心衰指南点评

成都市第三人民医院,心衰指南,成都市第三人民医院急诊科张晓东,心衰会有什么感觉?,限制患者日常生活能力,利尿剂, ACE 抑制剂,好比减轻货车上的货物,受体阻滞剂,限制毛驴速度, 从而节约能量,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,成都市第三人民医院,重要修改,醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA 级）的心衰患者 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至 NYHA 级心衰患者 推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果,成都市第三人民医院,可改善预后的药物,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（，A） 受体阻滞剂（，A） 醛固酮拮抗剂（，A） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（，A） 伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（a，B） 替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b，C）。,成都市第三人民医院,可改善症状的药物,利尿剂（，C） 地高辛 （a，B ）,成都市第三人民医院,可能有害而不予推荐的药物,噻唑烷类降糖药物 大多数钙拮抗剂 非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB,成都市第三人民医院,醛固酮拮抗剂,可改善预后 心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂 应用基本上是安全的,醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA 级）的心衰患者,成都市第三人民医院,伊伐布雷定,1、基本治疗药物 2、窦房结if通道抑制剂3、单纯减慢心率 与受体阻滞剂不同点4、慢性稳定性心绞痛5、新指南推荐伊伐布雷定适应证 慢性心衰已使用循证剂量的 ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍 70 次 /min，症状改善不够满意的患者（ a 类），或不能耐受 受体阻滞剂者（ b 类）。,成都市第三人民医院,伊伐布雷定适应证,慢性心衰已使用循证剂量的 ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍 70 次 /min，症状改善不够满意的患者（ a 类），或不能耐受 受体阻滞剂者（ b 类）。,什么是CRT治疗？,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。,正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降,再同步治疗带来益处的可能机制,1. 改善室内同步,2. 改善房室同步,3. 改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率,如何达到心室同步,方法心膜外途径需要开胸创伤大经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉,双心室起搏电极放置位置,右房电极,右室电极,冠状窦电极,成都市第三人民医院,慢性心衰规范化治疗及“新五步”,1、伴液体滞留的患者先应用利尿剂 2、继以 ACEI 或 受体阻滞剂 3、并尽快使两药联用，形成“黄金搭档” 4、无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角” 5、如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定,成都市第三人民医院,评估心衰治疗效果,症状和（或）体征 反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、NYHA 分级、6 min 步行距离等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小 新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治疗前的基线水平降幅 30% 作为治疗有效的标准,成都市第三人民医院,评估心衰治疗效果,症状和（或）体征 反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、NYHA 分级、6 min 步行距离等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小 新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治疗前的基线水平降幅 30% 作为治疗有效的标准,急性心衰,必须同时进行3项评估 (i) 患者有心衰吗? 其症状和体征存在其它的原因(即慢性 肺病、贫血、肾衰和肺栓塞)吗？ (ii) 如果患者确有心衰，存在诱因吗？需要立即处理或纠正（即心律失常或ACS）吗？ (iii) 患者的病情因为低氧血症或低血压引起重要器官（心、肾、脑）低灌注即刻威胁其生命吗？,急性心衰的治疗,关键的药物是氧气、利尿剂和血管扩张剂 （BP110)对特别焦虑、烦燥不安或痛苦的患者，应考虑静注吗啡 对有肺水肿和呼吸频率20次/min发绀的患者，应考虑无创通气（如CPAP） 有低血压（收缩压85 mmHg)和/或低灌注的患者，应考虑静脉输注正性肌力药（如多巴酚丁胺） 尽管用了正性肌力药，仍有心源性休克的患者，可考虑用升压药（如多巴胺或去甲肾上腺素） 认为房性或室性心律失常是患者血流动力学受损的原因，推荐电复律以恢复窦性心律,成都市第三人民医院,评估心衰治疗效果,症状和（或）体征 反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF