copd查房

慢性阻塞性肺疾病(AECOPD),王 培,一般资料,姓名：= 性别：女 年龄：78岁 出生日期：1929.12.08 民族：汉族 出生地：= 婚姻：已婚 职业：退休入院日期：2015-08-18既往史：胆囊切除术后25年，高血压病1年过敏史：喹诺酮类药物过敏史主诉：咳嗽、咳痰伴气促7年，再发伴发热40天西医诊断：阻塞性肺病伴急性加重西医诊断：慢性阻塞性疾病急性发作期中医诊断：喘病（痰浊壅肺证）,简要病情,患者7年前逐渐出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，逐渐出现活动后气促，在当地医院诊断“支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病”，未规律治疗；患者7月11日再次出现咳嗽、咳痰伴有气促，在省人民医院后给予先锋美他醇抗感染治疗，期间出现气急加重，后患者气急好转，发热好转，出院后口服美卓乐4mgqd4天后停用；10天后患者再次出现咳嗽，咳痰，气促，活动后明显，发热，体温最高38，无畏寒寒战，无紫绀，来我院门诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性发作，间质性肺炎，高血压病”收住入院。,入院时查体：T：36.6，P：80次/分，R：18次/分，BP：131/56mmHg。神志清，精神尚可，呼吸略促，口唇无明显紫绀，桶状胸，右肺呼吸音减低，两下肺未闻及明显干湿性罗音，双下肢无浮肿，四肢肌力尚可。 医嘱予一级护理，心电监护，哌拉西林抗感染，化痰，补液等治疗。,病情演变,2015-8-19患者仍感气促明显，伴咳嗽咳痰，痰白粘，量一般，无畏寒发热，无胸痛咯血，无腹痛腹泻。体检：T：36.8，P：92次/分，R：20次/分，BP：145/60mmHg。神志清，精神尚可，呼吸略促，桶状胸，右肺呼吸音减低，两肺可及哮鸣音。可及哮鸣音，考虑到患者哮喘病史，今日改甲强龙40mgBID静注抗炎平喘治疗。2015-08-20 患者气促较前缓解，咳嗽咳痰较前减少，无畏寒发热，无胸痛咯血。2015-08-22至23 患者活动后气急，休息时缓解，偶有干咳，查体：神清，精神软，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。2015-08-24 患者气急较前稍好转，咳嗽咳痰，痰白质粘，无畏寒发热，改甲强龙40mgQD抗抗炎，予欣康改善冠脉血供。,辅助检查,2015/8/18 (常规CT)：两肺间质性炎症考虑。2015/8/21(心脏彩超)：右心偏大三尖瓣轻度反流伴轻度肺动脉收缩压增高主动脉瓣轻度反流二尖瓣轻度反流左室舒张功能减退。2015/8/19 (普通彩超)：双侧颈动脉硬化伴左颈动脉斑块形成,十一种健康功能形态,1、健康认知-健康管理形态 患者为退休人员，小学文化，不吸烟喝酒，平时看相关健康类信息，对自身疾病关注，否认肝炎肺结核等传染病疾病史，否认手术史，有喹诺酮类药物过敏史。入院后经医护人员宣教，了解相关疾病知识，基本配合治疗和护理。,2、营养代谢形态,患者体重未测，生活中饮食规律，平时荤素搭配，对自己的饮食不忌口。入院后：因气急发踹，食欲较前减退。,3、排泄形态,患者平素两便调和，入院后小便每日7-8次，每次量200-400ml ，色清，夜间比白天次数多，平日大便1天1次，成形，色黄，无定时排便习惯，无出汗异常。,4、活动-运动形态,患者住院前，爱好散步，从事简单家务劳动。入院后因动则气急明显，以卧床休息为主。轻便床上活动。,5、休息-睡眠形态,平时睡眠质量好，每日睡眠7小时左右，为晚上10点左右入睡，第二天6点左右起床；入院后因胸闷气急影响睡眠，夜间时睡时醒，入睡5小时左右，白天疲倦时闭眼休息。,6、认知-感知形态,听力正常，视力正常，语速适中，口齿清楚，能正确的述说自己的感受和要求，但对自身疾病担忧，无记忆力减退，无幻听，幻视。,7、自我感知-自我概念形态,患者退休人员，对自身疾病重视，了解不完善，对自身疾病焦虑，感死亡的威胁。对于治疗上有自己的个人意见，对于疾病的辅助检查基本积极配合，情绪稳定，费用医保，希望早日治愈康复出院。,8、角色关系形态,患者平素在家中担任母亲，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。入院后保姆陪伴在旁，家人定时探望，适应病人角色。,9、性生殖形态,22岁结婚，育有1男2女，夫妻关系融洽。,10、应对-应激耐受形态,小学文化，基本事情都由自己解决，大事和家人商量。入院后患者对自身疾病担忧，经主管医生讲解后，基本能接受配合治疗。,11、价值信仰形态,无宗教信仰，有正确的人生价值定位。,总结不健康因素,患者小学文化；平时无规律体育锻炼习惯。,护理诊断与护理措施,P1 喘息气短（气体交换受损）：与肺组织弹性过低、痰液分泌过多、通气功能障碍，残气量增加有关并发感染有关护理措施：，密切观察患者喘息气短的程度、持续时间及有无短期突然加重的征象，评价缺氧的程度，观察有无皮肤红润，温暖多汗等二氧化碳潴留的表现；，根据喘息气短的程度及伴随症状，给予半卧位休息，以利患者休息，鼓励患者缓慢深呼吸，以减缓呼吸困难，保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜，避免灰尘、刺激性气味；,，密切观察生命体征变化，遵医嘱给予吸氧，一般给予鼻导管、低流量、低浓度持续给氧12L分钟，可根据血气分析结果调整吸氧的方式和浓度，以免引起二氧化碳潴留，氧疗时间每天不少于15小时。、指导患者进行呼吸功能锻炼，常用的锻炼方式有缩唇呼吸、腹式呼吸等、耳穴贴压（耳穴埋豆）：遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），根据病情需要，可选择交感、心、胸、肺、皮质下等穴位。、指导患者进食低碳水化合物、高脂肪、高蛋白、高维生素饮食，忌食辛辣、煎炸之品。,P2低效型呼吸形态 与痰多粘稠或肺气虚弱，咳痰费力有关,护理措施：1.评估病人咳嗽，排痰情况，记录痰液量，性状，颜色，注意有无胸闷，气急，胸痛，咯血等症状。2.遵医嘱给予抗感染，止咳，清热化痰等药物，观察药物疗效及副反应。3.指导病人深呼吸及有效咳嗽的方法，痰液难出或排痰困难者，给予肺扣打及雾化吸入，促进排痰。4.指导病人多吃新鲜水果蔬菜，保存大便通畅，可用梨子加川贝粉10g加冰糖适量蒸服，起到润肺化痰作用。5.保存室内空气新鲜，早晚各通风一次，温湿度适宜。6.正确留取痰标本，及时送检。,P3、睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅，夜尿增多有关,护理措施：1 评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等；监测具 体睡眠时数。 2 减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物；及时妥善处理好排泄问题。 3 减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 4 保证病人的舒适，知道家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理。 5 减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏、观察导管情况，解 除病人恐惧。 6 心理护理：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。,P4、活动无耐力与身体状况不佳，氧供需失衡有关,1、评估患者活动的耐受程度。2、指导病人合理的休息与运动，减少机体的耗氧量，鼓励其卧床休息为主。3、与病人一起制定休息与活动计划，逐步提高病人的活动耐力水平。4、指导病人进行自我监测，如感头晕、心悸、乏力等不适立即停止活动。5、根据患者的病情给予吸氧。6、体贴、关心患者，调和情志，建立病人的信心，医患配合，有助于治疗的进行。7、根据病人的情况可鼓励其活动，如散步、气功、保健操等。,P3、纳呆 与胃肠蠕动减慢、疾病所致或药物副作用的影响有关,护理措施： 1、评估患者每日饮食情况，饮食喜好情况；2、保持患者口腔清洁，去除口腔异味，咳痰后及时用温开水漱口；3、在病情允许下，鼓励患者床边活动，每日散步20-30分钟，每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动；4、与患者有效沟通，积极开导，帮助其保持情绪稳定，避免不良情志刺激；,5、耳穴贴压（耳穴埋豆）：遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），根据病情需要，可选择脾、胃、三焦、胰，胆等穴位；6、穴位按摩：遵医嘱给予穴位按摩，根据病情需要，按压足三里，中脘，内关等穴位；7、饮食宜清淡易消化，正餐进食量不足时，可选择少量多餐，可根据患者喜好更换饮食种类，避免在餐前或餐后多饮水，避免进食过多易产气食品。,系统回顾,慢性阻塞性肺病 （COPD）,概念,是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出气流受限并不能完全可逆时，即可诊断为COPDCOPD急性加重期（AECOPD）指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药。通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,病因,1.吸烟：重要的发病因素2.感染：病毒感染与细菌感染。3.大气污染：包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激。4.气候：冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能力减弱，易继发感染。5.遗传因素：已证明1-抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系。,吸烟的危害,病理生理,1. 呼吸功能：细小气道功能异常，随后加重出现气道狭窄，早期可逆，随病情进展不可逆2. 肺组织及通气换气功能的改变：早期细小气道受损，闭合容积增大，肺顺应性降低大气道受累，通气功能明显障碍肺组织弹性进行性减退，肺泡持续扩大，残气量占肺总量的比例增加肺泡毛细血管受压退化，灌注通气比例失调，导致换气障碍,COPD的病理改变主要为慢支及肺气肿的变化,肺部中末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张伴有肺泡壁和细支气管的破坏,临床表现,（一）症状慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳咳痰：白色泡沫粘液痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息，胸闷其他：晚期则有体重下降，食欲减退等全身改变,（二）体征,随疾病进展出现桶状胸触觉语颤减弱或消失叩诊呈过清音慢性支气管炎病例可闻及干啰音或少量湿啰音 有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音,（三）COPD的严重程度分级,（四）并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,辅助检查,1.肺功能检查 判断气流受限的主要客观指标 2.影像学检查 3.动脉血气分析 用于判断呼吸衰竭的类型4.其他：血液和痰液的检查,1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：15h/天。（二）急性发作期：以控制感染为主，适当应用 祛痰、镇咳、解痉和平喘药物 1.控制感染2.糖皮质激素治疗3.祛痰止咳：支气管扩张剂可缓解支气管痉挛的症状。痰液黏稠者可采用雾化吸人，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂对老人、体弱者及痰多者， 不应使用强镇咳剂，如可待因等 。4.合理吸氧：一般给予鼻导管、低流量（12L/min）低浓度（28%30%）持续吸氧，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,健康教育,正确的有效排痰法COPD患者常因长期缺氧，胃肠道功能减弱，进食量少，呼吸频率快,不显性失水增多，而致痰液粘稠，加之年老体弱，呼吸肌疲劳，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，应指导患者掌握有效的排痰方法尤为重要。（1）嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体边向前倾，两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后再重复以上动作23次。,（2）爆发性咳嗽：先深吸气后声门关闭，随后胸膜骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出。（3）发声性咳嗽：嘱患者深吸气而后张口保持声门开放后咳嗽。鼓励患者经常变换体位，协助患者拍背，配合雾化吸入化痰止咳消炎药。,康复锻炼,腹式呼吸锻炼 通过呼吸肌锻炼，使浅快呼吸变为深慢有效呼吸，利用腹肌帮助膈肌运动，调整呼吸频率，呼气时间延长，以提高潮气容积，减少无效腔，增加肺泡通气量，改变气体分布，降低呼吸功耗，缓解气促症状 缩唇呼吸法 可延缓吸气气流压力的下降，提高气道内压，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一吸气进入更多新鲜的空气，增强肺泡换气，改善缺氧,腹式呼吸锻炼,患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气46s。吸气与呼气时间比为12或13。用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在78次左右，开始每日2次，每次1015min,缩唇呼吸法,用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自