发生产后出血，应严密观察病情变化，积极配合医生做好抢救治疗工作，保证输液输血通畅，在积极治疗的同时，安慰产妇，沉着冷静，利于配合治疗。,小结,保障产妇生命安全最重要。做好围产期保健工作，加强产前检查，宣教工作，教会孕妇自我保健意识和能力，宣传住院分娩的好处，可以减少和预防产后出血的发生。,病例分享,董桂花，25岁，因停经35周，阴道流水1小时，于2016.08.19.08:35入院，血压117/69mmHg,既往体健，孕1产0流产0,。患者完善各项辅助检查，给予地塞米松肌注促胎肺成熟，注意产程及胎心变化，适时终止妊娠。 患者宫缩规律，胎心正常，于2016-08-19,13:00经会阴侧切分娩一女婴，体重2280g，评9分，胎盘娩出后子宫收缩差，产后30分钟共出血1200mL,给予持续按摩子宫，缩宫素20U入液静滴、缩宫素10U宫颈注射、卡前列素氨丁三醇250ug im促宫缩治疗，开通两条静脉通路，积极配血、输血，并电话汇报主任。急查血液分析示：HB84g/L。凝血四项示：凝血酶原时间 10.1s，凝血酶原活动度 118.0%，凝血酶原比值 0.87，国际标准化比值 0.88，活化部分凝血活酶 30.8s，凝血酶时间 14.30s，纤维蛋白原 4.87g/L。患者无头晕、心悸等不适，自诉口渴；P92次/分，血压128/77mmHg，血氧饱和度97%；一般情况好，至14:00累计出血1400ml。继续给予输血、输血浆，静滴缩宫素促宫缩治疗，留置尿管，计尿量。23:30输液、输血完毕，宫缩好，阴道流血不多，尿量正常，色清，病情稳定。产妇现产后第三天，一般情况好，宫缩好，阴道流血不多，自行小便正常。,病例分享,徐永娥，42岁，因停经39+5周，疤痕子宫，于2016-07-26 08:05入院，血压105/64mmHg，既往体健，孕4产2流产1，药物流产1次，顺产1次，剖宫产1次，无产后大出血史。患者完善各项辅助检查，经过积极术前准备，于2016-07-26 14:00在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中出血约200ml，手术顺利于15:30安返病房。15:30患者神志清，精神可，呼吸平稳，心率75次/分，血压108/66mmHg。给予按压宫底，阴道出血及血块230mL，16:05再次按压宫底，仍有鲜血流出，约230ml,汇报医生并给予徒